第一节 肿瘤外科治疗的变革与现状
肿瘤外科治疗学是肿瘤学与外科学的有机结合而衍生发展的一门分支学科，它不是单纯地利用外科手段切除肿瘤，而是应用现代外科学的基础知识和基本技术结合现代肿瘤学的理论，合理地对肿瘤疾病实施规范的外科治疗。使之既符合外科治疗原则，又符合肿瘤治疗原则。当前，仍有60%以上的肿瘤以外科手术为主，但能作根治性手术的患者只占15%～20%，而且即使作了根治性手术，其中约半数的病人仍难避免复发转移的厄运。这是因为大多数病人在确诊时肿瘤已扩散，超出了手术力所能及的范围，或已有潜在的远处转移灶。但是在占多数的晚期肿瘤患者的综合治疗中，外科仍可发挥重要甚至关键的作用。例如各种形式的姑息性手术，局部残余复发病变或孤立转移灶的切除等与其他治疗手段密切结合，协同作战，可达到缓解症状，改善生存质量、延长生命，甚至治愈。
肿瘤外科的发展经历了单纯手术切除的萌芽阶段，到癌症整块切除、广泛切除的发展阶段，直至现在的适度癌根治术、保存组织及功能的阶段。自50年代起，肿瘤外科的单纯切除肿瘤器官、力求生存的观点开始逐渐转变。手术范围并不像人们想象的那样越大越好，一味的扩大化手术并不能提高肿瘤的生存率。因此，在治疗肿瘤的同时，更需要考虑扩大根治术后可能发生的并发症及术后生活质量等方面带来的影响。在根治肿瘤的同时，尽量保存机体的功能和外形。外科手术方式应从“解剖型手术”向“功能保护型手术”转变，趋小化手术将是未来手术发展的方向。其中最显着的进展是乳腺癌的保乳手术，以往认为患乳腺癌必须切除整个乳房。但以后经过局部区域性切除加上放疗、化疗，保留了女性乳房，又达到根治的目的。欧美国家至今已有数千例手术成功，其生存率与经典乳腺癌根治术相同。目前国内数家医院也已根据不同适应症进行保乳手术研究。根据乳腺癌保存功能手术的成功，其他器官脏器的保全功能手术不断开展。如肺癌的全肺切除改成肺叶或肺段切除术。肝癌的不规则肝切除代替了以往的规则性切除，不仅更加适用于中国肝硬化病例的肝代偿机能，其疗效也不低于肝规则性半肝切除术。直肠癌的保肛手术逐渐增多，以往认为难以保肛的病例，经努力也可达到保肛的手术。而腹会阴切除术的人工肛门术式也逐渐减少。肾癌也可用肾部分切除代替全肾切除术。四肢软组织肉瘤及骨肉瘤通过动脉热灌注及某些新治疗手段，结合手术及综合治疗，已使保肢手术成功率增加，5年生存率也由截肢的20%上升至目前保肢的60%左右。以上治疗模式的变化及疗效是在不断总结治疗的基础上实践成功。因此对肿瘤外科应采用新的手术观点及概念，既往的脏器切除及高位截肢及弃肛门的陈旧性手术需逐渐淘汰，也是其他学科所应了解的肿瘤外科的进步。综合治疗已使得传统的手术治疗范围由大变小，由严重致残发展为保存器官功能和外观容貌性手术，肿瘤的外科治疗已经向着合理性、功能性、根治性的目标发展。
第二节 肿瘤外科手术与其他治疗的综合应用
由于恶性肿瘤有向周围侵袭及远处转移的特性，常需要外科手术与其他治疗手段综合应用，才能提高疗效和治愈率。目前，临床常用的治疗模式大致可分为四种：①术后放、化疗。乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肉瘤。②先化疗后手术。骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌ⅢA期。③不能手术的病人先化疗后手术。小细胞肺癌、睾丸肿瘤。④放化疗同时进行。尤文瘤、肺癌等。
（1）传统方式，即对比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗和（或）化疗。乳腺癌就是成功例子，有淋巴结转移的病人，应进行预防性照射（如锁骨上和内乳区，同时也需要辅助化疗）。没有淋巴结转移的T1、T2病人，如果有播散趋向（如年轻、发展快，病理检查为低分化癌，淋巴管或血管有瘤栓，癌周细胞反应不佳等），也都应术后化疗，以提高治愈率。由于有了综合治疗，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治愈率不但有了提高，而且术后病人的生活质量也有改善。
（2）术前放化疗：术前放疗可降低淋巴结转移率，消灭原发肿瘤区域周围的临床转移灶，缩小肿瘤体积以便手术切除，甚至一些不适宜手术的癌瘤经照射变为能外科切除。术前照射剂量一般在40～50Gy，例如对进展期的上颌窦癌、食管癌、直肠癌或膀胱癌，行术前放疗能提高疗效或提高切除率。对于肿瘤局部较晚或已有区域性转移者可先化疗或放疗，以后再行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移的病人，一个较小的手术与放疗综合，常可取得良好疗效和较佳生活质量。晚期乳腺癌病人近年有人尝试先行化疗，局限以后再作手术，术后再根据情况进行放疗和（或）化疗。这样在相当程度上可以提高治愈率。各期乳腺癌病人术后进行他昔莫芬（三苯氧胺）治疗，不但可以提高治愈率，而且可以降低对侧发生乳腺癌的机会。另外，ⅢB期非小细胞癌术前化疗，已证明可在相当程度上提高疗效。有的肺鳞癌病人可能伴有肺不张及感染，甚或伴有肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，这样的病人也可先放疗，使支气管通畅，引流好转，肺炎消散后再手术。笔者的经验是，这类病人纵隔淋巴结肿大并不一定意味着转移，炎症也可以引起。少数病人，经术前放疗，术后根据情况进行纵隔淋巴结区照射及化疗，同样可得以治愈。目前，先期化疗（primary chemotherapy）很受重视，在一定程度上代表了一种趋向。骨肉瘤尽管可通过截肢局部切除，但多数学者均主张先做术前化疗，以后再手术，可使治愈率明显提高。
（3）通过化疗和（或）放疗使不能手术的病人变为可以手术：成功得例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌，国内外众多的经验都说明，化疗后手术能提高治愈率。这可能是：①切除那些耐药的肿瘤细胞，减少复发。②在混合癌切除了可能存在的其他成分，降低复发机会。③降低放疗后放射性肺纤维变。
有时，为了解除病人放、化疗后引起的并发症，如放疗后肠狭窄梗阻，瘢痕挛缩导致的肢体运动障碍，化疗引起的肠麻痹等，必要时亦可施行手术。
第三节 肿瘤外科治疗的原则
目前，外科手术仍是根治局部肿瘤最有效的治疗手段，医生应熟悉临床肿瘤学以及其他治疗手段的进展和优缺点，根据肿瘤的生物学行为及其规律、具体病情，从肿瘤治疗的全局、病人的整体、争取最佳疗效出发，与有关专科密切协作，取长避短，拟定综合治疗方案，确定外科治疗的目的和方式，在综合治疗中充分发挥根治、减症姑息、辅助手术、诊断分期及功能重建、整容等作用。
一、要重视人体与肿瘤、局部与全身的关系
人体对肿瘤具有不同程度的免疫、防御能力。在发病初期，肿瘤的生长速度一般较慢。但越到晚期，肿瘤的发展越快，提示病人的抵抗力明显下降。因此，在恶性肿瘤的外科治疗中，要注意保护和提高病人的体质和免疫、防御功能，必要时以生物治疗与免疫治疗，以提高外科治疗的效果。尤其是破坏性较大的恶性肿瘤的根治性手术治疗，对病人全身抵抗力的影响较大，要根据肿瘤的病理类型、TNM分期、病人的年龄以及全身情况，进行正确的外科治疗。癌症，尤其是中晚期癌症病人，应视为全身性的疾病。外科手术属于局部性治疗，要重视与全身性治疗相结合的综合治疗。
二、术前尽量明确诊断
对肿瘤病人而言，没有正确的病理诊断，就无法进行正确的再治疗了。因此，在手术治疗前，应采用各种有效的检查手段，尽可能明确诊断，以利于制定手术治疗方案。
除明确诊断之外，必须对肿瘤进行正确的临床病理分期。恶性肿瘤根据TNM临床病理分期，一般可分为隐性癌（occult cancer）、0期（原位癌，in situ）、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅳ期。分期不同，病人的治疗方案和预后是不一样的。
属于0期～Ⅱ期的大部分恶性肿瘤，只要病人无手术禁忌症，而且适于外科手术治疗，其远期效果满意；一部分Ⅲa期的病人，手术疗效也比较好。对Ⅲb期和Ⅳ期的恶性肿瘤病人，则不宜进行手术治疗。
三、恶性肿瘤外科治疗的要点
（1）确定是否采用手术治疗：要根据肿瘤的病理细胞类型和临床TNM分期，确定是否适于外科手术治疗。以小细胞肺癌为例，尽管病理检查和临床影像学检查确诊为Ⅰ期，但一般不首先选择手术治疗；而对病理及临床检查确诊为Ⅲa期的非小细胞肺癌病人而言，仍有手术治疗的机会。
从理论上来说，每位可以接受手术治疗的肿瘤病人，只有一种最为理想的术式。如果肿瘤切除不彻底，可以导致肿瘤在术后局部复发或转移；但如肿瘤切除的范围太大，就会给病人增加不必要的手术创伤和痛苦。
（2）病人是否能耐受手术：恶性肿瘤病人由于一般年龄比较大，常合并有多种老年性慢性疾病和心、肺、肝脏及肾脏等重要器官的功能障碍，加之肿瘤手术切除的范围较广，创面较大，术中失血较多，麻醉及手术时间比较长，因此手术的危险性和意外情况的发生率较其他手术高。
肿瘤病人的年龄对其外科治疗有一定影响，但年龄并不是手术治疗的禁忌症。在考虑手术治疗时，病人的生理状态或生理年龄比其实际年龄更重要。正确估计手术治疗的危险性，在术前纠正各器官、系统已经出现的功能障碍，为肿瘤的外科治疗创造条件，尽可能预防手术后并发症，降低手术死亡率。通过充分的术前准备工作和正确的手术治疗以及术后处理，术后风险较大的肿瘤病人，术后一般能逐渐恢复健康。
（3）特别注意防止瘤细胞术中播散：这也是肿瘤外科手术治疗的重要原则。手术操作可以引起或促使肿瘤的播散。如术中对肿瘤的挤压、翻转和解剖，可以促使瘤细胞发生局部转移或经血管、淋巴管形成瘤栓或远处转移。早在20世纪50年代，人们便从肿瘤手术标本中的脉管冲洗液及手术创面的冲洗液中发现有活性的癌细胞和癌组织块，在手术时肿瘤的输出静脉。如对肺癌病人施行肺叶切除或一侧全肺切除术时，一般主张首先处理肺静脉，之后再处理肺动脉，以减少术中癌细胞通过血行发生远处转移的概率。
为防止瘤细胞的播散，应注意以下几点：
（1）术前对可以进行触诊的肿瘤，触诊时动作要轻柔，并要尽量减少触诊的次数。
（2）术前备皮亦要轻柔，尽量使用消毒剂而不使用肥皂水，以减少癌细胞进入小静脉的机会。
（3）手术操作要轻柔，切口必须满足手术的易显露的解剖、游离和切除。
（4）手术中尽量减少对肿瘤的挤压，尽可能使用锐性解剖，减少钝性分离肿瘤的机会。
（5）在处理肿瘤的血管时，要先处理其静脉，之后处理动脉。
（6）先处理距原发瘤较远处的淋巴结或淋巴管，再处理与原发邻近的淋巴结，以便将其与肿瘤整块切除。
为防止癌细胞的种植，术中要注意以下问题：
（1）用纱垫保护切口边缘和创面。
（2）如肿瘤被切开或发生破裂，需要用纱垫及时包裹肿瘤，手套和手术器械被污染时，要立即更换。
（3）肿瘤的切除范围要符合或满足肿瘤切除的原则，肿瘤边缘要有足够的正常组织，一般要求肿瘤边缘距其周围正常组织在5cm以上。
（4）肿瘤周围的血管一律采用钳夹、切断、结扎止血的方法或采用电凝止血的方法，避免从瘤体内流出的血液污染手术创面和瘤细胞种植。
四、恶性肿瘤外科治疗一般原则
早期发现、早期正确诊断和早期彻底治疗是治疗恶性肿瘤的重要原则和关键。
1.手术探查
为明确诊断而采用的手术主要为切开活检和手术探查。手术探查除明确诊断之外，同时为尽可能达到治疗的目的。如胸腔、腹腔、盆腔和颅内肿瘤的性质及其侵犯的范围诊断不明时，常需要进行探查手术。多数病人，通过对其症状、体检以及术前各种检查结果进行结果的分析，可以诊断出肿瘤的性质及其播散的范围，并能作出临床分期和各种手术治疗的可能性，但仍有部分病例需要通过手术探查才能明确诊断和进行手术治疗。在手术后还要根据术中探查和病理检查结果，作出术后病理分期，拟定下一步治疗方案的依据。
2.明确是否手术治疗
恶性肿瘤的手术治疗要根据病人的具体情况而定。术前分析、判断和手术式的选择比手术技术更为重要。遇到以下情况时，是否进行手术治疗，要慎重考虑：①如施行较为彻底的肿瘤切除术，可能导致病人死亡；②手术治疗不能延长病人的生命，反而使病人严重致残；③采用非手术治疗能达到与手术治疗相同的效果。
3.确定手术治疗方式
恶性肿瘤的外科手术治疗可分为根治性切除术、姑息性切除术、减症手术、非切除性手术、区域淋巴结清除术、肿瘤局部复发的切除术及肿瘤远处转移的手术治疗等。外科手术的意义和作用、可以分为5个方面，每一方面都应与其他的治疗手段相配合、以求达到最佳疗效。
（1）首先要求原发癌能作根治性手术治疗的病人，选择正确的局部治疗方法，以及手术治疗与其他的辅助治疗相结合，进行从综合治疗，以达到根治目的。
