采髓过程中不断监测血压、呼吸、心率，采髓过程不宜过快，每采500mL的时间应不少于30min。②外周血造血干细胞供者经造血刺激因子动员后，当白细胞总数＞5×109／L时，应用血细胞分离机采集外周血造血干细胞。分离采集的次数以能达到所需单个核细胞（MNC）数而定。一般主张自体外周血干细胞移植需0.2×109／kgMNC，异基因外周血干细胞移植需0.4×109／kgMNC，通常需连续采集2～3d。
③脐带血造血干细胞健康产妇分娩时待胎儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。
2）造血干细胞输注：造血干细胞输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，休息1d。异基因造血干细胞在采集后当日用输血器经中心静脉插管快速静脉滴注，若供、受者ABO血型不合，应将红细胞分离去除，输注时间不宜超过3h，输注前遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，以减少输注反应。因骨髓中的脂肪颗粒可引起肺栓塞，所以骨髓血干细胞回输前应将装有骨髓血的采集瓶倒置30min，使骨髓中脂肪浮于上层，输注即将结束时，弃去浮在上层的脂肪滴。输注过程中观察有无输血反应和栓塞现象。外周血细胞解冻后不需滤过即可输入。
（2）注意事项
1）防止患者损伤：协助患者的日常生活及活动，注意安全，必要时加床档。
2）提供无菌饮食：鼓励患者进食，增加营养，以高蛋白、高维生素、无渣、清淡、易消化饮食为宜。食物必须经蒸煮或微波炉消毒后才可食用，水果洗净后用1：5000高锰酸钾液浸泡30min，用无菌刀削皮后食用。
3）加强大静脉插管的护理：大静脉插管是保证治疗和维持正常营养的有效途径，对经过超大剂量的化疗和致死性全身照射的患者来说，维持大静脉输液畅通，保证液体营养成分及药物准确及时输入是必不可少的重要环节。经皮锁骨下静脉穿刺插管，每日局部消毒换药，检查导管有无裂隙进气或接头滑脱，同时向患者说明维持中心静脉插管的重要性，告诉患者切忌用手触摸伤口表面，防止感染和空气栓塞。导管一般在迁出层流室前3～5d拔出。
4）维持水电解质、酸碱平衡：保证热量、各种维生素、微量元素、复方氨基酸等营养成分的供给。一切药物、液体均要经大静脉通道进入，输液时要注意调节滴速，合理安排各组液体。输乳化脂防时，滴速控制在40～50滴／min，禁止和其他药物混输，滴入500mL不得少于3h。
5）严密观察病情：①观察有无并发症：感染、肝静脉闭塞病、间质性肺炎、GVHD。②观察患者的血象和骨髓象：移植后每日或隔日做血常规检查，通常第2周开始血象上升，第4周血象迅速恢复，骨髓象转为正常。③观察造血干细胞移植植活的证据：主要依据供、受者间性别、红细胞血型和HLA的不同，分别通过细胞学和分子遗传学方法取得植活的实验室证据。这些标记在移植前应为患者型，移植成功后为供者型。植活的间接证据是患者血象恢复正常，GVHD出现也是临床植活证据。
6）感染的预防和护理：①严格保持环境无菌：对层流室地面、墙壁、门窗及物品等用0.25%清洗消毒剂或0.5%过氧乙酸拖擦，2次／d，紫外线照射消毒各附属间，每天1h，用0.4%过氧乙酸或0.5%氯己定喷雾消毒全环境，1次／周；凡接触的物品及医疗护理器具、药品等，根据物品的性状及耐受性采取不同的消毒灭菌方法；消毒液、泡手液更换1次／d。加强层流室使用的管理，控制入室人员，监测空气含菌、含尘浓度，明显增高时，应及时查找原因和检修。②严格执行医护人员的自身净化制度：
加强个人卫生，勤洗澡、更衣，勤剪指甲；呼吸道感染者禁入室内；医护人员或家属进入层流室前必须用氯己定漱口，清洁外耳道、鼻腔，淋浴、更衣，穿戴无菌专用衣帽、口罩，按无菌技术要求更衣，要求领口、袖口、裤脚口紧，头发不外露；接触患者前，需再次消毒双手，戴无菌手套，加套无菌隔离衣与袜套；一切治疗护理过程严格无菌操作，配制药液在超净台中进行，物品传递严格按无菌技术，合理安排各项操作。③严格保持患者无菌，加强基础护理：以1：2000氯己定拭浴1次／d，便后、睡前用1：5000高锰酸钾液坐浴，至少2次／d，保持肛周及外阴部清洁，女性患者冲洗外阴，月经期间增加次数；指导患者穿丝、棉制品，不穿过紧的衣服，避免用力擦洗皮肤，经常修剪指甲，严禁搔抓皮肤，防止皮肤破损；若患者皮肤出现水疱或脱落，可使用气垫床，用消毒的温盐水沐浴后，用适宜的药膏覆盖破损的皮肤；用抗生素滴眼、滴鼻、擦拭外耳道，4次／d，加强呼吸道消毒，雾化吸入抗菌药、抗病毒药物，3次／d；指导患者勿用手挖鼻及外耳道。④加强口腔护理：由于预处理时大剂量放、化疗，容易引起口腔黏膜损伤，严重者表现为炎症、溃疡，从而继发感染，甚至引起败血症，因此做好口腔护理非常重要。⑤遵医嘱用药：静脉输注较大剂量的免疫球蛋白，可促进患者免疫恢复，对防治感染有一定疗效。
6）用药护理：环孢素和甲氨蝶呤是预防急性GVHD的主要药物。甲氨蝶呤可致口腔及胃肠道溃疡；环孢素有肝、肾毒性，部分患者可出现高血压、胃肠道反应、多毛、齿龈增生等毒性和不良反应；定期检查肝、肾功能，监测血压和尿量，并向患者说明可能出现的毒性和不良反应，以便及早发现和更好配合治疗。大剂量糖皮质激素易诱发消化道出血和感染，应注意粪便颜色、体温等；注射血液制品，需用紫外线照射后才能输注，以免带入免疫活性细胞。此外，尽量输注去白细胞的成分血液。
7）心理护理：造血干细胞移植后患者的心理压力和精神负担均较重，常有对健康状况变化和死亡的恐惧。应鼓励、关心、安慰、体贴患者，向其讲解造血干细胞移植技术的先进性、可靠性，请移植成功的患者向准备进行移植的患者介绍移植的感受及配合护理的体会，使其坚定移植成功的信心；了解其对治疗、护理的要求，及时有效地处理不良反应，尽可能减轻患者的痛苦，使患者在隔离的环境中有安全感和舒适感，尽力帮助患者度过移植关。
5.评价
（1）患者了解造血干细胞移植术的目的，能够比较好配合。
（2）护理过程正确，配合护理效果好。
实训四 成分输血患者的护理成分输血治疗是指分离或单采适合供体的某种或某些血液成分并将其安全地输给患者。
1.目的
通过成分输血治疗，可以将分离或单采适合供体的某种或某些血液成分安全地输给患者。成分输血的有效成分含量高、治疗针对性强、效率高、节约血源，是今后发展的方向。
常用成分血制剂及适应证如下：
（1）红细胞制剂
1）浓缩红细胞：是指从全血中移去大部分血浆后所剩余的部分。
2）少白细胞的红细胞：是指用离心或过滤法等去除70%以上白细胞的浓缩红细胞。
3）洗涤红细胞：通过无菌操作，用生理盐水将浓缩红细胞洗涤3～5次，去除白细胞（＞95%）和血浆（＞99.5%），再加生理盐水配制成血细胞比容为0.7的制剂，去除的白细胞和保留的红细胞均在80%以上，称洗涤红细胞。
4）冰冻红细胞：即将纯红细胞甘油化后低温（－70～－85℃或－196℃下）保存，使用时再行解冻，去甘油后方可使用的制剂。
5）年轻红细胞：20世纪80年代兴起的一种供临床输注的红细胞制剂，主要由年龄较轻的红细胞（包括网织红细胞）组成。
（2）血小板制剂
血小板制剂包括浓缩血小板（用离心方法从每袋全血中分离出血小板）和单采血小板（用血细胞分离机1次从1个献血者采集的血小板）。
（3）血浆制剂
1）新鲜冰冻血浆：是临床应用最多的一种血浆，在采血后6h内分离制成，并在12h内于－30℃冰冻成块，于－20～－30℃下保存。
2）冷沉淀物：是由新鲜冰冻血浆在控制的温度下（1～5℃）融化收集的冷不凝成分。
3）FⅧ浓缩剂：含FⅧ和部分纤维蛋白原，适用于血友病A患者。
4）凝血酶原复合物：含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ，适用于血友病B、肝病所致凝血功能障碍等。
（4）蛋白制剂
1）血浆清蛋白溶液：主要适用于低血容量休克、低蛋白血症、烧伤等患者。
2）人类免疫球蛋白：包括正常人免疫球蛋白、静脉注射免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白3种。适用于低丙种球蛋白血症、麻疹、破伤风、狂犬病、乙型肝炎等疾病的预防或治疗。
