大多数骨转移患者，即使是晚期癌症患者，都可能耐受局部姑息性放射治疗；骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有3种：①400cGy/次，共5次；这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短。②300cGy/次，共10次；这种方法疗程长，费用较高，但疼痛缓解期长，适用于行动方便者。③800cGy/次，单次照射，适用于活动及搬动困难的晚期癌症患者。对肋骨转移性肿瘤的放疗，应选择合适的剂量，避免肺的放射性损伤。放疗1～2次后疼痛好转不明显或疼痛加剧者，可能与放疗后组织充血水肿有关，以后会逐渐缓解。
（三）手术治疗
手术治疗在肝转移癌的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移癌引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。掌握好手术适应症，选择合适的术式，手术治疗骨转移癌能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移癌的手术也同样有并发症，如感染、血肿和内固定松动等。固定术用于治疗已发生病理性骨折的患者，也用于预防性治疗某些有病理性骨折危险的骨转移患者，尤其是负重部位骨转移的患者。应考虑预防性固定治疗术的患者包括：股骨病灶直径大于2.5cm；股骨颈骨转移；骨皮质受破坏超过50%。病理性骨折处骨转移癌病灶的手术切除，具有局部辅助治疗作用，并有活检价值，可以明确诊断、缓解疼痛和恢复功能。手术方式包括术式的选择，血管造影术、冷冻术和放化疗的应用。术前血管造影和肿瘤栓塞，可减少骨转移癌术中的出血，常用于甲状腺癌和肾癌的治疗。
（四）全身系统治疗
按原发肿瘤的病理分型，选择相应的全身化疗和内分泌激素治疗方案。化疗对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤等所致的骨转移等较敏感，而内分泌激素治疗对甲状腺癌、肾癌、乳腺癌和前列腺癌等所致的骨转移有效。骨髓移植和生物免疫治疗也是骨转移癌常选择的全身系统治疗方法，结合局部放疗、双磷酸盐治疗，可达到缓解疼痛、减少病理性骨折、提高生活质量和延长生存期的目的。
（五）内照射
内照射治疗骨转移癌有直接的抗癌作用、效果明显、副作用小等特点，常用于骨转移癌止痛、外科固定术后的病理性骨折、解除神经压迫的治疗。自20世纪40年代应用，目前较常用的内照射药物有89Sr和153Sm-EDTMP（乙二胺四亚甲基磷酸盐）等。153Sm能发出3种β射线（800、700、630keV），适用于缓解疼痛和治疗肿瘤，在病变骨中的亲和力比正常骨高16倍，其半衰期为46.6h，可以大剂量反复给药。153Sm-EDTMP的优点是制备方便，价格便宜，几乎无副作用，可多次使用，不仅能达到缓解疼痛的目的，还能破坏肿瘤本身。
适应症：（1）临床、病理、X射线、骨扫描确诊为骨转移。（2）白细胞＞3.5×109/L，血小板＞90×109/L。（3）由骨转移癌所致的骨痛，经化疗和放疗无效者。禁忌症：（1）进行过细胞毒素治疗的患者。（2）化疗或放疗后出现严重骨髓抑制者。（3）骨显像显示转移癌仅为溶骨性冷区，且呈空泡者。（4）严重肝肾功能障碍者。
国外89Sr用得较多，它的β射线能量较高，为1.46MeV；半衰期较长，达50.5d。其特点是在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长。但价格较高，对患者不易进行第2次治疗，不能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况。
第五节 原发部位不明的转移癌
原发部位不明的转移癌（Metastatic Carcinoma of Unknown Site，MCUPS），是指以转移性病灶为突出临床表现，而未能确定其原发肿瘤解剖部位的一类恶性肿瘤。
这一类病变在临床上并不少见，占全部癌症患者的5%～10%。其差异可能是对MCUPS的定义不一所致。迄今为止无一致公认的统一定义。根据多数作者的意见，MCUPS是指患者在转移部位表现出的症状和（或）体征，通过对转移灶的活检已可作出恶性肿瘤的病理组织学或细胞学诊断，但通过病史、物理检查和其他恰当的检查均不能明确肿瘤的原发部位。但对恰当检查的理解仍有分歧。有的作者界定于常规检查方法（不包括CT），作者认为，在CT检查已非常普及的情况下，应将CT检查包括在内。
因此，既往所报告的MCUPS中可能包含了相当一些通过恰当的检查可明确原发部位的患者。随着对MCUPS研究的深入、病理及临床评估水平的提高，诊断为MCUPS的人数将会不断减少。
一、病理类型
（一）腺癌
近40%～60%的MUCPS的临床病理是腺癌，其中以低分化居多。多伴有肝、肺、淋巴结和骨转移。仅15%左右的患者在病程中可以确定原发病变的部位；近半数是原发消化道肿瘤来源（胰腺25%，肝、胆和胃、肠癌各10%左右），肺20%，乳腺癌和前列腺癌各占2%～3%。
（二）未分化癌
未分化癌占MCUPS的25%～40%，几乎任何部位均可发生。
（三）鳞癌
鳞癌占MCUPS的10%左右。颈部淋巴结转移性鳞癌，中老年好发，多有烟酒史；颈上中部淋巴结转移性鳞癌，主要来源于咽喉部、鼻咽部和食管上段等原发肿瘤；下颈部及锁骨上淋巴结转移性鳞癌，主要来源于肺癌和食管癌；20%～40%的患者在诊治过程中可以确定原发肿瘤的部位。因此，有作者将有明显特征的颈部转移性鳞癌排除在MCUPS外。
原发部位不明的腹股沟淋巴结转移性鳞癌，原发肿瘤可能是生殖系统和直肠肛门癌。
（四）分化不良的癌
分化不良的癌占MCUPS的5%～10%左右，光镜下难以确定其具体类型。发病年龄较轻，发展较快，多见于淋巴结、纵隔和腹膜后。
此外，临床上还有小细胞癌、神经内分泌癌、恶性黑色素瘤等病理类型。
在未找到原发部位的MCUPS中，75%来源于膈下，25%来源于膈上。
二、预后因素
许多原发部位不明的转移性腺癌患者临床表现为广泛转移，全身情况差，预后转归不理想，一般生存期为4～6个月。
头颈部肿瘤来源可能的转移性鳞癌，给予局部根治性放疗和积极的辅助化疗，1/3～2/3原发部位不明的转移癌患者可达到无病长期生存；然而，肺癌来源可能的颈部淋巴结转移性鳞癌，预后相对要差得多。原发部位不明的腹股沟淋巴结转移性鳞癌，一旦明确原发部位，即可施行手术和放、化疗等综合治疗，预后较好。
三、综合治疗原则
（一）治疗前评估
对MCUPS的治疗前评估，应区分两种情况：一是单发的转移性病变尤其是颈部淋巴结转移癌，由于在诊断检查过程中大多可明确原发部位，且经治疗后预后良好，故应积极寻找原发病灶；二是多发性内脏转移癌，即使寻找到原发灶，若无有效治疗措施，也难以改善患者的预后，因此对这类患者不应过分积极寻找原发病灶，尤其是采用创伤性措施时更应慎重。
1.详细询问病史：特别应注意了解有无既往肿块（包括体表及腔道）切除史，如有，则应争取对过去切除的标本进行病理复查。
2.全面体格检查：查体应仔细全面，不能忽视乳腺、外生殖器、盆腔及直肠的检查。对患者的一般情况进行评估，有助于制订治疗方案。
3.复查活检组织病理：如系细针穿刺细胞学结果，则应争取活检。标本大小及处理方式除考虑常规病理检查外，应能进行电镜、免疫组织化学及激素受体等进一步检查。
4.实验室检查：除常规血、尿、生化检查外应进行血肿瘤标志物如AFP、CEA、CA153、CA199、CA242、CA125、PSA、β-HCG、NSE等检查。
5.特殊检查：包括B超、X射线、CT、MRI、ECT、纤维支气管镜、乙状结肠镜和纤维胃镜检查等。对这些辅助检查措施的应用要掌握指征，不能漫无目的地作撒网式的检查，其应用应以下列原则为前提：①已提示原发肿瘤的临床征象。②明确诊断后能有较好疗效的肿瘤。③系统评价常见的广泛转移的原发肿瘤部位如肺、乳腺、胰腺及肾脏。一般来说，放射线检查对明确原发肿瘤帮助不大；超声波检查假阳性率高；内镜检查阳性率低；ECT检查有助于了解骨受侵范围；CT检查有助于明确腹腔病变，尤其是亚临床型的胰腺癌、女性生殖系统或胃肠道原发的上皮肿瘤所致的肝转移或肠系膜病变；CT、MRI检查也有助于发现鼻咽、前列腺等隐匿性病变；影像检查还可用于指导经皮细针穿刺，以获取在肝、肺等深部组织转移性病变的细胞学诊断。
6.其他检查：（1）免疫组化，对光镜下明确为腺癌的MCUPS，男性可作PSA染色，女性应作雌激素受体检查；对光镜下明确为鳞癌的不推荐进行免疫组化检查；对光镜下不能作出明确诊断的分化不良的肿瘤免疫组化检查帮助较大。如keratin、cytokeratin是上皮性肿瘤的标志物；desmin是肌源性肿瘤的标志物；而vimentin是间叶组织的标志物；白细胞抗原可区分淋巴瘤与癌；AFP及β-HCG有助于判断生殖细胞肿瘤；S-100及NSE有助于判断神经来源肿瘤。（2）电镜检查，适用于光镜及免疫组化无法确定的肿瘤。它在区别恶性淋巴瘤和癌时与免疫组化同样可靠，而对分化不良肉瘤的判断优于免疫组化。电镜下可发现提示某些肿瘤的特异性超微结构，如神经内分泌颗粒见于神经内分泌肿瘤，前黑素颗粒见于恶性黑色素瘤。
（二）治疗方案
由于MCUPS的诊断标准不一，缺乏大样本RCT研究资料，因此对MCUPS的治疗尚无标准方案。对经过上述评价措施后，发现原发病变的，按原发肿瘤的类型给予相应的治疗；仍未发现原发灶的，根据不同类型进行处理。
1.原发部位不明的转移性腺癌：女性腋下淋巴结转移癌，首选应疑及乳腺癌。如未发现其他转移病灶又无乳腺明确病灶，可按原发性乳腺癌方案治疗。建议行乳腺改良根治术，术后44%～68%可发现隐匿性原发灶。术后进行辅助化疗，若ER阳性，应加用三苯氧胺。另一选择为在腋淋巴结清扫术后行乳腺放疗及辅助化疗。
女性腹膜转移癌，以卵巢癌居多，也可为原发性腹膜乳头状腺癌，偶可来源于胃肠道。在排除胃肠道肿瘤后应积极行减积手术，术后给予以DDP为主的联合化疗。有条件者可联合应用紫杉醇类药物。
男性患者，有骨转移和异常水平的PSA，按Ⅳ期前列腺癌方案治疗。
对其他无规律可循的转移性腺癌，若患者一般情况尚好，可试用化疗；若一般情况较差，不主张进行化疗。
2.原发部位不明的转移性鳞癌：对颈部淋巴结转移性鳞癌，按晚期头颈部肿瘤方案治疗，可行淋巴结清扫或放疗，或两者结合。化疗的价值有待证实。
腹股沟淋巴结转移性鳞癌，经仔细检查未能发现原发灶，可行淋巴结清扫加放疗。
其他部位的转移性鳞癌，可用非小细胞肺癌的化疗方案治疗。
3.分化不良的癌：这类肿瘤中有些对化疗非常敏感，可采用以DDP为主的化疗。
（三）MCUPS常用化疗方案
1.PEB方案
顺铂20mg/㎡，静脉注射，第1～5天
足叶乙甙 100mg/㎡，静脉注射，第1～5天
博来霉素 30mg，静脉注射，第1天、8天、15天
28天为一周期
2.CAP方案
顺铂100mg/㎡，静脉注射，第1天
多柔比星 50mg/㎡，静脉注射，第1天
环磷酰胺 1000mg/㎡，静脉注射，第1天
28d为一周期
3.FAM方案
氟尿嘧啶 500mg/㎡，静脉注射，第1天、8天、22天、29天
阿霉素30mg/㎡，静脉注射，第1天、22天
丝裂霉素10mg/㎡，静脉注射，第1天
42天重复
4.TCE方案
紫杉醇200mg/㎡，静脉注射，第1天
卡铂300mg/㎡，静脉注射，第1天
足叶乙甙50～100mg，口服，第1～10天
21天重复
