卧位心绞痛为主要心绞痛，系指平卧位引起的心绞痛发作，发作时须坐起甚至站立以减轻胸痛，夜间发作多在平卧位后1~3小时内。白天尤其是在餐后平卧也可诱发。此类患者常先有或同时有重要劳力心绞痛，冠状动脉造影常有多支冠状动脉严重病变或左主干病变。卧位心绞痛由于多在夜间发作故称夜间心绞痛。因部分卧位心绞痛的病人易发生心肌梗死，故发作频繁者属不稳定心绞痛。
31.心力衰竭的临床表现有哪些
冠心病的心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，继而右心衰竭、全心衰竭，出现相应的症状。
（1）左心衰竭：呼吸困难为左心衰竭的主要表现，最先发生于体力活动时，休息时缓解。患者为了减轻呼吸困难，常采取半坐位或坐位，称端坐呼吸。左心衰竭的患者常于夜间入睡一二小时后突感胸闷、气急而被迫坐起，称为阵发性夜间呼吸困难。有的伴有支气管痉挛，双肺有明显的哮鸣音，称为心原性哮喘，严重时患者频频咳嗽、咯粉红色泡沫状痰、极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀，称为急性肺水肿。
（2）右心衰竭：表现为食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿频、夜尿等。患者半卧位或坐位时，可见到充盈的颈外静脉，当压迫患者肝脏或上腹部时，可见颈外静脉充盈加剧或怒张，称为肝颈回流征阳性。右心衰竭患者肝脏肿大、压痛，长期右心衰竭，可发展成心原性肝硬化。患者有水肿，最先是脚、踝内侧浮肿，常于睡前明显，休息一夜后可消失。病程中、晚期，可出现腰骶部水肿、胸水、腹水甚至心包积液。
（3）全心衰竭：此时左心衰竭和右心衰竭的临床表现同时存在。
32.阿—斯综合征是什么
阿—斯综合征又称心原性脑缺血综合征。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失常，以致心排出量急骤减少而引起的一系列脑缺血、缺氧症状，包括晕厥、抽搐等。如不及时抢救，则往往可引起死亡。阿—斯综合征的直接原因是心跳极慢、心室停跳、或心跳极快，以至室颤。最常见的病因是病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速和室颤等。
33.冠心病患者有哪些心理反应
大部分冠心病患者考虑到患病后会对工作、经济、家庭和社会活动带来负面影响，会表现出情绪低落、灰心丧气、孤独、焦虑、失望等心理反应，特别是脑力劳动者和文化素质较高的患者。部分患者由于病痛的折磨，患病后活动范围和社交圈子缩小，并丧失了部分的工作和生活能力，给事业和前途带来损失，这些患者经常会出现过多的自责、唉声叹气或怨天尤人等。还有一部分心绞痛患者对冠心病缺乏足够的认识，治疗要求高，急于求成，当临床治疗效果与患者理想要求差距较大时，会丧失信心，放弃必要的配合。少数患者虽已确诊为冠心病，但他们持怀疑或否定的心理状态，不愿意接受正规治疗。
心肌梗死的病情重，预后差，给患者造成的心理负担更重。心肌梗死患者普遍存在以下几方面的心理障碍：
（1）遇事易激动，好动感情，脾气急躁，常出现忧伤、空虚感。
（2）对疾病的治疗失去信心，拒绝与医生合作。
（3）疑心重，怀疑病情日渐加重。
（4）对前途悲观失望，以至生活和工作没有规律，不注意锻炼，不改变不良生活方式，如酗酒、吸烟等。
34.心原性猝死是什么
猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1小时，也有人将发病后24小时死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死，称为心原性猝死，其中一半以上为冠心病所引起。根据心原性猝死尸检资料，高达75%的心脏可发现过去患过心肌梗死。因此，预防心原性猝死对心肌梗死病人是非常重要的。
猝死的先兆症状常是非特异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛或情绪改变等，部分病人则有心肌梗死的先兆症状。据美国学者在美国心脏学会亚太论坛（2002年4月24日）上报告，诱发女性和男性心跳骤停的常见因素不同，分别是社会心理压力和体力负荷过重。在20例女性患者中，有40%称其发生心跳骤停前有心理压力，仅有5%的患者称其有强体力活动。40%的男性称其发生心跳骤停前有强体力活动，仅16%的患者称其有情绪波动。许多女性患者发生心搏骤停前仅有轻微的症状，如心悸。因此，医师应注意心脏病患者的情绪状态，因为生活的压力可能诱发不良事件的发生。
病理检查显示冠心病猝死病人有冠状动脉硬化改变，但多数病人冠状动脉内并无血栓形成，动脉腔未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理过程。由于本型病人可以存活，故世界卫生组织认为称作“原发性心脏骤停型冠心病”较妥。目前认为，本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。有些病人可能就要发生心肌梗死，但梗塞尚未形成，病人已经猝死。这种情况是可以逆转的，及时的心脏复苏抢救措施，可能挽救病人的生命。但有一些急性心肌梗死并发心脏破裂的病人，心肌梗死的症状极不明显，因心脏破裂而迅速死亡，其临床表现也类似猝死。
35.心原性猝死先兆症状有哪些
冠心病猝死以隆冬为好发季节，病人年龄多不太大，在家、工作或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；半数病人生前无症状。由于猝死可以随时随地发生，因此，普及心脏复苏抢救知识，使基层医务人员和群众都能掌握这一抢救措施，一旦发现立即就地抢救，这对挽救本型病人的生命有重要意义。首先要认识以下猝死先兆症状，及早进行医治。
包括：（1）及时发现有可能演变为心脏骤停的心律失常，如用动态心电图连续监测来发现有发展为心室颤动可能的室性过早搏动，或通过临床心脏电生理检查发现可能导致严重室性心律失常的心室晚电位。（2）近期有心前区疼痛、心慌、胞闷、夜间或活动后呼吸困难、呛咳并伴有咳泡沫痰、黑朦、晕厥等。（3）严重血液高凝状态合并广泛性冠状动脉病变。（4）睡眠中异常鼾声或惊叫伴皮肤苍白或紫绀。（5）急性心肌梗死发病开始数小时内，出现室性早搏每分钟大于6次者，早搏与其前一次的心动的间距很短，多形性室性早搏，成对的的室早或室性心动过速等。
36.如何看心电图记录
常规的心电图记录包括12个导联，即I、II、III、aVR、aVL、aVF、Vl、V2、V3、V4、V5和V6，有时在某些特殊情况下，还可加做一些导联，如V3R—V5R、V7、V8、V9等。如何对心电图进行分析呢？
（1）检查心电图的定标电压大小，一般为10mm/mv。
（2）观察P—QRS—T波是否按顺序规律地出现，速率快慢有无异常和伪差表现等。
（3）根据P波的形态确定基本心律。如果II、III，aVF导联P波直立，aVR导联P波倒置，为窦性心率。如果P波形态不符合上述条件，则要结合临床考虑有无房性或交界性心率。
（4）计算心率。如心律规则者，用双脚规测量R—R或P—P间期的秒数，用以除60所得数字即为心率。例如R—R间隔为0.75秒，则心率为：是60/0.75=80/分。如心律不规则，可测量8~10个P—P或R—R间隔时间，取其平均值用以除60，分别得出心房率及心室率。
（5）观察有无异位心律。如有无房性和室性早搏等，以及由异位心律构成的阵发性心动过速等。
（6）分析P波有无增宽、切迹或高尖，P—R间期时限否正常，借以评价有无二尖瓣P波、肺性P波以及房室传导阻滞。
（7）分析QRS波群各波的形态、时限和振幅，以此来评价有无低电压、电轴偏移、心肌肥厚、心肌梗死或传导阻滞等。
（8）看ST段有无抬高、压低、下移或平直延长，T波有无低平或倒置，有无高尖或巨大T波，以了解有无心肌缺血，急性心肌梗死或药物、电解质等影响。
（9）观察有无U波和U波振幅是否高于T波及有无U波倒置等。以此了解有无电解质紊乱（低血钾，高血钙）、药物影响及其他疾病。
37.负荷超声心动图早期诊断冠心病
冠心病的早期诊断、早期治疗一直是人们关注的问题。那么，怎样才能做到早期明确诊断呢？除了对病人详细询问病史、体检外，还需要依靠一些可靠的检查手段，其中包括冠状动脉造影、运动核素检查、运动心电图检查等。但上述各种检查均有一定局限性，在此介绍一种新的检测手段——负荷超声心动图检查。
负荷超声心动图检查是负荷试验与超声心动图检查相结合的一种方法，通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，使常规检查不能发现的隐性冠心病得以早期诊断。
负荷试验在超声心动图技术上的应用可分为两大类，即运动负荷和药物负荷。运动负荷常用的是蹬自行车试验，与运动心电图试验方法相似。药物负荷试验常用的药物为增加心肌收缩力的多巴酚丁胺，采用输液泵从静脉均匀输注。负荷超声心动图检查时记录负荷前、负荷中、负荷后超声图像，观察比较负荷前后心室壁运动情况。正常心脏对负荷试验的反应是随着负荷增加，心室壁心肌对称性运动增加。在患有冠心病时，负荷后则产生或加重相应部位心肌的缺血。缺血心肌在超声心动图上表现为节段性运动异常，即节段性运动减弱、运动消失或矛盾运动。这种表现与正常供血的心肌对负荷后的反应明显不同，很容易被无创的超声心动图检出，使临床症状不典型、其他常规检查方法无法检出的早期冠心病得以明确诊断。
负荷超声心动图对冠心病诊断有较高的阳性率，对冠心病的诊断的敏感性为80%~90%，比运动心电图对早期冠心病的诊断准确性高，比运动核素扫描检查简单、费用低，可为有创的冠状动脉造影检查起筛选作用。国内许多单位已做了大量关于负荷超声心动图在冠心病领域的研究，技术已成熟，有着广阔的应用前景。
38.怎样诊断心电图无明显改变的冠心病
患者如果有典型的心绞痛发作，而做心电图检查又无心肌缺血的表现时，可做如下工作：
（1）请有经验的心脏病专家阅读您的心电图，注意心电图上的疑点，如：（1）Q—T间期延长；（2）主波向上的导联出现u波倒置；（3）Tvl＞Tv5现象；（4）QRS变小；（5）T波高尖伴胸闷；（6）T波低或小于1/10R波，伴有切迹。
（2）进行有关检查。为提高对冠心病的早期诊断，可以采用下列检查手段来弥补一般心电图的不足。（1）动态心电图。反复出现ST段改变；（2）核素检查。可发现心肌缺血；（3）为估价冠状动脉储备能力。可蹬车或踏板运动试验；（4）冠状动脉造影可确定诊断。冠心病心绞痛主要是一种症状诊断，临床上，病人只要有典型的心绞痛发作，无论心电图是否有相应的缺血改变，均支持冠心病诊断。
39.心肌梗死在心电图上可有哪些变化
心电图是诊断心肌梗死的重要依据之一。通过心电图可以初步判断心肌梗死的时间、部位，梗死面积的大小和性质（穿壁性和非穿壁性）。由于心肌梗死的时期不同，可分为超急性期、急性心肌梗死、亚急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死。在心电图上的特征性改变如下：
（1）超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。
（2）急性期历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。
（3）亚急性期数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。
（4）恢复期心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。此外，尚应注意与正常间膈性Q波（一般宽度不超过0.02秒，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心电图改变区别。
40.青年人急性心肌梗死的临床特征有哪些
急性心肌梗死多发于老年人，但青年人并不少见，甚至20~30岁的年轻人中也可发生。
据统计，近年来，急性心肌梗死有年轻化的发展趋势。年轻人的体质、体力状况、活动量、活动方式等与老年人不同，所以年轻人急性心肌梗死特点明显，表现为：
（1）年轻人急性心肌梗死发生时，其冠状动脉造影可显示冠状动脉正常，尸检也不能发现明显的冠状动脉粥样硬化。有学者认为，这可能与突发因素引起冠状动脉痉挛有关。
（2）年轻人发生急性心肌梗死几乎都为突发性，常无先兆和既往心绞痛病史。许多急性心肌梗死死亡的年轻人体格健壮，有的患者在心肌梗死前可有一些非特异性先兆，如头晕、乏力、心悸、恶心等，但均较轻微，不易引起重视。此类患者一旦发生心肌梗死，则心绞痛剧烈，病情严重，进展快，死亡率高。
（3）吸烟为主要危险因素，其他危险因素包括高脂血症，高血压、家族遗传，劳累过度，精神紧张、酗酒、情绪波动大、暴饮暴食、性生活频繁、饱餐后冷浴、失眠等。
41.心电图中发现有异常Q波就确定是心肌梗死吗
心肌梗死在临床心电图中，多有异常的病理性Q波，但有异常Q波的心电图，不一定都是心肌梗死。因为，在有些情况下和某些疾病时，心电图上也可出现Q波，这常见于：
（1）左心室肥厚时，V1—V3导联可呈QS波，ST段亦可抬高。但与心肌梗死不同的是，抬高的ST段弓背向下，且RV5与Rv6高电压。
（2）严重肺气肿或急性肺心病时，由于心脏高度顺钟向转位，使V1—V5导联均呈QS波，III导联可出现深Q波与T波改变，酷似心肌梗死。但有肺性P波，电轴右偏，并且T波正常，肢体导联中ST段无明显改变，可与心肌梗死区别。
（3）在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，III导联可有深Q波。II、aVF亦有Q波，但Q波不宽也不深，这些Q波在深吸气或坐起来描记时则消失。
（4）心肌病或心肌炎时，由于心肌纤维化、坏死或室间隔肥厚，在各个导联中均可出现异常Q波。但深Q波后的R波高大，这一点与心肌梗死不同。
（5）预激综合征时，II、III、aVF与I、aVL导联可出现负向的顶激波，酷似深Q波，但同时在其他导联中有预激波与P—R间期短，可以除外心肌梗死。另外心电位的影响，可使aVL与aVF导联呈深Q波或QS波。因此，不能单凭心电图出现Q波就轻易下心肌梗死诊断，而要结合临床和病史及心肌酶学改变，做出全面分析和评价。
42.右心室心肌梗死的临床表现有哪些
右室心肌梗死占急性心肌梗死的12%~45%，但单纯右室心肌梗死仅有1.7%~2.4%，它常与下壁或正后壁心肌梗死并存。
右室心肌梗死的临床表现具有以下特点：
