第二节 正 虚 (8)
5月17日二诊，排便较前有力，需时15分钟左右，仍大便形细，排便艰涩，****下坠，头晕乏力好转，舌脉同前。
上方生白术炒用，另加罂粟壳6g，煨诃子15g，炮姜炭15g。6剂。
5月21日三诊：大便隔日1次，大便形状如常人，不再有艰涩之感，****下坠感亦减轻，舌淡红苔薄白，脉和上方继服。6剂。
随访2年，大便正常。
按：脾虚气弱，肺气亦多不足，肺脾气虚不能助大肠之传导，则大肠传导无力，粪便于肠中曲曲行缓，临床多表现为大便不甚干硬，或粪便细如笔管，但却排便无力或排便艰涩不畅，排便时间延长，常伴有面白神疲，头晕乏力，时自汗出，舌淡苔白脉虚。此型便秘，脾气虚甚，最忌攻下。应以大剂甘温益气之品，补益脾肺，然甘温补益，易使肠腑气滞，故又重用理气导滞之品作为向导，将补益之力接引向下，转为肠间动力，以鼓舞大肠传送。若仅以理气导滞之品，或可徒得一时之快，但久亦伤脾，反使病情加重。
医案出处：李廷荃，等．肖汉玺先生治疗药物依赖性便秘的经验．山西中医学院学报，2001；2（2）：37
十、脾阳虚衰
验案1
王某，女，49岁。1976年12月5日初诊。
便秘4年，冬季则发，伴有巅顶头痛，小腹冷痛，寒气上攻，泛吐清水，食少纳呆，四肢关节拘挛疼痛，手足发凉，尿频清长，恶寒，舌淡白，脉沉迟。
此为阳气不运，肠道传送无力而致大便艰难，兼血枯肠燥，内停日久，以致秘结。法当温阳散寒，养血通秘。
当归15g，桂枝10g，白芍15g，细辛5g，木通7.5g，甘草5g，吴茱萸10g，生姜10g，大枣5枚，肉苁蓉20g。3剂。水煎服。
12月10日二诊：服加味当归四逆汤，寒气减少，小腹稍舒，头痛止，不泛吐。便秘、手足及关节症状无变化，续服3剂。
12月15日三诊：小腹已不冷痛，饮食增加，手足及关节症状减轻，仍便秘。再守原意，略事加减。
当归15g，桂枝10g，白芍15g，细辛5g，吴茱萸10g，肉苁蓉20g，附子15g，干姜10g，炙甘草5g。3剂。水煎服。
12月20日四诊：大便较前大为畅爽，各症悉减，更进6剂，寒痼荡去，宿恙即除。
按：此为寒秘。辨证要点：冬季发病，小腹冷痛，寒气上冲，手足厥逆，泛吐清水，恶寒，舌淡白，脉沉迟。此为中阳不振，津涸气馁，不能运送，致阴凝秘结。用当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤三方化裁，通阳散寒，养血通畅，加以肉苁蓉一味，为温润通便之妙品，寒秘尤不可缺。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案2
宋某，男，54岁。
素患左半身麻木，经常扶杖而行。夫妇无子，有螟蛉儿月前因口角而私走，自往寻觅数日不得，归来悲愤僵卧，13天来但食不便，且嗜食牛肉成碗，其婿延予往诊，视其面色黄莹，神识如常，询之亦无胀痛之苦，虽连经中西医****及泻药治疗八九日，仍未大便，诊其脉左右皆弱，惟尺中沉按滑实。予坐对患者时许，见彼惟左侧卧，未稍翻动，即问其妻，答曰：10余日来惟如此卧。予寻思：阳主动，阴主静，今但静不动，其阳虚脾运衰弱可知。
治疗先补阳气以奋鼓运，再予滋润以通燥结。
党参、白术、黄芪各60g，当归、熟地黄各15g，肉桂6g。
并嘱其家人曰：服此药后数小时，患者必然坐卧不安，少顷必欲大便，而大便必燥结难下，可先用猪胆3枚，使胆汁流入直肠以润燥粪。是夜半，患者坐卧不宁，急欲大便而难下，因胆汁未全灌入肠中，患者胀闷号叫，头欲碰墙，其妻以指挖之，虽肛破便仍不下，急延予往诊。令寻蜂蜜1 000g，熬稠搓成柱状，纳入肛中，并先服麻油200m1。
另书方：火麻仁、肉苁蓉、当归、桃仁、玄明粉、油炒大黄。服后2小时许，即便出如算盘珠大黑燥粪蛋2小盆，患者豁然舒畅，病遂告愈。
按：此案属阳虚便秘，无甚离奇。惟从静卧处辨出阴阳虚实，值得体味。是为医者对患者一动一静处，皆应细心观察，不可粗枝大叶，轻易放过也。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案3
高某，女，12岁。
11年来，先是三四天，后是七八天排便1次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近1年来便秘却加重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。
近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水****等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右。
细审其症：面色萎黄，少气寡言，腹满腹胀，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”
阳虚传化不能，大便怎通？乃拟温阳理气，化湿和中。厚朴温中汤加减。
厚朴10g，陈皮10g，甘草6g，草豆蔻10g，木香6g，干姜6g，肉桂6g，大黄1g。
药进1剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，改予附桂理中汤加减：附子10g，肉桂10g，党参10g，白术10g，干姜10g，甘草10g，枳实10g，厚朴10g，大黄2g。
药进3剂，腹满胀痛又剧，大便3日1行而干，反复琢磨，景岳曾云：“沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。”
再改予厚朴温中汤加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常。
按：本案患者便秘日久，面色萎黄，少气寡言，腹满腹胀，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。朱氏思之久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，证属冷秘无疑。予以温阳理气通秘月余，取效。
医案出处：《中医临证经验与方法》—朱进忠
验案4
郭某，女，40岁。
30年来经常3～5天才排大便1次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每天除吃大量水果、蜂蜜外，几乎每天都服西药缓泻药，已达20多年。
但近2年以来，虽然继续采用上述办法，但仍7～8天才排便1次，而且排便之日必须在前1天服用1剂大承气汤，当天再用开塞露或****。细审其证，除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。综合脉症，思之：大承气汤为峻下热结之方，其若热结便秘者往往1剂而解。吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。
大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。”又云：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。
津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”又思大便之不解，温病多津伤，而此为杂病，必阳气损也。脉弦大而紧者，皆阳虚寒甚之脉也，其不运药者阳气虚也，且久用苦寒咸寒甘寒又损阳气，故不愈也。
治宜温补脾胃之阳气，佐以理气通便。
附子10g，党参10g，肉桂10g，白术10g，甘草10g，干姜10g，枳实6g，厚朴6g，大黄2g。
服药1剂，次日大便竟然3行且微溏，继服6剂，随访4个月，均每日大便1次。
按：本案患者除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。非阳明腑实，况大承气苦寒伤阳，此阳虚寒甚之证也。阳虚湿郁，而反用寒下以损阳气，气虚不运，阳气不化，故便秘更甚。
医案出处：《中医临证经验与方法》—朱进忠
十一、肝肾阴虚
验案1
李某，女，29岁。1993年7月27日初诊。
患者2年来大便秘结，干燥难下，每隔五六日始解1次，痛苦难忍，由于长期排便困难，导致痔疮和肛裂，曾服麻仁润肠丸等药，终无显效。
诊见：大便干燥难解，脘腹胀满，两胁胀痛，口干苦，纳食不甘，月经量少。舌暗红，苔白腻，脉细弦。
肝肾阴虚，津亏失润，肠枯不便。治拟滋补肝肾，润肠通便，方用四物汤加减。
当归15g，白芍30g，生地黄30g，制何首乌15g，女贞子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，肉苁蓉20g，黑芝麻15g，桔梗10g，枳壳10g。
服药2周，便秘好转，腹胀减轻，每一二日排便1次，但停药后便秘复作。舌暗红，苔白，脉细滑。守方肉苁蓉加至30g，再加草决明30g。续服14剂。
8月24日再诊：大便通畅，每日1行，腹胀、胁痛均愈。嘱守方加白术30g配制蜜丸服用，以巩固疗效。
3个月后复诊，便秘之苦已解，无不适感。
按：便秘一证，虽现之于大肠，但与肺、肝、脾、肾关系密切。一般分为热秘、冷秘、气秘、虚秘随症治之。习惯性便秘主要是因血虚阴亏，肠道无血以滋、无津以润，传导失职所致。治疗当以滋阴养血、润肠通便为原则。如本案用当归、白芍、生地黄、制何首乌、女贞子滋阴补血；火麻仁、郁李仁润肠通便；桔梗配枳壳调气机各式降，上开下导；而肉苁蓉配黑芝麻乃治疗便秘经验对药之一：肉苁蓉咸温，入肾、大肠经，滋肾润燥，滑肠通便；黑芝麻甘温，入肝、肾经，质润多脂，润肠解燥，二药相伍，相互促进，滋补肝肾，养血润燥，滑肠通便的力量增强，临证每每取效。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案2
林某，女，40岁。1980年3月7日初诊。
自述头晕、烦躁、多梦，食欲不振，腹部不适，大便秘结，七八日1次，便时艰难，呈羊粪状燥屎，小便正常。诊见面色萎黄，精神不振，舌质红苔白干，脉象沉而细弱。
证属肝肾阴虚，津液亏涸，传导无力。治以滋肾育阴、生津润便兼养血宁神。
当归15g，玄参15g，麦冬15g，生地黄15g，全瓜蒌30g，郁李仁15g，柏子仁15g，菊花15g，钩藤15g，珍珠母30g，秦艽9g，夏枯草9g。水煎，分2次服。
3月10日二诊：患者服药3剂，头痛、头晕已愈，食欲增进，大便已润，日解1次，腹部舒适，小便正常。舌质红少苔。脉象沉细。守前方继服5剂痊愈。
按：方中当归养血润便；生地黄、玄参、麦冬壮水为主，清热生津而润大便；全瓜蒌润肺滑肠；郁李仁、柏子仁润燥滑肠、补心、益智、宁神；菊花、钩藤除风热而清头目；珍珠母得水精之气，制火而安神；秦艽配当归润便滑肠；夏枯草微寒缓肝解内热。
医案出处：《袁正瑶医术验案集锦》
验案3
王某，女，60岁。
近二三年来，大便秘结，每三五日始1行，少腹胀痛有坠感，曾服泻药，反觉不适，食不甘味，睡眠尚好。苔薄白质淡，脉沉缓，尺脉甚弱。
年事已高，体力衰弱，肠血少，蠕动缓，因此大便结，非火盛之象，肾司二便，肾虚则无力排出。拟补肾虚润燥结法。
肉苁蓉30g，莱菔子6g，核桃仁30g，炒皂角子（蚕沙10g同布包）10g，莱菔子6g，火麻仁15g，当归12g，紫厚朴5g，桃仁、杏仁各6g，柴胡5g，苏桔梗各5g，白芍10g，炒枳壳5g。
二诊：服药7剂，大便已通畅3次，少腹胀痛减，惟食欲欠佳，宜升清阳降浊阴。
柴胡5g，桔梗5g，青皮炭5g，白芍10g，炒枳壳5g，茯苓12g，佩兰6g，焙鸡内金10g，杏仁泥10g。
三诊：服药6剂，大便1日1次，已属正常，腹不胀，食欲增，拟丸方巩固。按第一诊方加5倍剂量，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各1丸。
按：本案为老年人常见之阴虚肠燥便秘，肉苁蓉大剂收工。施今墨先生治疗便秘，除辨证用药外，主张气机失常，方中皆用理气调气是其特点。
医案出处：《施今墨临床经验集》
验案4
李某，女，29岁。1993年7月27日初诊。
大便秘结2年。患者2年来大便秘结，干燥难下，每隔5～6天始解1次，痛苦难忍，由于长期排便困难，导致痔疮和肛裂，曾服麻仁润肠丸等泻药，终无显效。
现症：大便干燥难解，脘腹胀满，两胁胀痛，口干苦，纳食不甘，月经过少。舌黯红，苔白腻，脉细弦。
