（2）间变性室管膜瘤：分别占幕上与幕下室管膜细胞肿瘤的45%～47%与15%～17%，又称恶性室管膜瘤。镜下可见肿瘤细胞增殖明显，形态多样，细胞核不典型，核内染色质丰富，分裂象多见。肿瘤丧失室管膜上皮细胞的排列结构，肿瘤内间质排列紊乱，血管增殖明显，可出现坏死。间变性室管膜瘤易出现肿瘤细胞脑脊液播散并种植，其发生率为8.4%，幕下肿瘤更高达13%～15.7%。
（3）室管膜下室管膜瘤：多位于脑室系统内，边界清楚，除位于脑室内者，尚可生长于透明隔、导水管及脊髓中央管内。肿瘤常有一血管蒂与脑干或脑室壁相连。光镜下表现为肿瘤细胞水肿，内含致密的纤维基质与胶质纤维。瘤细胞核为椭圆形，染色质点状分布，核分裂相极少。部分瘤内可有钙化或囊变。室管膜下室管膜瘤内未见有星形细胞存在，可与室管膜下巨细胞型星形胶质瘤鉴别。
三、症状体征
由于肿瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表现的临床症状有很大的差别，恶心、呕吐和头疼相对没有特异性，对幕上和幕下都是最常见的临床症状。一般来说，后颅凹肿瘤表现有颅内压增高症状（呕吐和头疼）的同时也伴有步态不稳；幕上肿瘤多表现有局部运动功能障碍、视力障碍和癫痫，癫痫症状的出现占幕上室管膜瘤患儿的25%，颈部疼痛、僵硬也是后颅凹室管膜瘤常见的症状，可能与肿瘤侵犯颈神经根有关。在任何部位的室管膜瘤患儿中最常见的体征是视盘水肿，其他的体征根据肿瘤的部位变化，眼震、脑膜征和测距不良在后颅凹病变最常见，而偏瘫、腱反射亢进和视野异常是幕上肿瘤最常见的征象，共济失调在幕上和幕下病变均可见到。
在明确诊断前，症状持续期在1.5～36个月，多数患儿病程持续大约12个月，病程的长短根据肿瘤的部位和级别变化。幕上肿瘤的平均病程为7个月（2周～3年），而后颅凹室管膜瘤的平均病程为9个月（2周～2年），一般来说，良性病变比恶性病变有较长的病程，对周围结构有侵犯的后颅凹室管膜瘤出现症状需5.4个月，而大体上没有侵犯的肿瘤出现症状需11个月；有钙化的幕上室管膜瘤比没有钙化的肿瘤的症状出现期限要长，但是后颅凹室管膜瘤中表现有钙化和无钙化者的症状持续期没有显着差异。
（1）第四脑室室管膜瘤：由于肿瘤位于脑室内，极易阻塞脑脊液循环通路，常早期出现颅内压增高症状。当肿瘤压迫第四脑室底部诸脑神经核或向侧方压迫小脑脚时，临床上可引起脑神经损害及小脑症状。
①颅内压增高症状：其特点是间歇性、与头位变化有关。晚期常呈强迫头位，头多前屈或前侧屈。由于体位改变可刺激第四脑室底部的神经核团，尤其是迷走神经及前庭神经核，表现为剧烈的头疼、眩晕、呕吐、脉搏、呼吸改变，意识突然丧失及由于展神经核受影响而产生复视、眼球震颤等症状，称为Brun征。由于肿瘤的活动，可突然阻塞正中孔或导水管引起脑脊液循环受阻，因而可呈发作性颅内压增高，此现象多由于体位突然改变时发生。严重的颅内压增高可发生小脑危象。
②脑干症状和脑神经损害症状：脑干症状较少，当肿瘤压迫或向第四脑室底部浸润生长时，可以出现脑桥和延髓诸神经核受累症状，多发生在颅内压增高之后，少数也有以脑神经症状为首发症状。脑神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。肿瘤在第四脑室底上部多影响第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经核，沿中线生长影响内侧纵束，可出现眼球向患侧注视麻痹，还可产生眼球运动偏斜扭转，第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核，常以呕吐、呃逆为首发症状，随之出现吞咽困难、声音嘶哑及因迷走神经刺激而出现的内脏症状，有时甚至产生括约肌功能障碍和呼吸困难；起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤，常向同侧脑桥小脑角发展，以第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累为主，主要表现为颜面部感觉障碍、听力和前庭功能减退和眩晕等症状。脑干长传导束受累时，多是肿瘤或慢性枕大孔疝压迫脑干所致，可有肢体力弱，腱反射低下或消失，病理反射常为双侧性。四脑室的室管膜瘤常向下经枕大孔而发展到上颈髓，最低可达颈2～3颈水平，有时可绕上颈髓一周，表现为颈部疼痛、僵直，多发生后组脑神经麻痹。
③小脑症状：小脑症状一般较轻，因肿瘤沿侧方或背侧生长影响小脑脚或小脑腹侧所产生，表现为走路不稳，常可见到眼球震颤，部分病人表现出共济失调和肌力减退。
（2）侧脑室室管膜瘤：侧脑室室管膜瘤起自侧脑室壁，以侧脑室三角区及体部为多见，肿瘤生长缓慢，多数发现较晚，可以长得很大而充满全部侧脑室，少数瘤体可经过室间孔钻入第三脑室内，侧脑室肿瘤的症状如下：
①颅内压增高症状：因为肿瘤生长缓慢，在造成脑脊液循环障碍之前症状多不明显。由于肿瘤在脑室内有一定的活动度，可随着体位的改变产生发作性头疼伴呕吐，时轻时重，不易被发觉，病人时常将头部保持在一定的位置（即强迫头位）。当肿瘤的体积增大足以引起脑脊液循环受阻时，才出现持续头疼、呕吐、视盘水肿等一系列颅内压增高的症状。急骤的颅内压增高，可引起昏迷或死亡。儿童病人可因为长期颅内压增高使头颅增大和视力减退。
②肿瘤的局部症状：早期由于肿瘤对脑组织压迫较轻微，局部症状多不明显，肿瘤生长较大时，尤其当侵犯丘脑、内囊和基底节或肿瘤向脑实质内侵犯时，可表现对侧轻偏瘫、偏侧感觉障碍和中枢性面瘫。肿瘤造成癫痫发作者少见。
（3）第三脑室室管膜瘤：第三脑室室管膜瘤极为少见，肿瘤多位于第三脑室后部。由于第三脑室腔隙狭小，极易阻塞脑脊液循环通路造成梗阻性脑积水，早期出现颅内压增高并呈进行性加重。有时由于肿瘤的活瓣状阻塞室间孔及导水管上口，出现发作性头疼及呕吐等症状，并可伴有低热。位于第三脑室前部者可出现视神经压迫症状及垂体、下丘脑症状。位于第三脑室后部者可以出现眼球上视运动障碍等症状。
（4）脑内室管膜瘤：部分室管膜瘤不长在脑室内面而位于脑实质中，其组织来源为胚胎异位的室管膜细胞，也可能是起源于脑室壁的肿瘤向脑实质内生长。幕上者多见于额叶和顶叶内，肿瘤常位于大脑深部临近脑室，亦显露于脑表面，临床表现与脑各部位占位症状相似，在较小儿童常见，肿瘤多巨大，术前确诊较为困难。
四、诊断
根据临床表现及辅助检查，一般可以做出诊断。
实验室检查：绝大多数病人腰椎穿刺压力增高，特别是在幕下肿瘤合并脑积水时更加突出。约半数病人脑脊液蛋白增高，约近1/5 的病人脑脊液细胞数增高。由于常有肿瘤细胞脱落于脑脊液中，故镜检脑脊液时需要注意和白细胞鉴别。
影像学检查：①脑室内或以脑室为中心的占位性病变，以不规则形为主，其边界不整，或呈叶状边界清楚的实质性占位病变，脑实质内以颞顶枕叶交界区居多。②脑室内的病变边缘光滑，周围无水肿，质地略均质，其内可见斑点状钙化，可见小的囊变区；脑实质内者以不规则形为主，常见大片样囊变区及不规则钙化区，周围有水肿带。③脑室系统者常常伴有不同程度的脑积水，脑实质者脑室系统常为受压改变。④实质成分主要在CT为混杂密度，或略高密度病灶；T1加权像为略低信号，T2加权像为略高信号或高信号，增强扫描不均匀强化。间变性室管膜瘤在CT与MRI上强化明显，MRI 表现T1W 为低信号，T2W与质子加权像上为高信号，肿瘤内信号不均一，可有坏死囊变。
五、鉴别诊断
①局限于四脑室的室管膜瘤主要需与髓母细胞瘤鉴别，前者多为良性肿瘤，病程长，发展慢，病变多有囊性变及钙化；后者起源于小脑蚓部，常突向四脑室，与脑干间常有一间隙，含脑脊液，其表现较光滑，强化扫描较室管膜瘤更明显，因其为恶性肿瘤，病程短，发展快，囊性变及钙化少见，病变密度/信号多均匀一致；另外髓母细胞瘤发生于成人者少见，髓母细胞瘤的周围有一环形的水肿区，而室管膜瘤却不常见。
②脉络丛乳头状瘤成人好发于四脑室内，儿童好发于三脑室或侧脑室。本病由于脉络丛细胞具有分泌脑脊液功能，故除引起梗阻性脑积水更明显外，还可因分泌过多脑脊液导致交通性脑积水。肿瘤呈现节状，边界清楚，悬浮于脑脊液中，脑室扩大明显，其钙化与强化较室管膜瘤明显。
③侧脑室室管膜瘤应与侧脑室内脑膜瘤相鉴别，后者常位于侧脑室三角后，形状较规则，表面光整，密度均匀，强化明显。
④室管膜下室管膜瘤常发生于孟氏孔附近，大多完全位于侧脑室内，境界清楚，很少侵犯周围脑组织，脑水肿及钙化均少见，增强扫描时无或有轻微强化。
⑤大脑半球伴有囊变的室管膜瘤需与脑脓肿鉴别，后者起病急，常有脑膜脑炎的临床表现，病灶强化与周围水肿常较前者更显着。
⑥星形细胞瘤及转移瘤的发病年龄多在40岁以上，常为明显的花环状强化，瘤周水肿占位效应重。
六、综合治疗原则
（1）手术全切肿瘤是室管膜瘤的首选治疗方案，脑室内室管膜瘤术前可先置脑室外引流以降颅内压。由于室管膜下室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清晰，多数可做到肿瘤全切除。对于肿瘤生长部位深在、难以做到肿瘤全切者，次全切除亦可获得良好的治疗效果。
（2）放疗对于间变形食管膜瘤或不全切除，则术后给予局部野放疗。DT50～60Gy，如果全切或者是良性室管膜瘤，是否需做术后放疗还有争议，对于室管膜母细胞瘤或有中枢轴转移者应做全脑全脊髓放疗，一般是，全中枢轴30～36Gy，对可见脊髓病变局部推量4～9Gy，对脑内原发部位或残留病灶，推量至50～60Gy。
对颅内局部照射可采用三维适形放疗和调强放疗。根据肿瘤的恶性程度和有无残存病灶决定CTV外放范围。Merchant报道1997～2007年153例儿童接受适形放疗。年龄0.9～22.6个月，35例接受了化疗，肿瘤肉眼全切125例，近全切17例，次全切11例。间变形室管膜瘤85例，肿瘤位于幕下122例。131例接受59.4Gy，22例接受54Gy。靶区边界在肿瘤外放10mm，中位随访5.3年。7年局部控制率、无病生存率、总生存率分别为87.3%、69.1%和81%，局部和远处复发分别为16.3%、11.5%。107例术后立即放疗者，7年局部控制率、无病生存率、总生存率分别为88.7%、76.9%、85%。第二原发恶性脑肿瘤的发生率为2.3%，脑干梗死1.6%，生存率与肿瘤分级、切除程度、种族有关。局限性靶体积照射在儿童室管膜瘤患者可获得高的肿瘤控制率和稳定的神经认知功能。Thomas E Merchant报道1997～2003年88例儿童接受适形放疗。年龄2.85～4.5岁，肿瘤肉眼全切74例，近全切6例，次全切8例。间变形室管膜瘤35例，肿瘤位于幕下68例。73例接受59.4Gy，15例肉眼全切后接受54Gy。靶区边界在肿瘤外放10mm，中位随诊38.2个月。3年局部无进展生存74.7%，8例局部失败，8例远处转移，4例出现局部失败和远处转移。3年累计局部失败发生率14.8%，神经认知功能平均评分稳定在正常范围，本组半数超过24个月。局限性靶体积照射在儿童室管膜瘤患者可获得高的肿瘤控制率和稳定的神经认知功能。
一般认为提高局部剂量能提高局部控制率，对于明显残存、消退不理想者，可采用立体定向外科技术推量。
有报道，恶性室管膜瘤局部控制组，脊髓发生转移率为4.3%，而局部未控制组，高达8.5%，按疗后5年失败原因分析，分化好的室管膜瘤，局部复发17%，同时伴软脑膜转移7%，恶性室管膜瘤，局部复发58%，同时伴有软脑脊膜转移41%，由此可见局部控制是关键。
一般不主张全中枢神经轴的预防照射。全脑全脊髓照射仅适用于后颅凹病变和恶性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者。已有报道，经全中枢照射能降低脑脊液细胞学阳性复发率。如能严格进行中枢神经轴分期检查（MRI+CSF），无播散倾向则不必作全中枢轴照射。
Beate Timmermann 报道他们的HIT－SKK87和92临床二期多中心研究的结果。3岁以下的间变形室管膜瘤入研究组。结论是：即使在接受加强化疗的情况下延迟放疗也会影响生存期。主要失败原因在原发肿瘤局部。局限性肿瘤不必作全中枢轴照射。
