第一节 邪 实 (1)
一、肝脾气郁
验案1
田某，女，56岁。1973年12月31日初诊。
1年多来患便秘，不服泻药或****不能自解，少腹作痛。矢气，纳呆。苔黄腻，脉弦。
此乃情志失和，肝脾之气郁结化火，大便传导失司，宜行气和中，泻火通腑。
广木香10g，乌药10g，降香10g，大黄炭10g，炒槟榔15g，火麻仁10g，太子参18g，炒陈皮10g，山楂炭12g，更衣丸（分服）1.5g。5剂。
1月5日二诊：大便已通，渐爽，脘及少腹痛已和，纳启，苔微黄，前半薄腻。前方去火麻仁，加炒白芍12g，炼白蜜（分冲）30g。7剂。
按：此例便秘症，属于气秘郁而化火，大肠传导被阻，气之所不运者，实也。用五磨饮子为基本方加减，以较多的破气、行气、降气为主药，配伍泻火通便之更衣丸，大便得以畅行。但其病已年余，久服通便药物，中气受戕，其所以致气之秘结者，虚也，虚者补之，故复诊时加入益气调中和养脏之品，相须而行。勿使药有流弊。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案2
宋某，男，52岁。1977年8月20日初诊。
大便4日未解，嗳气频作，胸胁痞满，纳谷减少，欲便不得，腹中胀痛，舌苔黄，脉弦滑。此人曾患痿证，予为治愈不久，必是热邪稽留所致。
法当缓下结热，调胃和中。
大黄10g，芒硝15g，甘草7.5g。1剂。
8月22日二诊：昨天药后泻稀便，今又排便不下，原方续进1剂。
8月24日三诊：服药泻下，药停复又便难，较前更甚，自觉排便无力，疑其气虚，改弦易辙。
黄芪30g，陈皮10g，火麻仁20g，白蜜（分冲）20g。3剂。
8月28日四诊：大便并不干燥，排解仍难，余症似一日重似一日，舌淡红苔薄白，脉弦。分析脉症，渐觉了然：嗳气频作，胸胁痞满，腹中胀痛，多为气机郁滞，运化失司，导至糟粕内停；肝胃不和，则纳食减少，脉弦是肝气不舒之象。法当疏肝理气消积。
柴胡10g，白芍10g，枳壳15g，甘草5g。3剂。
服药1剂排便得力，2剂诸症大减。3剂痊愈。
按：本例虽非热秘，但一诊舌脉皆有热象，乃大便积滞日久而生热之不失为，“热淫于内，治以咸寒”，拟调胃承气不能算错，然二诊续用前法则为不当。三诊：虽觉排便无力，但不见神疲舌淡脉弱，亦非虚秘，投黄芪汤，故不见功。脉症合参，确为气秘之证，四诊所用之四逆散原为主治胸胁脘腹疼痛、泄泻、下痢、厥逆等证。然此案用治气秘，收效甚捷，不外乎是疏通气机，调和肝脾之力也。治本不难，然几经转折，可见临床辨证，不可不细。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案3
左某，女，44岁。
胸闷不思食，胃部时痛，口干不欲饮，饮后即胀，心悸气短，呕逆吐酸，大便干燥，数日1行，小便不爽，病已经年，时愈时发，痛苦异常。舌质淡红，脉象滞涩。
辨证系由气机不调，胃气不降，津液不行，肠失传导所致。即《金匮翼》所谓之“气内滞而物不行也”。以理气行滞兼利二便为法治之。
半夏曲6g，赭石（旋覆花6g同布包）12g，神曲6g，蚕沙（炒皂角子10g同布包）10g，茯苓6g，干薤白6g，佛手花6g，茯神6g，全瓜蒌24g，玫瑰花6g，姜厚朴2g，炒炽壳5g，炒远志10g，冬瓜子12g，青皮炭5g，莱菔子6g，冬葵子12g，陈皮炭5g，川郁金10g，炙甘草梢3g。
二诊：服药2剂，胃痛止，大便隔日1行，胸胁苦满，呕逆吐酸仍旧，拟用前方加减之。
半夏曲6g，茯苓6g，赭石（旋覆花6g同布包）12g，神曲6g，茯神6g，冬瓜子12g，莱菔子6g，吴茱萸（黄连3g同炒）0.6g，冬葵子12g，姜厚朴5g，炒枳壳5g，炒远志10g，砂仁、豆蔻仁各3g，川郁金5g，桔梗5g，柿蒂6g，焙鸡内金10g，炙甘草梢3g。
三诊：服药3剂，收效极大，症状基本消失，有时尚觉胸闷胃胀，心悸气短，拟改丸药常服。以二诊汤药方3倍量，共研细面，炼蜜为丸，每丸重6g，每日早、晚各服1丸。
按：本案为气滞肠腑不通，胸闷心悸，肺气亦不宣，故以旋覆代赭汤加瓜蒌、薤白理气，同时应用瓜蒌、皂荚润之而愈。
医案出处：《施今墨临床经验集》
验案4
郭某，男，54岁。
3年来经常便秘不通，先用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，但近1个月来，虽把泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7天来，频用承气、西药及****等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。
辨证为少阳气郁，三焦不利，津液不下之证。拟柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡6g，黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9g，大黄3g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15g。
莫医云：患者3年经常大便秘结，先用果导、****和中药大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用大黄仅仅3g，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗？答曰“本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。”药后大便果通，继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用朱砂、赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。
按：大便秘结，二三天或五六天排便1次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。
医案出处：《中医临证经验与方法》—朱进忠
验案5
倪某，女，44岁。1981年5月12日初诊。
患者自诉病发于10余年前之产后，一直是大便艰难，经常七八日1行，伴脘闷、纳呆、腹胀，10余年来几经治疗，服用过中成药，或无效，或服药则便、停药则便秘如初。就诊时患者面色红润，身体消瘦，脘闷纳呆，时有恶心欲呕，倦怠乏力，尿色黄，大便已4日未解，舌苔白腻，脉弦。
辨证为枢机不利，气结不行。治宜和解少阳，转枢气机。
柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，红参15g，火麻仁20g，甘草10g，生姜10g，大枣3枚。
5月20日二诊：服上方7剂，大便得通，每日1行，食纳亦增，胃部稍有不适。上方加神曲15g，麦芽15g。
连续服上方10余剂，患者欣喜前来告知，多年沉疴，已告痊愈。
按：便秘之证，多发于热结、津枯，也有发于气结者。本案便秘，既非阳燥结，又非津亏血少，实属产后久卧少动，气机郁滞，津液不得敷布，致使大肠传导失出，通降失常，糟粕内积，不得下利，故曾服通腑润下之药治之罔效。《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“大便畅通无阻，呕不能食，小柴胡汤主之。”遂以小柴胡汤和解少阳，调畅气机，使“上焦得通，津液得下，胃气得和”，大便自下，患者因多年食少，胃虚纳呆，故饮食陡然增加则胃脘不适，复加入神曲、麦芽助消化健胃，诸症悉除。
医案出处：《张琪临床经验辑要》
验案6
陈某，女，42岁。
大便秘结多年，2～4日1行，嗳气频作，胸胁满闷，腹胀痛，舌淡红苔薄黄，脉沉弦。
辨证属气机郁滞，治以宣通气机。
枳实10g，厚朴10g，生白术30g，麦芽、谷芽各15g，枇杷叶10g，白芍24g，决明子24g，甘草5g，香橼10g。
二诊：前方服5剂后，大便日行1次，诸症悉平，又守方继进7剂以善后调理。随访半年未再复发。
按：患者忧思过度，情志不舒，腑气郁滞，通降失常，故便秘，嗳气频作；肝脾不和则胸胁满闷，腹胀痛，脉沉弦。枳实理气解郁，厚朴行气除满，加强降泄通便之力；生白术、决明子润肠通便；麦谷芽健脾消食理气；白芍敛阴止痛；香橼辛行苦降，理气宽中；枇杷叶宣肺通腑；甘草调和诸药。
医案出处：洪雪峰．林禾禧主任医师治疗便秘临床经验．福建中医药，2007；38（4）：19
验案7
赵某，女，54岁。2003年6月10日初诊。
习惯性便秘史10年余，排便困难费力，平均4～7日1行，大便时干时软；有便意时，多有胁腹胀痛、里急后重之感，而解时量少。大便色泽正常，无脓血便。平素易激动。来院就诊前曾自服通便药，短期内疗效尚可，停药后复旧。体检：形体偏胖，面色晦暗，胸胁部有压痛，左下腹可扪及肠型包块，轻压痛，舌淡苔厚腻，脉弦。2003年4月****直肠测压和72小时胃肠通过时间试验检查提示为出口梗阻型便秘。
广木香（后下）9g，枳壳12g，乌药9g，沉香3g，槟榔9g，大黄（后下）3g，乌药12g，黄连3g，柴胡9g，升麻10g，陈皮10g。
每日1剂，早晚温服。7剂。并配合生物反馈训练治疗：利用肌电设备，使患者直观地（可视图像）感知其排便的****括约肌的功能状态，“意会”在排便时如何放松****括约肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。治疗前先向患者解释盆底解剖、生理，说明此治疗的方法、步骤，使其配合治疗。掌握如何根据压力变化来调整排便动作，学习如何放松****括约肌等，并不断调整、训练，使之达到正常。
二诊：大便2～3日1行，大便质软，较易解出，无黏液脓血，胁腹胀痛大减，苔白腻，脉滑。治守前法，上方去柴胡、大黄，加莱菔子，服7剂。
三诊：大便日1次，每日晨解，质软，苔薄，脉滑。
按：慢性便秘虽属大肠传导异常，但与肝脾胃功能密切相关；肝主疏通气机，脾主升，胃主降，相反相成，脾气升则水谷之精微得以输布，胃气降则水谷、糟粕得以传化。《素问·阴阳应象大论》说：“浊气在上，则生 胀”。此时的治疗原则应以降为顺。六磨汤可行气机，助胃肠将食物分解成精微和糟粕，此型患者往往数日不解，每有大便滞涩不畅、便而不爽之感，治当健脾助运，调肠理气。
医案出处：张淼，等．罗云坚教授治疗慢性便秘经验．河南中医，2005；25（7）：15
验案8
苏某，女，19岁。2002年9月18日初诊。
患者大便秘结3年余，常2周1解，便时艰涩，其形如栗。常服番泻叶，服后便下，停药复常。平时烦躁易怒，常感乳房胀痛，舌质偏红，脉细弦。
辨证为肝郁失疏，肺失肃降所致。治宜柔肝润肠，清肃肺气。
白芍15g，炙甘草6g，郁李仁10g，丹参10g，紫菀12g，当归10g，火麻仁10g，沙参12g，生大黄（后下）6g，杏仁10g。
7剂以后感觉大便通畅，每1～2日1行，再以前方加减治疗2个月，服药期间大便正常，诸症悉除。停药后跟踪3个月，大便正常。
