第十章 视神经疾病 (3)
【处方】党参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地黄、枸杞子、远志、酸枣仁、麦冬各10g，川芎、升麻、银柴胡、陈皮、五味子、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药3剂，自感乳房憋胀，前方加路路通10g，漏芦6g。继服7剂后，双眼视力0.3，眼底无改变，头晕好转，周身较前有力，乳汁通畅，已无自汗。前方加女贞子10g，菟丝子10g。6月26日检查：视力右眼0.4，左眼0.5，前方继服至7月28日，双眼视力1.0，近视力1.0，眼底无改变，嘱其停药。
【解析】本案患者产后视物不清，视力下降，多因气血两亏，郁阻玄府，脉络失畅，目失所养而致。故以八珍汤为基础，补气养血，解郁明目。产后失血过多，素体内有郁热，故以补血益气为主，以扶正气，酌情小剂量应用解郁开通玄府之品，如银柴胡、升麻，此时宜小量；配合路路通、漏芦通乳解郁，开通玄府，使脉络通畅，目得所养，故又复明。
医案3黄某，男，46岁，农民。
1988年8月16日初诊。主诉：双眼视物不清，视力下降2个月。素有肺结核，扁桃体炎。检查：视力右眼0.02，左眼0.06；裂隙灯观察：双眼瞳孔中等度散大，对光反应迟钝；眼底：双眼视盘边界清，颞侧色泽稍淡，血管走行正常，黄斑区发暗，中心凹反射隐约可见；矫正视力不增视；对比视野有明显中心暗点，眼压在正常范围；CT扫描报告头颅未见异常；X线报告：肺结核已钙化；舌质淡红苔薄白，脉弦细。诊断：双眼暴盲（双眼球后视神经炎）。
【处方】生地黄15g，沙参12g，麦冬、石膏、赤芍、知母、牡丹皮、天花粉，黄芩、白芍、金银花、桑叶各10g，川贝母、菊花、决明子、薄荷各6g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药15剂，检查：视力右眼0.08，左眼0.1；眼底同前。前方去石膏、金银花，加蝉蜕10g，木贼10g。9月29日检查视力右眼0.2，左眼0.4；近视力右眼0.1，左眼0.3；眼底同前。前方加枳壳6g，木香6g。服至12月18日，检查远视力右眼0.7，左眼1.0；近视力右眼1.0，左眼1.2；眼底同前。因经济状况不佳停药，观察4年视力巩固。
【解析】本案应用养阴清肺汤加减治疗，以达养肺阴，清退虚热，解郁散结，开通玄府，清利头目，提高视力之效。重视全身疾病的治疗，兼顾眼局部，通过调理肺阴，使津液得升，郁热得除，脉络通畅，玄府畅通，目得所养，故病得愈。
（二）陆南山治球后视神经炎验案（《眼科临证录》）
医案1印某，女，52岁，1975年12月25日会诊。
病史：20余天前，患急性菌痢及高热，俟热退则两眼视力减退，当时在某医院诊断为两眼球后视神经炎。曾用三磷腺苷，维生素B1、维生素B12等肌注，妥拉苏林球后注射，以及口服地塞米松等20余日，疗效不明显，两眼视力继续减退，头颅X线摄片未见明显占位性病变。检查：右眼1市尺数指，左眼光感；两眼瞳孔对光反应迟钝；视盘边缘模糊，黄斑中心凹反射存在；无屈光不正。
诊断：两眼急性球后视神经炎。
辨证施治：十二经脉清阳之气，皆上行头面而走空窍。若脾胃受伤，则脾阳不振而浊阴不降，因此病邪上攻双目，致双目外表虽与健康眼无异，但视物不见；患者形体瘦赢，精神倦怠，懒言无力，纳谷不香；脉虚弱，舌质淡红，苔薄白。宜先调理脾胃，升发阳气。西药仍按原法未予更动。
【处方】蔓荆子9g，升麻3g，葛根3g，党参9g，炙黄芪12g，黄柏6g，白芍9g，炙甘草4.5g。
12月27日二诊：上方服2剂后，视力进步，右眼由1市尺数指进步至3市尺数指，左眼亦由光感进步至手动。收住院治疗，西医每日增加氢化考的松50mg静脉滴注。因疗效已见，中药按原方继续服用。
1976年1月8日三诊：视力右眼0.3，左眼0.4。即停用氢化考的松静脉滴注，患者出院，单纯服中药。
【处方】炙黄芪12g，党参9g，熟地黄15g，蔓荆子9g，当归9g，升麻3g，葛根3g，枸杞子9g。
1月24日四诊：服上方12剂，视力明显进步，两眼视力均为0.7。两眼视神经盘颞侧色泽较淡，胃纳已佳，脉象转为和缓。
【处方】生地黄15g，熟地黄15g，当归9g，山药9g，茯神12g，柴胡6g，五味子4.5g，泽泻9g，牡丹皮6g，山茱萸3g。共服10剂，停止治疗。
1977年9月3日（距初诊1年8个月）随访：两眼视力均为0.7，视神经盘颞侧色泽略淡。治愈后未复发。
【解析】本例在服中药前已用过较多西药，视力仍趋下降；再经中西药同时治疗，视力进步显著；停用激素后，单纯服中药12日，视力又有进步。本例初诊处方采取升清降浊法，党参、黄芪甘温以补脾胃，甘草甘缓而和中，葛根、升麻、蔓荆子为升发阳气，白芍敛阴和血，黄柏泻火而降浊阴，故双眼视力有所增进。
（三）韦文贵治球后视神经炎验案（《韦文贵眼科临床经验选》）医案1阿某，男，25岁，门诊号885063。
1959年12月4日初诊。主诉：双眼视力减退11个月，伴有头痛及眼球转动痛。
病史：今年1月初双眼视力逐渐减退，经某医院检查，诊断为球后视神经炎，验光不能矫正，伴有头痛绵绵，过劳加重。眼球转动痛，视物晃动。纳少身倦。病前曾过度疲劳，每服脂肪类食物即感消化不良。
检查：右眼视力0.1，近视力表不能读；左眼视力0.2，近视力表不能读；双眼验光不能矫正；双周边视野向心性缩小5°~8°；眼底大致正常；脉沉细，舌质淡白。
诊断：双眼视瞻昏渺；双眼视瞻有色。
辨证：面色萎黄，脾虚气弱，中气不足，清阳下陷。
治则：益气升阳为主。
【处方】补中益气汤加枸杞子12g。7剂，水煎服。
1959年12月11日二诊：服上药后视力进步，纳食增加，头痛消失，惟眼球仍痛，有时神烦。检查：右眼视力0.3，左眼视力0.3；脉细无力，舌质淡白。
【处方】原方加石决明15g（先煎），夜明砂15g（包煎）。14剂，水煎服。
1959年12月28日末诊：上方共服10剂，视力已恢复正常，眼痛及神烦均已消失，精神佳，舌质稍淡。病已基本痊愈，再予原方7剂。
【解析】脾主运化，为气血生化之源，脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目。素来脾胃虚弱，生化乏源，清阳不升，精气不能上注于目，目系失养，神光衰微，故以补中益气汤补中健脾益气、升阳举陷，配枸杞子补肾益精，使先天与后天相互促进，相互资生，清阳上升，精气上注，目系得养，神光充沛，视觉正常。
医案2沈某，男，26岁，病历号2306。
1952年1月8日初诊。主诉：双眼视力减退1个月。
病史：去年12月初感冒后，发现看灯光不亮，看黑板模糊不清，经某医院诊断为球后视神经炎，治疗后视力稍有好转，但疗效不显著而转本院治疗。就诊时视物不清，眼球转动时疼痛，眼前有暗影；食欲不振，神烦。
检查：右眼视力0.5-2，左眼视力0.6-1；双眼视野中心相对暗点5度左右；双眼视盘大小色泽正常，静脉稍充盈，黄斑中心凹反射可见，周边部未见异常；脉弦细而数，舌质较红，苔薄。
诊断：双眼视瞻昏渺；双眼视瞻有色。
辨证：肝经郁热未尽，气机不畅，升降失序，精血不能上承，肝胃不和。
治则：平肝解郁，健脾和营，适加清热降火之品。
【处方】柴胡参术汤加减：石决明24g，青葙子15g，枸杞子12g，焦栀子10g，菊花10g，当归10g，牡丹皮6g，白芍10g，柴胡5g，白术10g，茯苓15g，甘草3g。10剂，水煎服。
1959年2月13日二诊：药后视力进步，因感冒曾服辛凉解表药。现眼球隐痛，腹胀肠鸣。检查：右眼视力0.8+2，左眼视力1.0。脉细而无力，舌质稍红。外感后服辛凉剂过多，伤及脾阳，使中气不足，清阳下陷，精气不升。治宜益气健脾，温中散寒。
【处方】香砂六君子汤加吴茱萸6g，生姜2片。7剂。
1952年2月23日三诊：服上药后腹胀肠鸣已消，视力较前明显好转。
检查：右眼视力0.9+2；左眼视力1.2。脉细而稍数，舌质淡红。久病气阴两虚，清窍失养而眼球隐痛。治宜益气升阳，滋阴平肝。
【处方】补中益气汤加石决明15g，蒺藜10g，熟地黄15g，14剂，水煎服。
1952年3月19日四诊：视力已恢复正常，有时头眼隐痛，兼有头晕。
检查：右眼视力1.2-3；左眼视力1.2；双眼近视力耶格表1。治疗仍按前法。
【处方】补中益气汤加熟地黄24g，玄参15g，枸杞子10g，菊花10g，10剂，水煎服。
1952年4月2日末诊：上述症状全部消失。视力双眼1.2+2，近视力耶格表1。中心视野右眼尚有1度相对暗点，左眼中心暗点全部消失。双眼底视盘颞侧稍浅，其他正常。给明目还晴丸15袋，日服3次，每服6g。未再复诊。
【解析】肝主疏泄，调畅气机，因病而郁，郁而化热，郁热上扰，气血升降失常，精血不能上承，神光不得发越，目光暗淡。治以解郁清热，健脾和营。用柴胡参术汤加减，方中柴胡、青皮疏肝解郁，取“郁者达之”之意，白芍、当归养血活血而明目，牡丹皮、栀子清肝经郁热，白术、茯苓、甘草益气健脾和中，石决明、枸杞子、菊花养肝平肝益肾明目，合而使肝气调达，郁热清，精血充盈，目系得精气濡养，神光充沛，目视精明。以后依据证候变化辨证选用香砂六君子汤、补中益气汤等。
医案3黄某，男，7岁，门诊号114841。
1965年9月18日初诊日期。代诉：双眼视力减退半年多。
病史：半年前视力减退，曾去某医院散瞳验光，无法矫正，双眼视野较狭，诊断为球后视神经炎，目前仍在某医院对症治疗。现脘腹胀满，食欲不振。检查：双眼视力0.2，近视力耶格表7。双眼周边视野向心性缩小约15度。双散瞳检查，眼底大致正常。脉细数，舌淡红，少苔。
诊断：双眼视瞻昏渺；双眼视瞻有色。
辨证：血虚肝郁，肝脾不和。
治则：疏肝养血，调和肝脾，辅以清肝明目。
【处方】丹栀逍遥散加减：柴胡5g，当归10g，牡丹皮6g，炒栀子6g，炒白术10g，炒白芍10g，茯苓10g，菊花6g，枸杞子10g，青葙子10g，砂仁3g，7剂，水煎服。
1965年9月25日二诊：服上药后视力明显进步。检查：右眼视力1.0-1，近视力耶格表1；左眼视力0.7+3，近视力耶格表4。仍按原方，继服7剂。
1965年10月4日末诊：代诉：双眼视力已恢复正常。检查：双眼视力1.2，近视力耶格表1。视野：大致正常。双眼底正常。停止治疗。
【解析】本案因血虚肝郁，肝脾不和，致玄府郁闭，脏腑精华不能上升荣目，目系失养，神光衰微。故以丹栀逍遥散疏肝健脾，养血柔肝；加用青葙子加强疏肝理气之力；加枸杞子补肾益精，肝脾肾三脏同治；加砂仁增强健脾化湿之力，使运化有权。
（四）韦玉英治球后视神经炎验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案1刘某，女，29岁，门诊号202472。
1989年12月9日初诊。主诉：双眼视力突然下降2周。病史：患者于11月24日无明确原因，自觉右眼视力突然失明，伴眼球转动痛并放射至同侧头部。第2天左眼视力也急降伴眼痛。先后在本市两所医院按急性视神经炎，给予激素及抗生素全身应用，视力稳定无变化；情绪焦躁，纳少寐差。检查：视力右眼前数指，左0.1，不能矫正。双眼前节正常，瞳孔对光反应迟缓。眼底双视盘稍充血，无水肿，余正常。全身体检无异常。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细。
诊断：双眼暴盲（双眼急性球后视神经炎）。
辨证：肝郁化火，灼伤目系，目窍失养而盲。
治则：清肝凉血，舒肝明目。
【处方】牡丹皮10g，焦栀子10g，柴胡10g，当归10g，茯苓10g，白芍10g，炒白术10g，枸杞子15g，女贞子10g，炒知柏各10g，石菖蒲10g，蔓荆子10g，水煎服，7剂。并嘱原口服激素减量，肌注硝酸******，每日1支（2mg）。
1989年12月14日二诊：服药后右视力1尺数指，左0.4，余无不适。守方7剂，每日1剂，水煎服。
1989年12月21日三诊：自觉视力进步，近日痰多，检查右视力0.02，左0.7。舌质偏红，脉细偏数。仍用原方加桑叶10g，浙贝母10g。辅以清肺化痰，7剂，水煎服。
