（1）舌质 (3)
将中医定义的便秘与西医概念对照，类似于西医学的功能性便秘，但同时也包含其他一些以便秘为主要症状的疾病。临床诊疗中，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及****疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，都可参照本章内容辨证论治，并结合辨病处理。具体操作中，可以中西医结合治疗，也可以单纯采取中医治疗；但对于有些患者，应当首先寻求全面深入的西医诊断，以排除某些可疑病症，尤其是有症状的患者，如肿瘤、炎症、结核等疑似病患。
第一节 机制与辨证分型
一、证治要点
1. 便秘是临床常见病证，虽然病因复杂，但大要不出以下几个方面。
（1）饮食不当：辛热厚味、饮酒过度等，都可造成胃肠积热，热灼便干，出现便秘。
（2）思虑少动：忧烦愁闷、思虑过度、久坐少动，可致气机郁滞，腑失通降，糟粕内停，出现便秘。
（3）素体阳盛：体质壮实，阳明热盛，肠腑早结，便干难行。
（4）体质虚弱：劳倦内伤、年老体弱、病后产后，可致虚弱便秘。气虚则大肠传送无力，血虚则肠失滋润，阳虚则浊阴凝聚，温煦无权，阴虚则肠腑燥热，粪便干结。
2. 便秘在临床诊治中分为两大类，即虚证与实证。所以辨证首辨虚实。虚实从大便的性状、兼症、舌苔等方面皆有体现。以下所列是虚证与实证之下更进一步的分类，并有对应的症状描述。其中热秘和气秘属实；虚秘则包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”多属阳虚而浊阴内聚，是本虚标实之证。
（1）热秘：面赤身热，口臭唇疮，腹满胀痛，尿赤，苔黄燥，脉滑实。
（2）气秘：噫气频作，胸胁痞满，腹胀或痛，苔薄腻，脉弦。
（3）气虚：面憔神疲，大便不干，临厕无力努挣，甚则汗出短气，舌嫩苔薄，脉弱。
（4）血虚：便干如栗，面色无华，头眩心悸，舌淡脉细涩。
（5）阳虚（冷秘）：大便艰涩，腹中冷痛，尿清肢冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟。
3. 便秘治疗时有以下几方面需要特别注意，是临床常见问题。
（1）便秘治疗以通下为总原则，在此基础上还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。有些患者虽经通下而不得缓解或症状反复，疗效不能持久，多因一味通下，去标不去本。往往是医生辨证时用心不够，功夫没有做足。治便秘不是开一剂承气汤或润肠丸就可完事大吉，其中的虚实补泻必当细审，脏腑表里也应拓宽思路（本书验案部分有从肺入手治愈便秘的案例）。
（2）便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。
（3）古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，功效类于甘油外用、开塞露等，在内服药和针灸治疗过程中，这些均可配合使用。
二、辨证分型
（一）实秘
1. 肠胃积热证
【证候】
①主症：大便干结，腹胀腹痛。
②兼症：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。
③舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。
【病机】 肠胃积热，津伤便结。
【治法】 泻热导滞，润肠通便。
2. 气机郁滞证
【证候】
①主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。
②兼症：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。
③舌脉：舌苔薄腻，脉弦。
【病机】 肝脾气滞，腑气不通。
【治法】 顺气导滞。
3. 阴寒积滞证
【证候】
①主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。
②兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。
③舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。
【病机】 阴寒内盛，凝滞胃肠。
【治法】 温里散寒，通便止痛。
（二）虚秘
1. 脾肺气虚证
【证候】
①主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。
②兼症：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。
③舌脉：舌淡苔白，脉弱。
【病机】 脾肺气虚，传送无力。
【治法】 益气润肠。
2. 血液亏虚证
【证候】
①主症：大便干结。
②兼症：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。
③舌脉：舌淡苔白，脉细。
【病机】 血液亏虚，肠道失荣。
【治法】 养血润燥。
3. 阴津不足证
【证候】
①主症：大便干结，如羊屎状。
②兼症：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。
③舌脉：舌红少苔，脉细数。
【病机】 阴津不足，肠失濡润。
【治法】 滋阴通便。
4. 阳虚寒凝证
【证候】
①主症：大便干或不干，排出困难。
②兼症：小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。
③舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。
【病机】 阳气虚衰，阴寒凝结。
【治法】 温阳通便。
第二节 常用方药指导
一、常用泻下基础方
（一）寒下基础方
1. 指导方药
（1）大承气汤：峻下热结，阳明腑实证痞满燥实俱全者。
（2）小承气汤：轻下热结，阳明腑实证痞满实且较轻者。
（3）调胃承气汤：缓下热结，阳明腑实证燥实而痞满不显者。
（4）黄龙汤：攻下热结，益气养血，阳明腑实证而见气血虚弱者。
2. 重点方药解
大承气汤
《伤寒论》
【组成】 大黄12g，芒硝6g，厚朴24g，枳实12g。
【功用】 峻下热结。
【主治】 阳明腑实证（痞、满、燥、实）。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足出汗，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，其腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数；热厥、痉病、发狂属里热实证者。
【方析】 邪入阳明之腑，入里化热。与燥屎相结，腑气不通，大便不通，脘腹痞满硬痛；积滞内结，迫肠中津液从旁而下，热结旁流；阳气受遏，不达四肢，热厥；伤津劫液，筋脉失养，痉病；热扰神明，心神浮越，发狂。
君：大黄，泻热通便，荡涤积热。
臣：芒硝，软坚润燥，泻热通便。
佐：厚朴，下气除满消胀。
使：枳实，破结导滞消痞。
【要点】
①泻下与行气并用。
②本方峻下热结，急下存阴，以数日不大便，脘腹胀满，腹痛拒按，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。
③气虚阴亏，燥结不甚者慎用。
④年老、体弱、孕妇等慎用。
【加减】
①兼气虚者，加人参以补气。
②兼阴津不足者，加玄参、生地黄以滋阴润燥。
③痰阻者，加胆南星、瓜蒌，是为星蒌承气汤。
④取本方攻下之意，而不用其峻猛者，可化裁为小承气汤、调胃承气汤，参见表3-1。
⑤小承气汤：大承气汤去芒硝，功能轻下热结，主治痞、满、实之阳明腑实轻证与痢疾初起。
⑥调胃承气汤：大承气汤去枳实、厚朴，加甘草，功能缓下热结，主治阳明腑实证与胃肠积热，发斑，口齿咽痛等症。
⑦复方大承气汤：厚朴、莱菔子、枳壳、大黄、赤芍、芒硝、桃仁。功能通里攻下，行气活血。主治单纯性肠梗阻，属阳明腑实而气胀较明显者。
【方歌】 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四证见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
【按语】 大承气汤为治疗阳明腑实证之主方。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方能峻下热结，承顺胃气下行，故方名“大承气汤”。以其荡涤积滞，攻下热结之功，不单纯用于阳明腑实证，尚可用治由里热引起的热厥、痉病、发狂等。
本方的重点在于理解阳明腑实证成因，故选药除泻下的硝黄并用外，又重用了行气的枳朴，泻下与行气并行，且大黄生用后下，攻下之力峻猛，为后世运用攻下法树立了典范。
本方的难点是如何理解“急下存阴”“通因通用”“寒因寒用”等。通过三承气汤的比较，明确大黄与芒硝，大黄与厚朴、枳实，大黄与芒硝、甘草的配伍关系。三方均出自《伤寒论》，均为寒下剂，同治阳明腑实证，同用大黄为主药。但由于痞、满、燥、实四证的主次不同而分别选加不同的药物，并在剂量上也有所体现。
黄 龙 汤
《伤寒六书》
【组成】 大黄9g，芒硝6g，枳实9g，厚朴9g，甘草3g，人参6g，当归9g。用生姜3片，大枣2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，热服。
【功用】 攻下热结，益气养血。
【主治】 阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
【方析】 阳明腑实，气血不足。邪热滞肠，大便秘结，脘腹胀痛拒按；或热结旁流；素体不足，神倦少气，脉虚；热结于里，上扰神明，谵语，神昏，肢厥，撮空。
君：大黄、芒硝、枳实、厚朴（大承气汤），攻下热结，荡涤积滞。
臣：人参、当归、甘草，益气养血，扶正祛邪。
佐：桔梗，宣肺气，通肠腑。
使：生姜、大枣，养胃和中。
【要点】
①攻下扶正，邪正合治。
②本方为阳明腑实，气血不足证的代表方。
【附方】 新加黄龙汤
组成：生地黄、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。
功效：泄热通便，滋阴益气。
主治：热结里实，气阴不足证。
【方歌】 黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。
【按语】 本方为攻补兼施、虚实兼顾之剂，用于热结较甚而兼气血不足者。其中，阳明腑实是主要矛盾，气血不足是次要矛盾，邪不去则正难安，治疗重点在攻而不在补，气血的耗伤只有在腑实解除后才能得到恢复。故方用大承气汤攻下热结，配人参、当归益气补血。诸药合用而成邪正合治、攻补兼施之良方，用于阳明腑实而兼气血不足者。
