六、综合治疗原则
1.食管癌目前的治疗水平
早期食管癌术后5年生存率达90%，但一般病人就诊时，可手术者为20%，其中切除率80%，手术死亡率在5%左右，术后5年生存率为30%。晚期放疗的5年生存率不到10%，单用化疗效果不佳。说明食管癌早期诊断和早期治疗的重要性，加强手术与其他治疗手段综合治疗研究的必要性。我国是食管癌高发区，研究和提高食管癌的治疗水平是当务之急。
2.食管癌的疗前检查
手术前或治疗前应进行全面检查，对了解肿瘤情况，确定治疗方针有重要意义。采用X线造影、内镜和内镜超声检查以了解原发肿瘤情况，通过CT和B超检查以了解淋巴结转移情况，以X线胸片、CT和B超检查了解远处转移情况，通过X线造影、内镜、病理和细胞学检查了解肿瘤的恶性程度。经上述检查后，对病情有了全面认识，以便正确制订治疗计划。
3.治疗原则
食管癌仍以手术切除及放射治疗为主。Ⅰ期病人应手术切除，Ⅱ期、Ⅲ期既可以行手术切除，也可先放疗或化疗，或同时化放疗，再争取手术治疗或术后化疗、放疗，以提高切除率和远期疗效。Ⅳ期病人以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。介入治疗亦在进行研究。食管下段癌有利于手术切除，上段和中段癌对放疗敏感，但放疗对缩窄型和深溃疡型效果不佳。晚期病人给予化疗和放疗，对缩窄型病人可给腔内近距离放疗，腔内激光治疗或试用电化学治疗。为缓解吞咽困难症状，也可向腔内放支架。放疗加化疗的合并治疗，可提高局部控制率和生存率。近年来较多作术前化疗（新辅助化疗）或术前放化疗，取得一定疗效。
第四节 胃癌
一、流行病学及病因学
胃癌（gastric cancer）在我国的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤的首位，1980年发病数为20.16万，1985年为26.11万（李广灿，1994）。我国3年死亡回顾调查结果显示，胃癌死亡率男性为20.93/万，女性为10.16/万。以西北地区（青海、宁夏、甘肃），东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）的发病率较高，而广西、广东、贵州的发病率低。Parkin等（1988）报道胃癌发生率在发达国家占第3位，发展中国家占第2位，胃癌死亡率近年有所下降，但年发病数仍未减少。胃癌的流行病学有明显的地理差别，远东、欧洲和俄罗斯、日本、中国、智利等为胃癌高发地区，而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰发病最低。
胃癌的发病与饮食因素有关，吃酸菜、泡菜，易形成亚硝酸盐，胃酸减少，有利于细菌生长，使亚硝酸盐增加，被真菌污染的食物或熏、炸食品也可导致癌变。而蒜类植物、维生素C、维生素E和胡萝卜素则有保护作用。胃息肉、胃溃疡、萎缩性胃炎也可导致癌变。不良的饮食习惯如喜吃烫食、进餐快、进餐不定时，亦可引起胃黏膜损伤。缺少某些微量元素如硒等，以及吸烟、家族遗传因素等均为致癌因素。
二、病理分型
1.大体分型
①早期胃癌：有隆起型、平坦型、溃疡型。②中晚期胃癌：有息肉样癌、溃疡型癌、浸润型癌、弥漫浸润型癌。
2.组织学分型
有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，其他还有腺鳞癌、鳞癌和类癌少见。
三、临床表现
早期胃癌70%以上可毫无症状。上腹胀痛是胃癌最常见的症状，但无特异性易被忽视。其次还有乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、发热等，是胃癌另一组常见而又不特异的症状。
早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。上腹部包块、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等均是胃癌晚期转移灶的体征，这些表现颇为重要，它不但有诊断意义且对决定治疗方案有实际意义。尤其是左锁骨上淋巴结的转移最为常见（9.9%）。
四、临床诊断
1.X线诊断
胃底张力双重对比造影的调线检查，结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。
2.纤维内窥镜检查
是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法，可确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，并可对癌前期病变进行随访检查。
3.内镜超声检查
内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。
4.脱落细胞学检查
有的学者主张临床和X线检查，可疑胃癌时行此检查。
五、临床分期
I期 无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1N0-1M0。
Ⅱ期 癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有邻近第1站淋巴结转移，即T2-3N0-1M0。
Ⅲ期 不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚至或无淋巴结转移，但癌肿已超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者，即T1-4N2M0和T4N0-1M0。
Ⅳ期 不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T1-4N0-3M1和T1-4N3M0。
六、治疗原则
0期、Ⅰ期：作根治性手术。
Ⅱ期、Ⅲ期：根治性手术，术后辅助化疗，或做术前、术中化疗。
Ⅳ期：主要作全身性化学治疗，肝转移时可作肝动脉介入治疗，必要时做姑息性手术或放疗。
胃癌早期以手术切除为主，中晚期病例采用手术、化疗、免疫、放疗和中医中药的综合治疗是提高疗效的较好方法。晚期病例的中位生存时间为6～9个月，全身化疗可改善病人的生活质量或生存时间，但术后2年内有50%～60%病人可出现转移，因此术后辅助化疗被广泛应用，也有用术前化疗，以提高手术切除率和生存率。对于低分化腺癌、肿瘤侵犯浆膜或有局部淋巴结转移者给予术后辅助化疗，一般于手术后4周开始，1～2年内给予3～4疗程化疗。化疗还用于术后复发转移及晚期不能切除的病人。放疗因对正常胃粘膜较敏感，不易达到根治剂量，故目前仅用于术前和术中放疗，或局部减症姑息放疗，一些新类型药物多具有放射增敏性，与放疗合并使用有待于进一步临床验证和实验研究。
根据ASCO资料，胃癌手术治疗的5年生存率Ⅰ期63%，Ⅱ期22%，Ⅲ期5%，Ⅳ期为0%。诊断时75%病人已为播散性疾病。
七、综合治疗
综合治疗是提高胃癌疗效和生存率的重要方法。每周给予不同强度的治疗方案，对已不能切除的局部晚期胃癌病人，可能得以手术切除治疗。Lokich JJ等（1999）对既往未治的胃癌和贲门癌，用PTX、50mg/m2+ DDP 15mg/m2+VP-1640mg/m2iv gtt 3h，1周2次（周1、周4或周2、周5）x3W，28日为1周期，中位周期数为4（2～6）周期。以后放疗±手术切除治疗25例，其中局部晚期18例，肝转移7例，可评疗效者22例，CR3例，PR19例，11例加放疗，8例作手术切除，其中3例手术时无肿瘤，4例原发灶可见显微镜下肿瘤，3例镜下有淋巴结受侵。随诊23例生存，其中14例无复发，2例转移者死于治疗后9个月和29个月，中位生存期为12.5个月（6～30个月）。
1.术后辅助化疗
胃癌患者就诊时，能作根治性切除者只有50%～60%，而分期较晚的病人术后复发的危险性很高，因此作术后辅助治疗和新辅助治疗有重要意义。除化疗外，近年在日本和韩国对化疗免疫治疗进行广泛研究。胃癌手术辅助化疗从20世纪50年代开始使用，美国学者最初用TSPA或5-FUDR，但5年生存率与单手术对照未见差别。美国胃肠肿瘤研究组（G1TSG）手术后给5-FU和Me-CCUN，随诊4年，与对照组比较有明显差别（P＜0.03），但在VASOG和ECOG二组未见区别。中国医学科学院肿瘤医院从1986年开始对胃癌根治术后给予术后辅助化疗，用于：①低分化腺癌（一般不包括0期和Ⅰa期）。②肿瘤侵及浆膜。③局部淋巴结有转移者。化疗方案采用EFP（VP-16+5-FU+DDP），术后4周开始化疗，在1～2年内给3～4疗程，其远期结果还在随诊。
2.术后免疫化疗
免疫化疗外科较术后化疗和单纯手术的5年生存率均高。
3.新辅助化疗
近年来采用新辅助化疗——术前辅助化疗，术前化疗未见因药物死亡，初步显示其效果，并在继续观察其远期疗效。辅助化疗在于消灭手术后存在体内的微小转移灶，手术可最大限度地减少肿瘤负荷，并增加癌细胞对药物的敏感性。目前辅助化疗已被更多人所接受，现有资料显示对Ⅱ期、Ⅲ期胃癌病人有效，多在术后1～2年内给3～4个疗程，但目前尚无统一的化疗方案和疗程数。现有化疗药物对胃癌不够敏感，使其疗效受到一定限制。目前胃癌的辅助化疗仍处在探索阶段，如能找到对胃癌更有效的药物和化疗方案，可进一步提高胃癌的治愈率，其前景是乐观的。
4.放射治疗
由于对放射线不敏感，体外照射很少应用。
5.化疗
化疗对收治的大部分是进展期胃癌，是当今治疗胃癌的重要手段之一，目前对胃癌比较有效的药物有5-氟尿嘧啶等；术中化疗常用药物为丝裂霉素C（MMC）；术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法；术后化疗多采用联合化疗，联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-FU及MMC为基药。胃癌的标准化疗方案有：FAM、FAME、FAC方案。
6.中医中药治疗
以扶正为主，协同其他疗法综合应用，可以提高抑制肿瘤的作用。
第五节 原发性肝癌
一、概述
肝癌分为肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、胆管细胞癌与混合型癌，HCC约占90%以上。我国（包括香港、台湾）为高发区。我国每年约有11万人死于肝癌。HCC的病因主要与乙肝病毒感染、黄曲霉素摄入、饮水污染等关系密切。HCC早期症状隐匿，直至中、晚期方才出现临床症状（肝区疼痛、肝肿大、黄疸、乏力、消瘦、腹水等），此时往往失去手术机会。未经治疗病例，往往只能生存1～4个月。
我国肝癌的外科治疗经历了三个阶段，即1950～1960年代的规则性肝叶切除术；1970年代的以局部切除为主的非规则性肝切除；1980年代的未按照小肝癌治疗的构思，将大肝癌通过综合治疗转变为小肝癌再行切除术，即肝癌的二期切除法。二期切除法其切除率约25%，术后五年生存率达66.6%。遗憾的是能够切除的病例为数甚少。
尽管HCC早期切除多可延长生存期，但仍然存在不少问题，如切除后的高复发率和复发的多中心问题。我国的HCC大多伴有肝炎后肝硬化，手术切除后肝功能衰竭等并发症多，死亡率高。这一些问题有待研究、探讨。对于80%～90%以上不能手术切除肝癌的中晚期病人，如无黄疸、大量腹水和生命主要器官功能基本正常者，可以应用化疗。
肝癌化疗单个药物的全身应用多无明确疗效，多种化疗药物联合全身应用有效率也不超过20%～30%。肝动脉局部灌注的疗效则比较肯定，因为经肝动脉导管局部给药，在肿瘤区域可聚集高浓度的药物。
疗效最肯定的是将化疗药物与栓塞剂合并应用的化疗栓塞。包括肝动脉栓塞术（TAE）、肝动脉化疗栓塞术（TACE）及经门静脉化疗栓塞术（TVEC）的三项技术。近20年在国内普遍开展。据临床观察，介入化疗对促进肿瘤缩小，改善临床症状具有良好效果，但由于介入化疗杀死癌细胞的不彻底性，甚至残留的癌细胞还相当活跃，P33呈高表达状态，故单独介入化疗难以获得巩固的疗效，往往介入化疗后3～4个月又出现复发或转移的新病灶。
放射治疗对肝癌相对不敏感。对于全身情况较好，肝功能基本正常的主要位于右肝的局限性肿瘤的部分病例可获根治。对肿瘤较大或发生转移者，也有一定姑息的治疗作用。对肝门区肿瘤压迫所致黄疽和骨转移引起的剧痛者，放疗也可缓解症状。
常规外照射治疗，由于缺乏肿瘤的靶向性，肝组织特别是肝硬化对放疗的耐受性低，故外放射较少用于肝癌。放射性粒子125I、103Pd植入恶性肿瘤的临床研究，近期在国外迅速发展。125I放射性粒子肿瘤组织间植入治疗肝癌近年我国也有多家医院开展。
放射性粒子组织间植入治疗肿瘤是一种非常有效的治疗手段。125I是一种低剂量率的放射性核素，半衰期为59.6d，g射线能量平均为28Kev，组织穿透距离1.7cm。经过TPS精确剂量计算和B超、CT引导，可达到对病灶的精确定位以及植入准确的粒子处方剂量：“调强”、“适形”，达到最大限度地杀死肿瘤细胞，最低程度地减小正常组织损伤。放射性粒子组织间植入要选择好病例，一般病灶直径＜5cm，数目＜3个，无腹水，未出现恶病质患者疗效好；反之，疗效差。
