第三章 内科病证针灸医案 (16)
呃逆俗称打呃。现代医学称之为膈肌痉挛。是一种不自主膈肌间歇性收缩而致的疾病，呃逆的发病原因很多，正常人在吸入冷空气时也往往见之，其他还有胃膨满、癔症、妊娠、伤寒、赤痢等重症阶段和某些疾病末期出现恶病质的患者，因膈肌受到刺激，有时也可发生本症。本例的发病原因，经细询病情，得知其丈夫在伊拉克工作，正处于海湾战争爆发之际，深虑其夫遭受生命危险，故终日寝食不安，闷闷不乐，以致肝郁气逆，胃失和降，则癔症之呃逆作矣。治以疏肝理气，和胃降逆，以取足阳明、足厥阴、任脉和手厥阴经穴为主，取肝俞与期门俞募相配，针而泻之，以舒畅胸膈，行气活血；取胃之募穴中脘与胃经之合穴足三里相伍，以调整胃腑、和胃降逆，更取水突、天突二穴施平补平泻手法，以起利咽喉、降逆气、舒畅胸膈的作用，如此数穴协用，各奏其效，则呃逆之痼疾，得以康复。
(三)殷克敬医案
杨某，男，40岁，工人，1976年5月10日初诊。患者诉：二天前因与他人吵架后即感胸胁胀满不舒，嗳气频频，继则呃逆不止，查：体素健，舌苔稍厚少津，脉弦细。以致肝郁气滞肝火灼伤胃阴；胃失和降上犯为呃，取穴：太冲、内庭、内关。针后呃逆大减，胸胁稍舒，继针一次症状全消。(引自《急症针灸治疗学》)
评析：本案殷克敬治疗呃逆验案之一。殷克敬生平见《昏迷》。
本症乃肝郁气滞横逆犯胃，导致胃失和降而呃。泻肝经原穴太冲以疏肝理气降逆，内庭清热以养胃阴，内关属阴络阳，通于阴维，以治心、胸、胃疾，且宽胸理气，使肝胃和而呃逆止。
(四)田从豁医案
患者于某，男性，62岁，工人，1998年7月24日初诊。
病史：二个月前因“高血压病”住入电力医院后即出现呃逆。经用针灸、按摩等治疗，呃逆逐渐停止。2周前因服食“冰镇西瓜”，呃逆复作，昼夜发作，入睡时仍呃声不断。现呃逆频作以至于不能连贯说话。纳食尚可，胃脘部无明显不适感。大便可，每日一行，成形软便，溲调。查：患者呃声频作，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。
诊断：呃逆(寒阻中焦)。
立法：理气散寒，和胃止呃。
治疗：取天突、中脘、巨阙、期门，用平补平泻法，留针30分钟，中脘加用温针灸，起针后取胃俞、脾俞、大椎拔罐。
二诊时，呃逆仍作，继用上法。三诊时呃逆减轻。四诊时，患者来诉，自第3次治疗后呃逆未发作，患者精神好，纳食佳，夜晚睡眠好。证属痊愈。(引自《田从豁临床经验》)
评析：本案为田从豁治疗呃逆验案之一。田从豁生平见《感冒》。
此患者曾有呃逆发作史，虽有缓解，但脾胃已伤，复因进食冷食，致寒气凝滞于中焦，脾胃运化失司，气机失于调畅，逆气上行而发“呃逆”。治疗重在温中以散寒，理气而降逆止呃。方中以天突降上逆之气，以巨阙、中脘调理中焦，理气和中，以期门疏泄条达肝气，以助中焦之健运，更加用中脘温针灸，驱散中焦之寒气。共奏温中散寒降逆之效。于脾、胃俞及大椎拔罐，以加强脾胃之运化，强健中焦，而收速效。
三十三、便秘
(一)纪青山医案
郭某，女，22岁，学生，1981年7月初诊。
主诉：大便秘结2年。
病史：该患2年前开始大便不通畅，1周解大便1次，经某医院诊断为习惯性便秘，给服用果导，大便即通畅，药一停便秘如常，因学习紧张靠服用药物维持。故暑假来门诊治疗。现症状：大便不通畅，腹部痞满，便则努责，艰涩难下。
检查：身体健壮，面色红润，神清语明，腹部平坦，肝脾未触及，舌质红，苔微黄，脉象滑实。
诊断：便秘。
治疗：清热养阴，润肠通便。
取穴：天枢、大肠俞、支沟、上巨虚、曲池。
操作：针用泻法，每日1次，10次为1个疗程，并嘱其养成排便习惯，每日按规定去厕所1次。
经针刺1疗程后，每3～4天能排便1次，并排便通畅。(引自《中国当代针灸名家医案》)
评析：本案为纪青山治疗便秘验案之一。纪青山，1938年生，吉林省榆树县人。1959年考取长春中医学院中医专业，1965年毕业，同年去中国中医研究院针灸研究所进修1年。纪氏在治疗中以审察整体、辨证论治、分清缓急、治标顾本的原则，在临床中擅治内、妇科疾病，并取得了显著疗效。他指导针灸专业硕士研究生的研究课题，培养了大批针灸人才。发表40余篇论文，并参加编写全国高等中医院校函授教材《针灸学》、高等中医函授教材《针灸学》、《中医针法集锦》、《急证针灸备要》、《中医学多选题题库·针灸分册》、《中医学问答题库》、《针灸分册》、全国中等中医院校教材《针法灸法学》等。并参加人体经穴、头穴、耳穴微机化模型研究，获得国家科学技术进步三等奖。
该例患者平素嗜食辛辣之物，少食蔬菜，日久阳明积热，津液受灼，大便燥结而腑气不通而成。故治疗取大肠俞与大肠募穴天枢，配大肠的下合穴上巨虚，以加强疏通大肠腑气的作用，腑气通则大肠传导功能复常；支沟宣通三焦气机，使腑气通畅；曲池能泄阳明之热，清热即能保津，诸穴相配，用泻法，即可达到清泻胃肠实热，润肠通便之功，而便秘自除。
便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而坚涩不畅的一种病证。如《内经》记载：“水谷者，常并居于胃中，盛糟粕而俱下于大肠。大肠者，传导之官，变化出焉”。说明胃肠功能发生紊乱，则发生便秘。针刺是治疗便秘的有效方法之一。
(二)秦亮甫医案
马某，男，75岁。主诉：便秘数月，长期服用水果、甜杏仁、蜂蜜，大便仍觉困难，有慢性支气管炎史。舌苔薄白，舌边齿痕，舌质正常，寸脉浮弦滑，关尺软滑，诊断：老年便秘，辨证：肺气失于肃降，肺阴失于润肠。治则：清肺养阴，使肺气得以肃降，阴液可以润肠，针刺取穴：尺泽(双)、鱼际(双)，此2穴均用泻法，每天针刺1次，连续2次后大便已通；3次大便正常，仍嘱服杏仁、蜂蜜。[洪钰芳.秦亮甫针灸医案五则.中医文献杂志，2005；(02)：35-37]
评析：本案为秦亮甫治疗便秘验案之一。秦亮甫生平见《腹痛》。
便秘多由大肠积热、或气滞、或寒凝、或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致，《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”从脏腑病机的角度来说，便秘之病机，主要在于肺、脾、肾，秦师在治疗时运用肺与大肠相表里的原理，泻肺经的尺泽穴、鱼际穴，是因为肺气壅塞，当泻其子，肺属金，金之子为水，尺泽是肺经的合水穴，鱼际是肺经的荥火穴，以清肺经的内热，使肺气得到肃降，使阴液得以润肠，以达到通腑的作用。
(三)陈克勤医案
王某，男，71岁。卒中风1个月，大便不畅，每日需用“开塞露”方能解便。近4日来虽用药亦不见效，舌红苔黄，脉沉。邀陈师诊疗，脉证合参，其证属虚，治宜活血通络，补益气血，遂予针刺天枢、足三里、三阴交穴，艾条悬灸神阙。5分钟后即有便意，10分钟排于裤内。3日后恢复正常排便，每日1次。[吴成.陈克勤副研究员针灸治疗经验.广西中医药，1989；(03)：26-27]
评析：本案为陈克勤治疗便秘验案之一。便秘有热秘、冷秘、气秘、风秘、虚秘、实秘等不同分类，而针灸治疗之目的在于增加肠蠕动，促使排便反射功能尽快恢复。临床实践中，年轻体壮，病情属实属热者，宜针刺支沟、天枢、大肠俞、足三里、三阴交，施以强刺激手法，留针10~20分钟，每日或隔日1次，5次为1个疗程。年老体弱多病情属虚寒者，宜温针天枢、足三里，施行弱刺激手法，并用艾条灸神阙20分钟，每日1次，7次为1个疗程。若属习惯性便秘，除针灸治疗外，尚应嘱病人多食含纤维素较多的蔬菜果品，诸如韭菜、香蕉、白薯等，并养成按时登厕排便的习惯，夜间用手掌依顺时针方向按揉腹部5~10分钟，如此配合，多能获效。
(四)田从豁医案
患者张某，女性，71岁，1997年10月27日初诊。
病史：患者5年前始大便不畅，每隔2～3日一行，排便困难，曾用“麻仁润肠丸”、“通便灵”等多种药物治疗，服药时间可排便，停药后大便更加困难。近半年便秘加重，每隔3～4日一行，排便时非常困难，常伴有自汗体倦，排出的大便不一定干结坚硬，伴有腹胀脘痞，纳谷不香，神疲气短。舌质淡苔白，脉沉无力。
诊断：便秘(气虚便秘)。
治则：益气健脾通便。
治法：取天枢、关元、足三里，用补法。足三里加用温针灸。明显减轻。治疗5次后，每隔1～2日大便一次，排便不需费力，自汗心悸气短明显好转，精神好，腹胀已除，纳食香。(引自《田从豁临床经验》)
评析：本案为田从豁治疗便秘验案之一。田从豁生平见《感冒》。
此患者为一例典型的气虚便秘证。脾气虚，不能升清降浊，则大肠传导无力，致排便困难。脾虚不能受纳运化水谷，故食不香，食后腹胀，气虚四肢失于濡养故倦怠乏力，脉沉无力。治疗重在益气健脾。关元为益气之要穴，足三里为足阳明经之穴，亦为强壮要穴之一，加用灸法以加强益气健脾的作用。天枢可加强疏通腑气，通导大肠的作用。诸穴相配，共奏益气健脾的作用。
三十四、积聚
杨继洲医案
戊辰岁，吏部观政李邃麓公，胃旁一痞块如覆杯，形体羸瘦，药勿愈。予视之曰：即有形于内，岂药力所能除，必针灸可消，详取块中。用以盘针之法，更灸食仓、中脘穴而愈。邃麓公问曰：人之生痞，与痃癖积聚、癥瘕是如何？曰：痞者否也，如《易》所谓天地不交结之否，内柔外刚，万物不通之义也。物不可以终否，故痞久则成胀满，而莫能疗焉。痃癖者，悬绝隐僻，又玄妙莫测之名也。积者迹也，挟痰血以成形迹，亦郁积至久之谓尔。聚者绪也，依元气为端绪，亦聚散不常之意云。癥者征也，又精也，以其有所征验，乃久而成精萃也。瘕者假也，又遐也，以其假借气血成形，及历年遐远之谓也。大抵痞与痃癖，乃胸膈之候，积与聚，为腹内之疾，其为上，中二焦之病，故多见于男子。其瘕与癥，独见于脐下，是为下焦之候，故常于妇人。大凡腹中有块，不问男妇积聚癥瘕，俱为恶候，切勿视为寻常。初起而不求早治，若待痞块胀满已成，胸腹鼓急，虽扁鹊复生，亦莫能救其万一，有斯疾者，可不惧乎！李公深以为然。(引自《针灸大成》卷九)
评析：本案为杨继洲治疗积聚验案之一。杨继洲生平见《噎膈》。
对于积聚肿块，古人常在肿块局部施予针刺疗法，通过调整机体局部潜在的生理功能，达到除积聚之目的。如《神应经》载：“腹中气块，块头上一穴，针二寸半，灸二七壮；块中穴，针三寸，灸三七壮，块尾一穴，针三寸半，灸七壮”；本案患者胃旁肿块积聚之症，杨氏明断有形于内，针灸可消。故详取块中，用盘针之法，更灸食仓、中脘穴而愈。
现代临床也有在肿块局部施行针刺者，如陆氏等治疗甲状腺瘤，于瘿瘤顶部中心垂直刺入毫针，再于四周向中心各刺入一针；唐氏治疗浅表肿瘤，用电热针直接刺入瘤体；李氏治疗菜花样增殖型皮肤癌，用电热针刺激癌肿局部。可见在肿瘤局部施用针刺疗法，疗效可靠。
三十五、水肿
(一)陆瘦燕医案
徐某，女，54岁。
肿由下肢而起，食欲不振，大便溏泄，小溲短涩，渐延腹面浮肿，神倦肢冷，脘闷腹胀，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，是因脾肾阳虚，阳不化水，水气内停。治以温阳健脾，行气利水。
处方：肺俞＋，双；脾俞＋，双；肾俞＋，双；气海＋，水分。
手法：脾俞、肾俞(提插捻转，留针加温)。
气海(提插不留针)：水分(熨灸5～10分钟)。
二诊：灸后小便增多，遍身水肿已去其半，脘闷腹胀也告缓减，仍有便溏，小溲清长，舌淡苔白，脉沉细，治已应手，仍以原方出入。
处方：肺俞＋；脾俞＋；肾俞＋；气海＋；阴陵泉＋；水分△。
手法：阴陵泉±，双(留针加温)，其他穴位不留针；水分仍按上法。
三诊：小溲通利，遍身浮肿基本消失，胃纳已旺，腹胀告和，二便正常，精神见振，舌质略淡，苔薄白，再以温阳和土为治。
处方：脾俞＋，双；肾俞＋，双；气海＋，足三里＋，双。
手法：足三里(提插、捻转，留针加温)
气海(提插，留针加温)
脾俞、肾俞(不留针)(引自《陆瘦燕针灸论著医案选》)
评析：本案为陆瘦燕治疗水肿验案之一。陆瘦燕生平见《不寐》。
