六、预后
预后因素COX分析显示N分期、临床分期是影响预后的主要因素，可见淋巴结转移的诊断和治疗对扁桃体癌预后至关重要。病理类型和肿瘤大小虽然对预后无统计学差异，但T4病变和未分化癌的5年生存率明显低于其他组，也有作者在临床观察中指出T分期是影响预后的因素，仍要引起临床医生注意。
第三节 舌癌
舌癌的发生在口腔癌中居首位，根据邱尉六等的统计，我国舌癌发病率为男性（0.5～0.6）/10万，女性（0.4～0.5）/10万。以往50～70岁多见，现在具有年轻化趋势，发病年龄不足40岁，而且女性患者呈上升趋势。
舌癌的病因与局部刺激创伤（多为残根及锐利牙嵴）和烟酒嗜好有关。75%～85%口腔癌患者有严重的烟酒史。临床上有的舌癌有明显的癌前病变历史或与癌前病损并存。
一、病理
舌癌98%以上为鳞癌，属高分化癌者约占60%。舌癌可表现为溃疡、外生与浸润3种类型。舌体前1/3的淋巴引流主要是颏下及颌下淋巴结。舌体侧缘中份除向颌下淋巴结外主要引流至颈深上群二腹肌下淋巴结。
二、临床表现
（一）症状
1.疼痛
初期多无明显症状或疼痛，病变逐渐向深部及周围组织扩展出现疼痛，合并感染、晚期可表现为剧烈疼痛，向同侧颜面部和耳部牵扯。有的病例的第一症状仅为舌痛，溃疡型及浸润型常伴有自发性疼痛。
2.舌活动受限
癌瘤广泛累及舌肌可使舌运动受限，侵及和超过中线累及全舌时则舌处于完全固定状态。外突型一般舌运动障碍部明显。浸润型和溃疡型易出现程度不同的舌运动受限。晚期舌运动可严重受限、固定。
3.其他症状
进食、吞咽、言语均感困难。开口困难，涎液增多外溢。晚期常并发组织坏死出血。
（二）体征
1.肿块
本病较一般口腔癌病程短，发展快，初期表现为黏膜小结节，继而形成明显肿块，舌癌进入晚期可直接超越中线或侵犯口底，亦可浸润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延长及舌根或咽前柱和咽侧壁。
2.溃疡
肿瘤坏死脱落可形成溃疡，多表现为中心区边缘微隆起小溃疡，浸润型表面可无突起或溃疡。
3.淋巴结肿大
舌癌较多发生淋巴结转移，转移的部位以颈深上淋巴结群最多，依次为颌下淋巴结、颈深中淋巴结群、颏下淋巴结及颈深下淋巴结群。T4及晚期复发病例可转移至颈后三角淋巴结群及双侧颈部淋巴结。
（三）影像学表现
CT示溃疡型平扫多为低密度区，疣型平扫多为等或略高密度区，平扫时应注意双侧结构底对称性，尤其舌肌间脂肪的低密度区，以免漏诊；增强扫描多为肿瘤实质部分轻度到中度强化，肿瘤坏死区不强化，向周围软组织内浸润底病变也有强化，因此表现为环形强化或不均匀强化。
MRI表现均显示肿瘤呈等或稍长T1、长T2信号，肿瘤坏死时呈混杂信号；肿瘤与正常组织分界清楚，腺样囊腺癌及粘液表皮样癌的信号具有特点，有大量的囊变坏死区，呈明显长T1、长T2信号；淋巴结多位于舌根部，边界较清楚，呈中等长T1、长T2信号，且多较均匀，常伴有淋巴结肿大，不直接侵犯深层组织，另可见如口底组织、颈动脉间隙淋巴结转移、咽旁间隙受侵等转移征象。
三、诊断与鉴别诊断
舌癌的诊断一般比较容易，但对早期舌癌，特别是浸润型的要提高警惕。触诊对舌癌的诊断比望诊更为重要。为了明确诊断应及时行活检，以便早期确诊，早期处理。舌癌应与溃疡和结核性溃疡鉴别。
四、综合治疗原则
目前舌癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗。舌癌的治疗除T1可选择单一治疗方式外，对T2、T3、T4的患者其治疗原则是计划性多学科如手术、放疗、化疗及其他的学科综合治疗。
1.手术治疗
可分为原发灶的手术治疗和颈淋巴的处理：对位于舌体、舌腹、舌侧缘及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病变为表浅肌层者行局部扩大切除术；如舌体癌肿已侵及深层肌肉，但距舌中线1cm以上，后界未超过轮廓乳头者行半舌切除术；舌体癌波及口底或同侧下颌骨应行口底或下颌骨联合切除术；舌体癌超过中线，应视癌肿范围行舌体大部或全舌体切除术，对于舌根癌肿已侵入舌前2/3或已超过中线舌体固定（T3或T4）则需要行全舌切除术，对已有会厌侵犯的病例（T4）则需同时作声门上部分喉切除术或全喉切除术，对老年人则选择全喉切除术为宜。对于临床诊断有颈部淋巴结转移的患者应行治疗性颈淋巴结清扫，对此已有共识，但对于临床诊断无颈部淋巴结转移的处理却有不同的见解。病例可选用改良的颈淋巴清扫术，T2N0以上病例颈淋巴结清扫应作为首次治疗的一部分。接近中线的肿瘤，酌情考虑同期或分期双侧颈淋巴清扫。
2.放射治疗
舌癌在放射治疗中的优势主要体现在舌功能的保留。外照射主要用于根治性放射治疗、放射治疗加手术综合治疗、术后放射治疗及组织间插植近距离治疗。
（1）根治性放射治疗适用于舌前部无口底受侵的T1N0、小T2病变；较大但表浅的或外生性、无明显深部肌肉浸润或放射治疗中病变消退满意的病变；病变虽小，但部位靠后，无法经口腔手术的病变。根治性放射治疗原发灶DT：70Gy/7w。
（2）放射治疗加手术综合治疗适用于中晚期（T2晚、T3和部分T4病变），它们常伴有淋巴结转移或深部肌肉的侵犯，对于这些中晚期病变，单纯放射治疗很难达到根治，可行计划性放射治疗加手术治疗，术前放疗剂量为50Gy/5w。
（3）术后放射治疗，经手术证实在颈淋巴结阳性的患者，术后还应常规行颈部放射治疗，5周内放疗剂量50Gy。可控制90%亚临床灶。另外，手术有其局限性，在安全切缘不够时极易导致局部肿瘤复发，故术后辅以放疗消灭残留癌细胞，减少局部复发，对巩固手术疗效非常重要。文献报道术前、术后放疗都有效，术后放疗与手术的间隔应少于4～6周。
（4）姑息性放疗用于T4病变、无手术指征或有手术禁忌，或拒绝手术的晚期病例。
3.放射治疗技术
（1）外照射的体位：仰卧位，原发灶和上颈野采用等中心水平照射，下颈和锁骨上野采用前切线野照射技术。照射野范围，原发灶野，应包括原发灶和双上颈淋巴结。上界：采用含口含器，将舌压至口底状况下，应于舌面上1.5～2cm；后界：至椎体后缘，应包括颈静脉链；前界：以避开下唇为度；下界：可在舌骨水平根据颈部淋巴结的具体情况而定，原则上尽量不在转移淋巴结上分野。颈部野：包括中下颈和锁骨上区，一般采用颈部前切线照射野（根据颈部淋巴结的大小和部位决定全挡或部分挡脊髓）。颈部野可根据颈部病变大小，与原发灶野在舌骨下缘、喉切迹或环甲膜处分野，下界至锁骨下缘，中间挡脊髓2～2.5cm宽。36～40Gy后将原发灶野的后界前移以避开脊髓，颈部野全挡脊髓后继续推量。挡脊髓应仔细，勿将颈静脉链遮挡。
（2）组织间照射：对于较小的肿瘤可单纯行高剂量率组织间近距离放疗，剂量（50～60）Gy/（2～3）F/（3～4）W，其他病变应与外照射结合，先予外照射50Gy/5w后，组织间插植：（20～30）Gy/（1～2）F/（1～2）W，因舌癌好发于舌侧面，故行近距离治疗时，应注意下颌骨的防护，以减少高剂量致下颌骨坏死的几率。有学者认为低剂量率近距离照射的并发症发生可能性明显低于高剂量率近距离照射。
4.化学治疗
对晚期病例宜做术前诱导化疗，可采用经股动脉插管或直接插管至舌动脉。
5.冷冻治疗
对年老体弱或有其他全身疾病不能承受手术的T1、T2舌癌，也可考虑冷冻治疗。
6.光动力治疗
静脉滴注血卟啉（HpD）5mg/kg后24～48h进行激光照射。照射分肿瘤表面和肿瘤内照射。肿瘤内照射在B超引导下，选择适合平面进行穿刺，保证肿瘤体内的照射充分。选择18G穿刺针，穿刺瘤体内后，拔除针芯，再将光纤插入外套管。舌癌激光照射的能量密度为300J/cm?，功率密度为400mW /cm?。照射时每段之间需衔接，照射范围超过病灶边缘至少0.5cm，以使病灶衔接处均有激光照射，时间15～30min。表面照射可用平切光纤也可用柱状光纤。第一次照射后用血管钳将坏死物整块取出后，并将残余坏死物逐一清除，于注射光敏剂后48h对病灶进行第二次照射。有时在第一次照射后原来肉眼观察不明显的肿瘤病灶在经过激光照射后也会出现坏死，肿瘤较大时在注射光敏剂后72h进行第三次照射。第三代光敏剂替莫泊芬（temoporfin，Foscan）的问世，PDT治疗的深度得到改善（2cm），使得PDT治疗有可能在舌癌的治疗中发挥更大的作用。
7.颈淋巴结转移癌的处理
由于舌癌大多数为分化好的鳞状细胞癌，颈部淋巴结对放射线不敏感，应积极争取对经淋巴结行清扫术。亚临床转移灶可以进行预防性照射。
五、预后
小的粘膜表面的肿瘤无论手术或放射治疗均可获得满意的疗效。5年生存率，T1病变约为：80%～90%，T2约为：50%。无论手术或放射治疗对T3、T4病变的局部控制率都较低，约为：25%～30%。对于晚期病变，特别是N2、N3的病例可采用同步放化疗，以提高局部控制率。生存率与分期及淋巴结转移密切有关。性别与预后有一定的关系（女性患者的预后较男性略好）。放射治疗的局部控制率主要与肿瘤的大小和原发肿瘤的浸润深度有关，与肿瘤的分化程度关系不大。
第四节 口底癌
口底癌系指发生于口底黏膜的癌。在西方国家，口底癌仅次于舌癌，十分常见。在我国口底癌并不多见。好发年龄40～60岁，发病率于烟酒有关。口底白斑和扁平苔藓较易发生癌变。口底癌绝大部分为鳞癌，极少数情况下可来自口底小唾液腺。鳞癌的分化程度一般较好。
一、解剖
口底为一半月形解剖区，位于下颌骨体内侧，并与舌腹，舌系带毗邻。与舌侧下牙龈的分界线为颌舌沟，中线前端有舌系带将口底分隔为左右二区；后界至舌腭弓，第三磨牙处为止。一般二侧双尖牙以前称为前口底；其后称为后口底。前口底黏膜有颌下腺导管开口于舌下肉阜，口底深部有舌下腺及颌下腺。
二、临床表现
口底癌以发生在舌系带二侧的前口底最为常见。局部可出现溃疡或肿块。由于口底区域不大，极易侵犯舌系带而至对侧；并很快向前侵及牙龈和下颌骨板；进一步侵入骨松质后，可使下前牙发生松动，甚至脱落。向后侵犯，除波及后口底外，还可深入舌腹肌层。晚期向深层侵犯口底诸肌群。侵犯舌体后可导致舌运动障碍，固定于口内。此时患者多有自发生疼痛，流涎明显。有时口底癌可起自一侧后口底；源于后口底的口底癌更易早期侵犯舌腹及下颌骨。口底癌可来自白斑，此时癌周常见伴存的白色病变。口底癌较多发生颈淋巴结转移，一般约在40%左右。前口底癌易发生双侧颈淋巴结转移。最易侵及的是颏下及颌下淋巴结，后期则多转移至颈深上群淋巴结。
三、诊断与鉴别诊断
早期口底癌需与口底溃疡鉴别，后期病例的诊断一般无问题，病理检查可以确诊。口底癌的触诊，特别是双手合诊十分重要。可通过触诊了解肿瘤的性质和实际浸润部位。若需明确有无骨质破坏可拍X线片以协助诊断；电子计算机体层扫描CT及磁共振MRI可发现肿瘤及其浸润情况，浸润性的口底癌需与舌下腺癌相鉴别。
四、综合治疗
（一）治疗原则
除T1口底癌可采用放疗外，其他应以手术治疗为主。
（二）手术治疗
（1）原发癌的处理：鉴于口底癌易早期侵及下颌舌侧牙龈及骨板，故在切除口底原发癌时常需一同行下颌骨牙槽突或方块状切除术。较晚期的病例还应连同口底肌群及舌下腺一并除去。舌腹受侵者还应包括舌体部分切除术。晚期口底癌下颌骨明显被侵犯者，应作下颌体部及口底全切除术。
（2）转移癌的处理：口底癌的颈淋巴结转移率较高，一般应考虑选择性颈清术。早期的前口底癌可行双侧舌骨上淋巴结清除术，原发于口底者较易侵及颈深淋巴结群，故应行根治性颈清术。晚期口底癌应考虑双侧颈清术，如可选用功能性颈清术。对于口底癌cN0患者推荐行预防性上半颈颈清扫。
（三）放射治疗
口底癌对放射线不敏感，且病变常累及下颌骨。单纯放射治疗效果差，高剂量放疗易出现放射性骨坏死。对无浸润的早期病变可单纯应用放射治疗。当病变广泛侵及下颌骨时，采取术前外照射加手术切除的疗法可以取得较好的疗效。
（1）外照射：设两侧颌部平行相对照射野，必要时补充颏下照射，提高口底剂量。如口底病变偏一侧，可采用前和侧野成角照射，加楔形板以减少下颌骨高剂量区。外照射范围：上界：在含口含器，将舌压至口底状况下，应于舌背上1～1.5cm；下界：甲状软骨切迹；后界：椎体后缘，根据病变范围尽可能保护腮腺组织，避开上下唇。
