第十章 视神经疾病 (2)
治则：舒肝解郁，活血破瘀为主，辅以平肝明目。
【处方】丹栀逍遥散加茺蔚子6g，石决明12g，五味子2g。7剂，水煎服。
1959年5月4日二诊：药后视力提高，眼胀已消，惟口眼发干。
检查：双眼视力0.2，近视力耶格表7+1。脉细而稍数，舌质稍红、少苔。证属热病伤阴，肝肾阴虚。治宜滋肝补肾明目。方药：杞菊地黄汤加减。
【处方】枸杞子6g，菊花3g，熟地黄10g，山药6g，牡丹皮2g，茯苓6g，泽泻6g，五味子5g，桑叶3g，青葙子10g。7剂，水煎服。
1959年5月11日三诊：服药后视力明显进步，全身无明显不适。
检查：双眼视力0.6+2，近视力耶格表4+2。
原方去青葙子加女贞子10g，熟地黄加重为15g，以助滋阴益肾之效。14剂，水煎服。
1959年5月25日末诊：视力已正常，有时视物模糊。
检查：双眼视力1.2，近视力耶格表1。双瞳孔大小反应均正常，视野未查。双眼底视盘色淡，边缘稍模糊，水肿消退，出血吸收，动静脉比例大致正常，黄斑中心凹反射可见，周边部正常。
仍以滋补肝肾为治则。杞菊地黄汤7剂，巩固疗效，停止治疗。
【解析】初诊眼胀痛，脉弦，舌质红，一派肝经郁热之象，故以丹栀逍遥散清肝解郁为主，加茺蔚子活血通络、石决明平肝。7剂后，郁热已解，双目干瀒，证属肝肾阴虚，以滋补肝肾治本，改用杞菊地黄汤滋肝益肾，选加女贞子以助益肾明目之效，使肾精充足，目视精明。
医案2赵某，男，18岁，门诊号799062。
1959年11月2日初诊。主诉：右眼视力减退已半年，左眼视力减退3周。
病史：今年4月份工作很累，当时曾多次着急生气，右眼视力突然减退，经某医院治疗好转，但视力未能恢复正常，一直在0.7~0.8之间。左眼于3周前又因生气后视力急剧下降，伴眼球、眼眶痛、左侧偏头痛。
检查：右眼视力0.7，近视力未查；左眼视力一尺数指，近视力因视力太差不能查。右眼底视盘颞侧苍白，边界清，动静脉比例正常，黄斑中心凹反射不明显，周边部未见异常。左眼底视盘色红，水肿隆起，边界模糊不清，视盘周围网膜伴有点条状出血，视网膜静脉扩张，黄斑部中心凹反射可见，周边部未见异常。脉弦细，舌质红，苔微黄。
诊断：右眼视瞻昏渺；左眼暴盲。
辨证：暴怒伤肝，肝气郁结，气机不畅，脉络受阻而暴盲。
治则：舒肝解郁，活血破瘀为主，辅以平肝明目。
【处方】丹栀逍遥散加珍珠母15g，桑叶5g，夜明砂12g（包煎），五味子3g。14剂，水煎服。
1959年11月30日二诊：上方共服20剂，自觉左眼视力已恢复正常。右眼视力较前进步，睡眠好，纳可，二便调，头眼痛已消，眼眶有时隐痛。
检查：右眼视力0.7，左眼视力1.2。双眼近视力未查。
【处方】原方加生熟地黄各15g，党参10g。14剂，水煎服。
1959年12月28日末诊：上方只服13剂，现双眼视力自觉正常。右眼眶有时隐痛。
检查：右眼视力1.2，近视力耶格表1；左眼视力1.0，近视力耶格表1。
眼底检查右眼大致正常，左眼视盘色稍淡，水肿已消，出血已吸收，其他大致正常。脉沉细，舌质淡嫩。证属余邪未尽，正气已衰。治宜益气升阳为主，辅以滋阴清肝明目。
【处方】补中益气汤加枸杞子12g，生熟地黄各15g，夜明砂15g（包煎），五味子3g，桑叶5g。服7至14剂。巩固疗效，停止治疗。
【解析】肝主疏泄，气畅则目明。患者因愤怒生气，肝失疏泄，气机不畅，玄府郁闭，郁久化热，故先以丹栀逍遥散疏肝清热为主治疗；起效后因余邪未尽，正气已衰，故以补中益气汤扶正祛邪，外加枸杞子、二地、夜明砂、五味子、桑叶助以清肝益精、滋阴明目之效，而善其后。
（五）韦玉英治视神经****炎验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案米某，男，17岁，门诊号：210125。
1991年1月10日初诊。主诉：双眼视力先后下降近2个月。病史：2个月前无明确原因，双眼视力突然先后下降。在外院按视神经****炎，全身和局部激素治疗1.5个月，视力无改善。检查：视力双0.04，耶格7，不能矫正，双瞳孔对光反应迟缓，双视盘上方及下方充血，但颞侧色泽稍浅，边缘欠清，黄斑中心凹反光消失，双视野均有10°~15°中心暗点，左眼暗点与生理盲点相连，双眼闪光视觉诱发电位P100波峰潜时延长，振幅明显下降，头颅蝶鞍像及CT扫描已除外颅内病变，全身证见头晕眼痛，忧郁，食少脘闷。舌质边红，苔薄白，脉弦细。
诊断：双眼暴盲（双视神经****炎，双继发部分视神经萎缩）。
辨证：肝郁化热，灼伤通光窍隧，加之肝强脾弱，运化失健，精血不足，视力骤降不易恢复。
治则：疏肝清热，益气补肾。
【处方】柴胡、菊花各6g，炒白术、白芍、牡丹皮、焦栀子、茯苓、丝瓜络、黄芪、石菖蒲、枸杞子、女贞子各10g。14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：视力无改善，余大致同前，仍守原方14剂。
三诊：右视力0.1，左0.04，纳可，大便偏干，舌脉如前，原方加决明子15g，14剂。
2月26日四诊：自觉视力明显提高，检查右1.0，左0.2。眼底视盘充血消退，颞侧色泽偏浅，舌质淡，脉细。
【处方】四物五子汤去地肤子、车前子、加丝瓜络、石菖蒲、党参、黄芪各10g，养血活血，补益脾肾，通络开窍。隔日1剂，水煎服14剂。
3月28日末诊：视力右1.0，左0.8，全身无不适。改服杞菊地黄液、丹参片以巩固疗效。
1982年8月27日随访：查视力右1.2，左1.0，眼底视盘颞侧仍偏淡，黄斑中心凹反射可见。视野右眼正常，左眼中心仍有2°～3°相对性暗点。闪光和图形视觉透发电位均正常。
【解析】本例患者为视神经****炎，但已有早期视神经萎缩。治疗以柴胡参术汤疏肝清热为主，祛邪不忘扶正，同时益气补肾，最终视力恢复正常，视野仅左眼残存2°～3°相对暗点。
（六）姚芳蔚治视神经****炎验案（《眼底病的中医治疗》）
医案应某，男，17岁。
双眼视力突然减退1个半月，经X线检查等无异常。视野，中心暗点扩大。外单位用过大剂量激素静脉滴注，并作球后注射无效，因而转来采用中药治疗。症见：头胀，口干，面部显满月脸症状；脉弦数，舌质红。检查：视力，右0.04／0.1，左0.08／0.6。加镜片，右眼无进步，左眼－2.5DS联合－1.0DC×160°＝0.2。眼底：双眼视盘充血肿胀，边界欠清，视网膜静脉略充盈，黄斑反射不明。视野检查：右中心暗点250连盲点，左暗点100连盲点。
诊断：双眼视神经****炎。
辨证：肝经血热瘀阻。
治则：平肝清热，凉血散瘀。
【处方】生地黄30g，赤芍12g，牡丹皮12g，金银花15g，连翘12g，黄芩10g，炒栀子10g，川芎10g，羚羊粉（代）0.3g（吞），茯苓12g，7剂。嘱激素逐步减量至停服。
治疗经过：服上方7剂，头痛、口苦等症状明显好转，原方服2周后检查，眼底视盘充血肿胀消退，黄斑出现反射，但视力检查，除近视力增进外，远视力及加片视力同初诊。因其舌质转淡、脉弦，并诉最近由于不能上学而情绪波动，乃改方。
【处方】赤芍12g，茯苓12g，当归12g，柴胡10g，白术12g，甘草12g，川芎10g，牡丹皮12g，丹参30g，白芷10g。
以后因激素停服，防其反跳，而加入生地黄30g，知母12g，嗣后又发现眼底****色泽偏淡，而同时予以通窍活血注射液作球后注射，并在中药方中加入益气养血药。本病例共服药2月，最后视力：右0.2／1.0，左0.2/1.5；加镜片后：右眼0.8，左眼1.5。眼底所见视盘色泽偏淡，余无异常。视野检查：中心暗点消失，恢复正常。
【解析】患者为青少年，视力下降已1月半，治疗毫无效果，因病而郁，郁久化热，肝经血热，壅滞目系，故以栀子、黄芩、牡丹皮、金银花、连翘清肝经郁热；生地黄、赤芍、牡丹皮、川芎凉血活血清血热；羚羊角（代）平肝清肝；茯苓健脾，防肝病传脾。以后依据病情变化随症加减。
第二节球后视神经炎
球后视神经炎是指发生于视神经球后段的炎症病变，以视力下降及视野损害为主要特点，眼底可无明显改变。依据发病的缓急，分为急性和慢性球后视神经炎两类，而根据炎症损害视神经不同部位，分为轴性视神经炎、横断视神经炎和视神经周围炎。多见于青壮年，具体常见病因同视神经****炎，少数与家族遗传或多发性硬化有关。
本病属中医眼科“暴盲”的范畴；慢性者视力缓降，属“视瞻昏渺”的范畴。多因肝郁气滞，玄府壅塞，神光不得发越；或肝胆火旺上攻目系；或肝肾不足或产后哺乳，气血亏虚，目系失濡所致。
一、辨 证 论 治
（一）肝郁气滞证
【证候】视力突降或缓降，眼球后部疼痛或眼球转动时疼痛，眼底基本正常；兼有胸闷不舒，善太息，或胸胁胀满疼痛，口苦咽干，腹胀、食少，或妇女月经不调，乳房胀痛；舌质暗红，苔薄白，脉弦或弦细。
【分析】情志内伤，肝气不和，玄府不利，神光发越不通利，故视力下降，视物不见；不通则痛，故眼球后部疼痛或眼球转动时疼痛；肝郁气滞，疏泄失常，故胸胁胀满疼痛，妇女月经不调，乳房胀痛；肝气横逆犯脾，则腹胀、食少；口苦咽干，舌脉为肝郁气滞之征。
【治法】疏肝解郁，活血通络。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。常加石菖蒲、郁金以解郁活血通络；肝郁化热者，加牡丹皮、栀子以清热。
（二）肝火上炎证
【证候】视力急降甚至失明，伴眼球转动时疼痛，眼底基本正常，或视盘稍充血；烦躁易怒，口干口苦，头胀胁痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
【分析】五志化火或外邪化火，肝火内盛，火邪循经上灼目系，热气怫郁，玄府闭塞，神光不得发越，则视力急降，头胀眼痛；烦躁易怒，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数，均为肝火内盛之象。
【治法】清肝泻火，凉血通络。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减 。
（三）肝肾不足证
【证候】视力急降或缓降，或病至后期，眼底基本正常；头晕耳鸣，腰膝酸软；舌淡红，少苔，脉细。
【分析】肝肾不足，目失濡养，神光涣散，故视力下降，模糊不清；肾精亏虚，清窍失养，则头昏耳鸣；腰为肾之府，肾精不足，故腰膝酸软；舌淡红，少苔，脉细为肝肾不足之象。
【治法】补益肝肾。
【方药】明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。
（四）气血两虚证
【证候】病久体虚，或失血过多，或产后哺乳期发病，视力下降，突然视物昏花；神疲乏力，少气懒言，面色无华；舌淡，苔白，脉弱。
【分析】目受血而能视，气血不足，目系失荣，神光失用，故视力急降；气血两虚，不能濡养四肢百骸，故神疲乏力，少气懒言，面色无华；舌淡，苔白，脉弱均为气血两虚之象。
【治法】益气养血。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）庞赞襄治球后视神经炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1齐某，男，36岁，干部。
1988年11月2日初诊。主诉：左眼视物不清，视力下降15天。检查：视力右眼1.2，左眼0.06；近视力右眼1.2，左眼0。裂隙灯观察：双眼前节未见异常。眼底无改变。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦细。
诊断：左眼暴盲（左眼球后视神经炎）。
【处方】当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、柴胡、熟地黄、山药、生地黄、枸杞子、神曲、磁石、栀子各10g，升麻、五味子、甘草各3g。水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药7剂，左眼视力0.1，前方继服。12月5日检查：视力右眼1.2，左眼0.4，左眼底无改变。前方加蝉蜕10g，木贼10g，荆芥10g，防风10g。服至1989年1月12日检查：左眼视力1.0，近视力1.0，眼底无改变，嘱其停药。
【解析】本案应用舒肝解郁益阴汤加味治疗，以逍遥散为基础，舒肝解郁，开通玄府，发散郁结，破瘀通络；以六味地黄汤滋补肝肾之阴；配合磁朱丸加减健脾养血，解郁明目；后加入散郁之品，以增强解郁开通玄府之效。
医案2宋某，女，26岁，干部。
1989年6月5日初诊。主诉：自产后15天双眼视力下降，视物不清，伴头晕，乏力，乳少自汗。检查：视力右眼0.1，左眼0.2；近视力右眼0.2，左眼0.4；双眼矫正视力不增视；裂隙灯观察：双眼前节未见异常；眼底无改变；舌质淡苔薄白，脉缓细无力。诊断：双眼视瞻昏渺症（双眼球后视神经炎）。
