第二节 正 虚 (9)
肝肾阴虚，津亏失润，肠枯不便。治拟滋补肝肾，润肠通便，方用四物汤加减。
当归15g，白芍30g，生地黄30g，制何首乌15g，女贞子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，肉苁蓉20g，黑芝麻15g，桔梗10g，枳壳10g。每日1剂，水煎服。
服药2周，便秘好转，腹胀减轻，每1～2天排便1次，但停药后便秘复作。舌黯红，苔白，脉细滑。守方肉苁蓉加至30g，再加草决明30g，续服14剂。
8月24日二诊：大便通畅，每日1行，腹胀、胁痛均愈，嘱守方加白术30g配制蜜丸服用，以巩固疗效。3个月后复诊，便秘之苦已解，无不适感。
按：习惯性便秘主要是因血虚阴亏，肠道无血以滋、无津以润，传导失职所致。观该病例脉症，当属阴血亏虚，治疗以滋阴养血、润肠通便为主。惟病程较长者，故用药时间也应较长，当巩固疗效，不能便通即停药。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案5
潘某，女，26岁。1978年4月29日初诊。
产已6个多月，自乳，经水未行，一直来便秘难行，解如颗粒，****作痛带血，兼有牙血量多已5个月，带下不多，纳呆，脘胀滞，肝肋下1.5cm，按痛，肝功能正常。脉细弦带涩，苔薄腻根略黄。
乃产后失血伤津，肝肾阴亏，不能润滑大肠为便秘，虚火上炎为牙血，脾气不能舒展，肝气疏泄失调，故自觉脘胀纳呆。法当养肝滋阴，和脾理气。
鸡血藤30g，炒白芍24g，玉竹18g，炒党参12g，炒白术10g，茯苓12g，炙甘草1.5g，炒陈皮10g，木香10g，炒山楂12g，吴茱萸2.5g，炼白蜜30g。
4月26日二诊：大便已通，仍解如颗粒，肛痛带血已除，纳启，脘胀滞已和，牙血未止，神疲肢倦少力，头昏，时或肢麻，寐梦，脉转濡小，苔身黄前半薄腻嫩。前方去吴茱萸、山楂，加炙升麻10g，金雀根30g。5剂。
三诊时：牙血已止，大便虽通而欠爽畅。于原方去木香、升麻、金雀根，加制何首乌、制女贞子、墨旱莲各18g等益阴养血润便，渐即大便通畅而愈。
按：产后失血伤津，肠燥便难，法宜滋阴益血润肠，但初诊时兼有脘胀纳呆，肝区按痛等肝木乘脾证候，乃宗“调其肝者益其中”的治则，于滋阴益血剂中配伍和脾理气之品，使滋补药不致碍中。二诊中脾气已舒展，服用较大剂量的滋补药得以发挥其益血润肠作用，故大便渐好通畅。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案6
某男，63岁，于2006年10月18日初诊。
因胃脘灼热2个月就诊。此为食管术后放疗化疗后引起胃脘灼热，进食刺激性食物后食管灼热，时胸闷，头顶及后项痛，倦怠乏力，自汗怕冷，纳呆，多食则胃脘有阻塞感，眠可，小便稍黄，大便干、二三日1次，口干不欲饮，饮后胃胀，面萎黄少华，舌暗红苔少黏，脉弦滑。
方用疏肝益肾方合交泰丸加减。
柴胡6g，炒白芍12g，当归10g，熟地黄12g，炒山药12g，山茱萸6g，牡丹皮6g，泽泻12g，茯苓12g，砂仁6g，知母9g，黄柏9g，黄连6g，肉桂3g，夜交藤12g，怀牛膝12g。水煎服，每日1剂。
6剂后诸症好转，大便2日1次，便质如常，继服上方6剂以善其后。
按：此类便秘多与肝之疏泄相关，若肾之关门不利，多见腹泻，但亦可见便秘，如《李克绍经验集》曾记载：便秘的同时，又兼有四肢发凉、喜温怕冷、舌质淡白、脉搏沉迟等阴寒症状的叫做冷秘。冷秘常见于老年人，须用温润通便药，如巴戟天、肉苁蓉、当归、熟地黄等。半硫丸是治冷秘的专方。此类病证多见于情绪不稳定，行事谨慎敏感者。此类患者多情绪波动大，或者素体虚弱先天禀赋不足者，病证的转归多与情志有关，只因证在肝肾之开合失司而非肠燥津停，治疗多以疏肝理气补益肾气，方中虽无大黄、芒硝、牵牛等峻下之品，亦见其效。此外在临床中不可忽视对患者情绪的治疗。
医案出处：沈涛．从五脏气机升降调治便秘经验．河南中医，2008；28（3）：69
验案7
李某，女，76岁。
患者素来少病，虽至高年，仍每日牧牛山中。半年前突然中风，左半身不遂，屡经医治，卧床不起，大便秘结难下。诊其面色一般，形体稍瘦，血压正常，神志清楚，肢体屈伸辗转作痛，耳鸣，失眠，食欲正常；腹部胀满，小便赤，量少，舌红、苔粗黄，脉沉细。
证属阴虚火旺，虚风内动，肝阳上亢化风。治宜滋肾养肝，大补真阴，佐镇肝熄风潜阳，交通心肾。方用芍甘女贞汤加味。
白芍60g，生甘草20g，女贞子60g，阿胶25g，鸡子黄2枚，北沙参20g，川黄连6g，生龟甲30g，生牡蛎25g，怀牛膝15g。2剂。
患者服药后大便通下，睡眠好转，疼痛减轻，舌质转淡红，苔薄白，脉沉弦细数。
前方去黄连，加怀山药25g，生龙骨25g，三七6g。5剂。
药物服完后，患者大便正常，能扶杖行动。后以原方调理而愈。
按：便秘4个月，而食欲正常，确实罕见。究其失眠、小便赤量少、舌红苔粗黄、脉沉细、腹胀等症状，皆由便秘而来。方中以白芍、甘草、阿胶、女贞子滋肾养肝，黄连泻火，鸡子黄交通心肾，北沙参大补气阴，龟甲、龙骨、牡蛎滋阴镇肝、熄风潜阳，怀牛膝补肝肾、养筋脉。全方功专滋阴泻火，回津转液。故患者服药后火灭阳潜，大肠润泽，其便即通。二诊时，由于邪热已除，故去黄连；老年先天已损，加怀山药以补脾阴，资后天以养先天；三七于大剂补阴药中以活血通络。全方药证合拍，故收良效。
医案出处：余日新．补运通便法治疗便秘经验．上海中医药杂志，2006；40（10）：32
验案8
王某，女，72岁。
患有便秘史七八年，长期依赖芦荟胶囊。近来药效渐退，3～4日排便1次，排便困难，大便干结，伴有头晕、中脘不适、腰膝酸软，苔薄黄，脉细。
患者年逾七旬，腰膝酸软，脉细，提示肝肾精血亏虚。肾精不足，肠道失于濡养；肝阴不足，肝失疏泄，腑气不畅，故而出现排便困难，大便干结。腑气不通，浊气上逆，故而可见头晕、中脘不适。苔薄黄提示气机不畅，已有郁而化热的迹象。
治以滋养肝肾为主，佐以理气润肠通腑。
生何首乌30g，桑椹30g，肉苁蓉15g，怀牛膝15g，生地黄30g，麦冬15g，柏子仁15g，火麻仁15g，决明子30g，桃仁、杏仁各10g，枳实15g，槟榔12g，木香10g，路路通10g，虎杖15g，蒲公英30g，连翘12g。
7日后复诊，患者大便2日1行，腑行较前通畅，中脘不适已除，头晕腰酸也较前好转，黄苔已化。
医案出处：林江．蔡淦治疗老年习惯性便秘的经验．上海中医药杂志，2005；39（12）：26
验案9
程某，女，87岁。2005年5月6日初诊。
纳呆、脘胀、便秘1个月，加重1周。患者近1个月来，纳呆，脘腹胀满，大便干燥如羊矢，经用开塞露、大黄苏打片等不效，求诊于张师。患者有冠心病、糖尿病病史30余年，反复心衰、房颤20余年，长期服用******、丽珠欣乐、拜糖平、阿司匹林以及肌内注射胰岛素（诺和灵）等。上个月又发现痛风，加服别嘌醇片。
刻诊：脘腹胀满甚，扪之如鼓，大便燥结，多日未行，口干口苦，味觉欠佳，不思饮食，倦怠乏力，行动吃力，由家人用轮椅推至诊室。诊脉细弦，舌苔腻、老黄，舌质暗红兼有瘀紫斑，舌体偏大。
患者年高，肾水匮乏，复加久病缠绵，暗耗阴液，阴亏津乏，无水行舟，当为发病之枢机。肾主一身之水，肝肾同源，肾病及肝，肝肾阴亏（水属阴），加之老年人脾胃之气渐虚，运化无力，而发便秘不行，燥结脏腑之邸。
六腑以通为用，吐故而能纳新。脉症合参，当以增水行舟、益气健脾为治。施以增液承气汤化裁。
玄参10g，杭麦冬10g，生地黄10g，制川大黄（后下）10g，制厚朴10g，生薏苡仁30g，豆蔻（后下）10g，肉苁蓉15g，生麦芽、生谷芽各30g，莱菔子15g，槟榔15g。药予3剂，每日1剂，水煎当茶频饮，不拘时段。
5月9日二诊：患者已能在家人搀扶下步行复诊。自述：服上药后，大便已通，日1行，脘腹胀满明显减轻，口干亦减，纳食亦香。舌边腻苔已退，中间仍腻，苔色转淡，左脉弦细，右脉兼缓。脾虚之象已显露。
效不更方，酌加补土健脾之品。上方加炒白术12g，5剂，服法同前。
5月16日三诊：患者已能在家人陪护下到附近广场散步，脘腹胀满已消，大便通畅，日1次，偶有2次。但夜寐欠安，脉细缓，舌淡苔薄，舌体偏大。
原方改制川大黄6g，肉苁蓉20g，加夜交藤30g，药予5剂，每日1剂，水煎分服。
上方服后，患者未来再取药。6月1日，张师于广场散步，遇见老人与其女，述近日体健神佳，甚为感激。
按：吾誊方时暗思，方中用肉苁蓉乃先生治疗老年性便秘之经验用药，余自知晓。先生每每于年高便秘患者喜加用肉苁蓉以温肾润肠通便，以助他药之效，《本草经疏》言“白酒煮烂顿食，治老年人便燥闭结”。此方中，用生薏苡仁、豆蔻、厚朴，乃有醒脾助运之意，况病家有腻苔为凭，不难理解。麦芽、谷芽乃取消食开胃之用。然方中用川大黄，且量已不小，复加槟榔、莱菔子，且用量较大，于年高体虚之人，似有不妥之处。便问于张师，为何此般用法？
先生答曰：“槟榔莱菔子，重用扫滞留；背城与一决，毋以衰老忧！”并言，此语乃清代新安医家王勋所撰《慈航集三元普济方·序》中之言。王勋又名王于圣，其曾经治疗著名诗人袁枚顽疾，袁枚在《慈航集三元普济方·序》中说：“余新春患病，直至孟秋，千医不效，乃到扬州访王于圣，一治竟愈。再作《告存诗》，一以谢王君，一以慰天下人之爱之欲其生者。王子本为仙，称名不愧圣；仙力能回天，圣手能夺命。我年逾八旬，二百余日病；九死谋一生，求医乃越境。王君一见笑，道师肯听不？槟榔莱菔子，重用扫滞留；背城与一决，毋以衰老忧！”吾恍然如释，深感先生治学之精专，临证之用心。
医案出处：陶国水．张炳秀治疗老年便秘验案一则．江西中医，2006；（3）：42
十二、脾肾阳虚
验案1
秦某，女，35岁。
自诉产后6年来常感腰酸背痛，胃脘部怕冷，喜热饮食。白带量多、质稀色白；月经周期提前，经量多。近2个月大便干燥，秘结，每7～10日1行，在某医院屡服大黄等苦寒攻利之品，药后则腹泻，停药则大便复结，腹胀，不为泻解。察见患者形瘦，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细数。
辨为脾阳虚损，寒凝气滞，兼肾阳不足。治宜温中健脾，理气行滞，佐以补肾壮腰。理中汤加减。
党参10g，白术10g，山药10g，厚朴10g，枳实10g，狗脊10g，萆薢10g，竹茹10g，火麻仁（杵碎）15g，瓜蒌6g，炙甘草3g。
服7剂后，大便秘结好转，腹胀，腰背酸痛减轻。再守上方去厚朴、枳实、山药，加乌药、香附、肉桂等，连投20余剂，排便通畅，日行1次，诸症悉除，病情平稳。
按：本例产后体弱，脘冷喜温，便秘腹胀，中焦虚寒可知。然前医不问病由，亦未详辨，一见大便干结，误为阳明腑实证，屡投大黄等苦寒之剂下之，治误在于寒热虚实不分，则愈下愈闭，中阳愈伤，寒凝愈重，从寒治寒而致变证蜂起。故而抓住阵阳虚寒之本质，投以温运脾阳，理气通便而瘳。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案2
黄某，女，40岁。
便秘8年，平素依赖果导片、双醋芬汀或牛黄解毒片，或中成药上清丸、麻仁丸等维持，若不用药，五七日不排大便，腹部胀满，苦不欲言，因久用泻下攻伐之剂，脾胃大伤，纳食不馨，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细。
证属脾胃虚寒，升降失常，运传无力，又久服泻下之剂，中气大伤，肠中津液匮乏，治当温中醒脾，益胃生津，方用仲景“理中丸”加味改汤。
党参15g，生白术50g，干姜、炒枳实、葛根各10g，炙甘草6g。
药服5剂，胀满好转，大便3日1次，纳食增加，续服5剂，腹胀消失，大便2日1行，减白术量为30g。
守方又10剂，大便每日1次，诸症全除，面转红润，嘱以香砂六君丸善后，追访2年无复发。
