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第37章 肿瘤的中医药与中西医结合治疗(5)

在优化方案治疗过程中,根据病人的瘤体部位不同和个体差异,适当调整GTV、PTV、CTV;对较大瘤体和靠近重要敏感器官,采用单次减量,累积剂量增加的方法,把FSRT的L-Q模式作为参考依据;注意“z、y、x”轴的校正和适时调整身心护理;中药抗生素预防并发症应用治疗;电致孔或音频神经根节离子导入阻止急性肠型放射反应及并发症的发生。关于GTV、CTV、PTV在临床治疗中的灵活运用,不能完全按CT、MRI或瘤体形状勾画肿瘤,提出了深部与浅部肿瘤的勾画,特别胸骨肿瘤要适度下移,计划优化更加满意;关于联合检测CEA、AFP、β2-M,对综合治疗分析治疗效果,监视患者预后具有较高的临床价值;关于3D立体放射g(X)线联合中药灌注射频深部加温对体部肿瘤,特别在胸腹水晚期患者中的地位;关于身心护理对立体放疗具有重要价值,提出了呼吸动度的训练对“Z”轴上下运动控制的临床意义及压腹板的运用;关于一靶多灶和FSRT的时间剂量分割及总剂量,应根据治疗体积、性质良恶、放射敏感程度等,全面分析考虑并提出了较大肿瘤不宜过于扩大PTV(安全边界)和适当降低单次量,以防正常组织的过于损伤和不良反应发生;关于3D立体放射g(X)线聚焦照射,Co60g射线和加速器X射线放疗引起的肠型急性放射病和放射性肺炎的防治原则,特别是辐射损伤的症候群、晚期效应、限量阈值等理论的研究分析,使放射和中药减症治疗实现了定向、定量、定位,在病变部位形成高浓区;提高了药物的生物利用度,减少用药量,提高疗效;无血药浓度峰尖现象,避免全身毒副作用。中药联合SFR并透热加温电超导离子导入抗氧化剂等综合治疗技术方法,以及在核防护医学中的应用分析,所涉及相关因素多,观点新颖,理论可靠,技术先进,但目前国内外综合性研究报道少见,尚需大量的临床探索实践来完善。

中药联合SFR并透热加温治疗肿瘤的临床防护研究,对860例肿瘤患者,男性,566例;女性,294例,年龄9~85岁,平均年龄56岁。其中头颅214例,胸部268,腹部213例,盆腔86例,四肢79例。全部病例由细胞病理学证实,经CT和MRI等影像学结合TNM分期标准,评估在Ⅱ~Ⅳ之间。卡式(KPS)评分大都在50~80分之间。最大CTV的体积为2489cm?,最小0.196cm?,平均191.697cm?;最大100%剂量区3804.757cm?,最小0.730cm?,平均714.071cm?;最大50%c剂量覆盖区6243.588m?,最小1.448cm?,平均1416.257cm?。还对1260例患者经随机分组,分别观察:SFR合并射频加温组430例;联合应用AA和SS及中药抗氧化剂治疗430例;单纯中药(狼毒)加温灌注300例;中药合剂(斑蝥、刺五加、黄芪、人参等)灌注100例。

客观疗效评估标准分为:完全缓解(CR),部分缓解(PR),微效好转(MR),无变化(NC)4个等级。临床影像学评估标准为:治疗后3个月-0.5a,肿瘤消失或明显缩小,临床症状消失为显效;肿瘤缩小或开始缩小,临床症状缓解或明显改善,无增大或扩散趋势为有效。肿瘤增大或无变化,临床症状无改变或加重为无效。辐射反应主要以治疗后低热,腹胀不适感,恶心呕吐,口干咳喘,消化道烧灼感,CNS和血液细胞学改变等。早期反应和晚期反应见急性放射损伤和晚期放射损伤分级标准。本组病例延期反应主要表现为消化、呼吸和血液系统改变。观察对照分析:SFR合并射频加温联合AA和SS及中药抗氧化剂应用观察组与SFR合并射频加温对照组比较,早(近)期疗效结果无明显差异。治疗后0.5-1a影像学评估,观察组显效20.9%(90/430),有效70%(301/430),无效9.1%(39/430);对照组显效20.7%(89/430),有效69.8(300/430),无效9.5%(41/430)。放射损伤观察组明显优于对照组,经统计学处理差异有显着性P<0.05。特别是靶体积较大的肿瘤患者,早期反应明显减轻。随访观察证明,延(晚)期反应更令人满意,8例下消化道,3例食道,5例肺晚期放射损伤(1级-2级),1例再生障碍性贫血均发生在对照组,观察组未见明显晚期损伤发生。一些级别较高(Ⅲ-Ⅳ)的肿瘤患者,特别是消化道肿瘤术后转移者,得到了有效控制,提高了生存率,3、5a存活率分别为23.6%(30/127例)和9.4%(12/127例)。单纯中药灌注加温副反应小,特别是中药合剂对中晚期癌,提高治疗优势比,治疗前后KPS评分观察,临床受益疗效(P<0.05=显着。

临床应用与实践充分表明,中西医结合综合疗法对肝癌、食管癌、胃癌、肠癌、肺癌、胰腺癌、淋巴癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、脑瘤、骨癌、喉癌、鼻咽癌、前列腺癌、白血病等均具有多重疗效,协助手术、放化疗提高疗效,缩小肿块,缓解疼痛,消除或减少胸腹水,快捷有效的控制病情的发展,提高疗效,恢复健康,适合于各期乃至术后和正在放化疗的肿瘤病人,给患者及家属带来新希望。

大量的临床研究表明,中药、热疗合并放疗或/和化疗的效应,有明显的互补和增效作用;对某些肿瘤治疗的全消率CR可提高一倍左右,且毒副作用小,远期疗效也很可观。

恶性肿瘤放射治疗及放射治疗与手术等综合性治疗的局部失败率仍居高不下(30%~50%),因此多数学者同意对肿瘤原发灶核心部位实行增量照射(dose escalation),以提高疗效。立体定向放射外科和3D适形放疗技术在临床开展以来,同样仍然存在着治疗中难以解决的问题。一是副作用,即是立体定向放疗,也仍存在着相邻组织器官的不同反应,放射治疗并发症(急性期效应);二是正常组织与肿瘤的治疗比,也就是放射敏感性问题,虽然放射物理学专家在TDF(时间剂量分隔)上做了大量的工作,但还没有研究出只能杀灭肿瘤,而无损伤正常组织的最好方案;三是晚期效应,那么通过3D立体放射,使一些对放疗抗拒的肿瘤患者得到了治疗,由于治疗过程中的保护性用药似乎反应较小,而延期反应又是放疗医生难以实施足量治疗的主要困惑等问题。

针对治疗中的难题,济南军区中医肿瘤诊疗中心课题组充分发挥祖国中医药瑰宝,探索国药现代化之路,以研究军事斗争为目的,以探讨综合治疗为方向,以提高肿瘤患者的生活质量为标准。如何提高治疗效应,获得多联增益,最大限度地降低不良反应,减少重复损伤问题。这不仅仅是一个理论问题,更需要临床验证。如中药加温的放射增敏作用表现在当加温伴随放射时,增加放射损伤,这种效应不引起放射反应的质的改变,只是量的增加。加温所致细胞毒性可认为是细胞在被改变了的微环境中被直接加热杀伤。如由于血供不足所致的营养缺乏,乏氧代谢所致酸性增加,以及乳酸和其他废物的蓄积,细胞处于这样的区域中对加温非常敏感,而且可被加热治疗破坏,但对处于正常环境的细胞不能引起明显的损伤。临床发现,许多肿瘤在较低温度就出现血管萎缩,所灌注的中药滞留时间长,而正常组织的反应则是以增加血流的散热。众所周知,不论对单纯放疗或有重大改进的联合治疗,都有一个清楚的剂量效应关系,在50%水平的等效热增比(TER)近似1.5,这与多数研究报道相符。临床实践证明热剂量实际是一种表示在一定温度下单位时间发生的生物学热损伤。公元前约5000年,埃及的一位Edwin Smith(爱德文·司密斯)医生在文稿中记载了曾用加温方法治疗乳腺肿瘤的经过。古希腊名医Hippocrates也曾用加热的方法治愈过多例肿瘤病人。

自20世纪60年代开始,许多学者开始进行高热对癌细胞杀伤作用的系统研究。实验证明通过加热技术,使肿瘤细胞升温到41℃~45℃,并维持30min以上,可杀死癌细胞,通过破坏细胞膜性结构和细胞核内的DNA、RNA和蛋白质变性而发挥作用。在一定的温度范围内(≤42℃),可以提高机体免疫力,抑制肿瘤的转移。使肿瘤组织温度升高到有效治疗温度,并维持一定时间,以达到既使肿瘤细胞凋亡,又不至于损伤正常组织的一种治疗方法,与现行的手术、放化疗完全不同,没有任何副作用,使患者身心两方面都更加健康,生存质量更好,治愈率更高。

21世纪以来,随着计算机技术和电子技术的迅猛发展,以及肿瘤热疗生物学基础的牢固建立。热疗作为一种新的肿瘤治疗方法正引起医学界的关注和重视,并由此诞生出更为先进的更为有效的肿瘤新热疗法(又称热综合疗法)。事实证明,通过新热疗法治疗后,可使部分癌肿软化缩小,疼痛快速改善,胸腹水逐渐消失,中医外治法——热疗与中药和放化疗作用更为显着。

通过加热破坏细胞膜性结构和细胞核内的DNA、RNA和蛋白质变性而发挥作用。同时在一定的温度范围内(39.5℃~42℃)可以提高机体的免疫力,抑制肿瘤的转移。热疗可与中药化疗联合应用,热疗破坏癌细胞膜的稳定性,使其通透性增强,药物易于进入癌细胞并保持细胞内较高的药物浓度,可以提高中药及化疗药物的敏感性。热疗还可与放疗联合应用。实体瘤中心部分的乏氧细胞对放射线不敏感,但对热疗敏感;而肿瘤周边部分的有氧癌细胞对放射线敏感。此外,热疗可增加瘤体内氧分压,提高肿瘤细胞对放射线的敏感性;放疗则减少肿瘤细胞的热耐受性,提高了热疗效果,二者相辅相成。

热疗的适应症有肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、腹腔转移癌、卵巢癌、乳腺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤、淋巴结转移癌等。

肿瘤是一种全身疾病的局部表现,与整体有着极其密切的关系,手术、放疗并不能控制整个疾病的进展;化疗则难以保证药物到达病灶,且肿瘤细胞具有天然的抗拒性;单纯加温由于肿瘤边缘部分与正常组织相比,受热情况相近,往往达不到治疗肿瘤的有效温度。故从辩证科学的角度出发,反复临床实践基础,将热疗学、中药学、物理学、中药经络学及透皮控释技术经典整合。虽然热放、热化、热灌注可以明显增敏(提高了治疗增益),但随着放射手段的不断改进,放疗方法的不断增加,治疗范围也明显扩大,治疗效果也明显提高。然而辐射后期效应问题——放射病的防护,已由过去的局部问题,发展到全身问题。从全身各个脏器组织,都有可能因为治疗而发生急慢性放射反应。然而放射病放射损伤主要是由于白细胞渗出,也是放射线致组织损伤的重要环节,对这一过程的分子调控机制的深入研究,可为放射损伤的防治策略的研究提供广阔思路。临床应用电超导中药离子导入靶向给药,其目的就是为改变放射线引起的白细胞——内皮细胞间的相互作用,ICAM-1(细胞间粘附分子),可作为治疗方案的靶点,抑制内皮细胞表面ICAM-1与白细胞配基的结合能力,可减少放疗病人受照组织中白细胞渗出及其带来的组织损伤。从根本上解决了脱水、渗出、出血等严重放射反应的发生。临床实践证明,中药治疗肿瘤有如下特点:

(1)促进细胞免疫,机体防癌之本临床研究证明,许多益气健脾、温阳补肾类的药物均可增强细胞免疫功能,如人参、黄芪、菟丝子、肉苁蓉等均能促进血液细胞量的增加,而灵芝、猪苓等所含的多糖类成分可使单核巨噬细胞的功能增强,显着提高肿瘤杀伤细胞的活性,又能促进T细胞数量的增加与功能的增强,治疗癌症。在杀灭癌细胞的同时,免疫系统不仅不被抑制,反而有增强的功效。

(2)增强体液免疫,负责体液免疫的细胞是B细胞。体液免疫的抗原多为相对分子质量的蛋白质和多糖大分子,病毒颗粒和细菌表面都带有不同的抗原,所以都能引起体液免疫。能够影响体液免疫的中草药,亦能提高机体的免疫力,从而增强机体对癌细胞的驱除和杀灭作用。如对干扰素有诱生作用的当归、青蒿、冬瓜子等,对C3补体有激活作用的香菇,对补体活性有抑制作用的肉桂、大黄等,还有促进抗体产生的柴胡、首乌、仙灵脾等。

(3)防止突变作用,阻断恶性发展是中医药治疗癌症的另一个突出优势,是预防癌前病变。细胞突变是癌症发生的初始阶段,因此,阻断细胞在致癌因子作用下发生突变,是具有重要意义,成为防治癌症的重要环节。在这方面中药有着西药不可比拟的独特优势。目前,已发现有近20种中药具有明显反突变作用,其中,属健脾类有白术、黄芪,补肾类有仙茅、枸杞子,养阴类有沙参、天冬等。

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