五、综合治疗原则
胰腺癌的首选治疗方法为手术切除，但因多数不能早期发现而切除率低，约为5%～15%，据报道胰腺癌根治术后5年生存率在2.3%～15.8%，平均3.4%，国内报道根治术后平均生存17.6个月。胰腺癌属放射不敏感肿瘤，但由于局限晚期病例约占40%，可进行局部放疗，治疗后有30%～50%可缓解疼痛，并有一定程度抑制肿瘤发展。因其治疗原则为：病变局限，经检查可以手术者，尽量争取开腹探查，行根治术，必要时术前化疗、放疗、术中放疗、术后辅助化疗、介入或放疗。经探查不能切除者，可行姑息手术（如胆管减压引流或胃空肠吻合术等），以缓解黄疽、梗阻等症状，或行术后放疗、化疗等综合治疗。病变虽局限，但已不可能行探查术，则采用放疗及化疗等药物综合治疗。病变广泛，以化疗、中医中药、生物反应调节剂等药物治疗为主，必要时局部放疗。晚期，一般情况差的，则不宜化疗，以支持治疗，对症处理及其他药物治疗，有疼痛则止痛处理。
根治术后辅助化疗，以术后3周左右，无手术合并症时可开始，一般每间隔3个月进行一个疗程，共3个疗程。
尽管胰腺癌切除率低，放疗、化疗不敏感，但适时地使用手术、放疗、化疗、热疗、生物反应调节剂、激素等综合治疗，包括术前放化疗、术中放疗、术后放化疗、局部晚期病人的姑息性手术或（和）放、化疗及其他药物治疗等，文献报道可取得比单一治疗手段的效果为优，且有可能延长生存期。
一些化疗药物可增加放射线的敏感性，其中以5-FU及其衍生物FT-207、UFT等较为常用，因之，对不能切除的局限晚期的胰腺癌，用5-FU等药联合放疗、热疗或热灌注，可取得较满意的效果。如常用的放疗加5-FU的综合治疗方案，放疗（4000～6000）cGy/（4～6）周，热疗60min/次、2～3次/周，5-FU300mg/㎡（或500mg/次）静滴，每周2次，共6周，或用FT-207 200～300mg，每日3次口服，共6周；或用UFT2～4片，每日3次口服，共6周，代替5-FU。
胰腺癌常用的联合化疗方案。
（1）FAM方案
CF200mg/次静滴（先），1/d，第2～5日
5-FU500mg/㎡，静滴（后），第2～5日或6日
ADM30～40mg/㎡静滴，第1日
MMC6mg/㎡静滴，第1日、8日
21日为1周期
（2）GFL方案
GEM800～1000mg/㎡静滴30min，第1日、8日、15日
CF200mg/次静滴（先），1/d，第2～5日或6日
5-FU500mg/㎡静滴4～6h（后），第2～5日或6日
28日为1周期
（3）GP方案
GEM800～1000mg/㎡，静滴30分钟，第1日、8日、15日
DDP30mg/㎡静滴（适当水化、利尿止吐），第4～6日
28日为1周期
总之，胰腺癌尚需研究如何早发现、早确诊，以提高切除率；另外，还亟须研究有效药物及综合治疗方法，以便提高治愈率。
第七节 大 肠 癌
一、流行病学及病因学
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，在世界范围内以经济发达国家的发病率高，如北美、西欧、北欧等国家，可高达30～50/10万人。大肠癌在我国各地大致为常见恶性肿瘤的第4～6位，发病率在长江下游、东南沿海的江苏、浙江、上海、福建、台湾等地区较高。目前，我国大部分沿海地区，也有高发趋势。
二、病理分型
1.早期大肠癌的大体分类：①息肉隆起型；②扁平隆起型；③扁平隆起伴溃疡型。
2.进展期大肠癌的大体分型：①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型。
3.大肠癌的组织学分类：以管状腺癌多见，其他如未分化癌、鳞腺癌等均罕见。
三、临床诊断
早期无特殊症状，如出现如下症状则应想到大肠癌：
1.大便规律改变，如便频、便秘、便血或黏液血便等。
2.腹胀、腹痛或触及腹块。
3.有肠梗阻的表现，结肠癌的检查以钡剂或气钡双重灌肠造影及纤维结肠镜检查为主，直肠癌则以肛门指诊最为简单实用，CT、MRI等检查肠腔外侵及腹腔病变。
四、临床分期
根据美国癌症联合会（AJCC，1988）与国际抗癌联盟（UICC，1987）大肠癌TNM分期。
T-原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定。
T0在切除标本中未发现原发肿瘤
Tis 原位癌
T1癌灶侵犯至黏膜下层
T2癌灶侵犯肌层
T3穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内
T4穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官
在无浆膜结直肠处；如远端2/3直肠，左或右结肠的后面。T3：穿透肌层；T4侵犯其他器官（阴道、前列腺、输尿管、肾）。
N-区域淋巴结
Nx 区域淋巴结转移不能确定（例如仅行肿瘤局部切除）
N0无区域性淋巴结转移
N1有1～3个淋巴结转移
N24个或4个以上淋巴结转移
N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移
M-远处转移
Mx 远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
五、综合治疗原则
多年来，很多学者探索结肠癌的术后辅助化疗，许多实验表明左旋咪唑（LMS）合用5-FU为Dukes C期结肠癌有效的术后辅助治疗方法。
因直肠癌手术时约30%有隐匿性转移，又因直肠位于盆腔内，因之选择性采用术前放疗和（或）术后放疗、化疗等综合治疗，可在一定程度上减少复发、转移而提高生存率。
大肠癌术后常发生肝转移，可高达50%，如果仅为孤立转移灶，其他部位未发现复发转移的，可选择手术切除，术后5年生存率可达42%。如果不适于手术，可行肝动脉灌注化疗。
1.外科治疗
大肠癌的根治性治疗方法首推外科治疗。目前手术的总体5年生存率多徘徊在50%。结肠癌的根治性手术可根据原发灶及淋巴结引流区作整块的广泛切除。
2.放射治疗
手术一直是治疗结直肠癌的主要手段，但术后局部复发率较高，可达30%～65%。可切除的直肠癌病人中，放疗作为综合治疗的措施已被广泛地应用于临床和研究。目前放疗研究较多的是术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等。
3.化学治疗
大肠癌对化疗较不敏感，化疗主要用于术前、术中、术后的辅助治疗，还有对一些不能手术和放疗的患者作姑息化疗。常用药物有：5-FU及衍生物、MMC、CCNU等，多主张联合用药，常用方案有：FOM、FMC。最近5-FU生化调节及协同药物的联合应用引人注目，如5-FU与甲酰四氢叶酸钙。
4.IMCRT与RF加热治疗 近距离后装、IMCRT、SRS、SRT、RF加热治疗，已在直肠癌保守治疗中取得了显着进展。解放军第107医院，全军肿瘤无创诊疗中心/国家中西医结合肿瘤治疗重点专科，采用外照射、近距离后装和腔内外加热的方法，治疗低位直肠癌40例，5年观察随访期间，6例局部复发患者CT示：2例有骶尾骨浸润性破坏；7例远外转移患者，死于观察期间；5年生存率和无瘤生存率分别为：82.5%（33/40例）和67.5%（27/40例）。
大肠癌常用的联合化疗方案。
（1）FL方案：左旋咪唑 50mg，每日3次口服，共3日，每15日重复，即每隔12日服3日，共1年，优福啶3～4片，每日3次口服，用药2个月，休息2个月，再重复，共1年。以上用于辅助性治疗。
（2）CF+5-FU：CF 200～300mg静滴（先用），5-FU 500mg/㎡，静滴6～8h。每日1次，连续5日，3周重复。此方案如果用于辅助性化疗，则用6个月，6个月后至2年，用左旋咪唑及优福啶或卡莫氟口服。
（3）OFL方案：L-OHP 130mg/㎡静滴2小时，第1日（不用生理盐水，用5%葡萄糖液500ml溶解）
CF200mg/次静滴（先），第2～5日或6日；
5-FU 500mg/㎡静滴4～6h（后），第2～5日或6日；
21天为1周期。
（4）HFL方案：HCPT 10mg/㎡，静滴，第6～10日；或每次12mg/㎡静滴，2/周（第3日、6日、9日、12日）；
CF200mg/次静滴（先），第1～5日；
5-FU 600mg/㎡，静滴4h（后），第1～5日，
21日为1周期。
（5）IFL方案：CPT-111DD mg/㎡静滴90分钟，第1日、8日、15日；
CF 200mg/次静滴（先），第2～6日；
5-FU 500mg/㎡，静滴（后），第2～6日；
28日为1周期。
一般情况或骨髓功能较差者，可用FT-207，每次200～300mg，每日3次口服，或UFT 2～4片，每日3次口服，或HCFU每次200mg，每日3次口服，代替FT-207。
肝转移用肝动脉插管（栓塞）灌注化疗药：DDP80mg/㎡，5-FU600mg /㎡，肝动脉灌注（必要时加栓塞剂），每月重复。
