第一节 肿瘤综合治疗的观念与演变
肿瘤的治疗目前有三种肯定的疗法，即手术、放射、化疗，还有两种实验性方法即免疫治疗或称生物疗法和基因治疗。无论是哪一种方法都不能理想地治疗所有的癌症。手术治疗是癌症治疗最古老的方法，至今仍是根治许多癌症的最有效的治疗方法，但很多病人单靠手术治疗并不能防止肿瘤复发和远处转移；有些病人即使采取了“超根治术”，也不能取得根治疗效。放射治疗虽已能根治许多肿瘤，但还有一定的局限性。化学治疗目前单独应用在多数肿瘤处于姑息性治疗水平，对于某些肿瘤已取得相当高的治愈率。但化疗也有很大的缺点，它对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强，全身用药毒性较大。
如何合理、有计划的综合治疗是近40余年来大家一直研究和探索的问题。随着医学模式由生物医学模式向生物-社会-心理医学模式的转变，个体化的综合治疗观念已逐渐为国际肿瘤学界多数学者认同。虽然目前在学术界对肿瘤治疗的这一新观念有不同的术语，如综合治疗（Synthetic Therapy）、多手段治疗（Multimodality Therapy）、多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）等，但基本概念应该是：根据肿瘤的部位、病理类型、病期及患者的身心状况，合理地、有计划地应用现有各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，最大限度地改善病人的生活质量。据此笔者认为，个体化综合治疗的概念更能准确地反应当今肿瘤治疗新观念的全部内涵。这一概念强调了病人机体和疾病两个方面，强调了应有计划合理地采用不同学科有效的治疗方法，强调了成本效益的社会医学观点，而且目的明确，最终的结果是达到治疗效果和生活质量的统一。当然，随着科学技术以及医学模式的不断进步，肿瘤治疗观念还会有新的内容及发展。
第二节 肿瘤综合治疗的发展方向
近年来在传统的治肿瘤方法之外，出现了一些新的方法，譬如高温疗法、冷冻疗法、放疗聚焦、超声聚焦、氩氦治疗、激光医学等。但如何合理应用这些治疗方法仍没有严格统一的标准，这就造成了部分临床医生的滥用，甚至过度治疗，延误病人根治的机会，从而造成不可挽回的严重后果。对新技术新方法的过“热”，既对病人不利，也对新技术新方法的自身研究不利，如何合理应用这些方法，也就是我们提到的肿瘤综合治疗，需要我们在临床工作中不断探索和研究。
综合治疗的发展有赖于很多基础研究的发展。恶性肿瘤多学科综合治疗研究，目前呈现几个趋向：①前癌基因、抑癌基因的发现，使我们有可能应用基因补缺疗法来进行预防或治疗肿瘤。②疗效的统计学分析强调了多中心合作、样本量、中位生存期和生存曲线分析等指标，并引入了病理学缓解概念。③各学科自身研究的深化为综合治疗方案制订增添了更多的选择。如外科手术的精细化和微创化；内科化疗新的和更好药物的不断出现；新的放射治疗技术如三维立体治疗、超分割或加速器分割技术在多手段综合治疗中的使用研究等；随着基础医学和临床医学的不断发展，肿瘤的多学科综合治疗中使用的研究等。随着基础医学和临床医学的不断发展，肿瘤的多学科综合治疗也必将日臻成熟。
第三节 肿瘤多学科综合治疗的优势
肿瘤的治疗不外乎外科手术、放射治疗、化学药物治疗，这三种方法构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。再加上近10年来得到广泛应用的各种微创、无创治疗手段以及生物治疗，逐渐形成了目前各有特点、互为补充的多学科的治疗方法。从治疗效应看，这些治疗方法可以分为两类：着眼于局部治疗的外科、放疗和介入治疗等以及重视全身的化学药物、生物及中药治疗方法。对于大部分实体肿瘤，以手术治疗为主，介入治疗或其他新疗法作为补充手段，个别肿瘤，尤其是解剖位置特殊的的肿瘤如鼻咽癌，则以放射治疗效果更佳。对于非实体肿瘤如白血病，则药物治疗扮演着更为重要的角色。对于晚期肿瘤，传统的三大治疗手段带来的副作用使其治疗作用相形见绌，因此应用微创或无创的治疗手段配合生物治疗成为更好的选择。
影响外科手术治疗效果的主要因素是肿瘤是否能够完整切除，如果没有残余的肿瘤继续生长、转移，则病人可以痊愈。但手术并不能防止肿瘤复发或转移。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭，放疗效果更多地受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复等因素的影响。肿瘤化疗是一个发展相当迅速的领域，但对大多数实体肿瘤而言，目前根治性化学治疗的效果仍不容乐观。如果手术合并放射或化学治疗，使很多肿瘤即使是姑息性手术也能取得较好的成果。在外科切除病灶之后，他处的残余肿瘤受到刺激增殖，再配合全身化疗联合生物治疗可能消灭手术残留转移灶而可能对随后的化疗更为敏感；化疗对放疗有增敏作用；激素治疗则由于其不依赖细胞的增值而能补充化疗之不足。若能充分地考虑到这些方面，我们才有可能制订出取得最佳治疗效果的个体化综合治疗方案。
第四节 肿瘤个体化综合治疗的模式
多学科综合治疗方案根据治疗手段的不同组合，分为非手术多学科综合治疗、新辅助治疗和术后辅助性放化疗。非手术多学科综合治疗包括化疗和放疗顺序进行的序贯疗法，化放疗同时进行的同步疗法和放-化-放的交替疗法三种。近年来介入疗法和生物治疗异军突起，为肿瘤综合治疗提供了可供选择的新的手段，也大大丰富了多学科综合治疗的模式。值得一提的是，综合治疗的目的不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，而在于充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数。
放射治疗和化学治疗的结合，是应用最为广泛的一种综合治疗模式。两者结合应用提高疗效有三个途径：一是使用能直接改变放射生存曲线的化疗药物，这方面最好的例子是儿童横纹肌肉瘤和Wilm瘤放疗时合并应用放线菌素D；二是使用能特别影响肿瘤放射反应率的药物和乏氧增敏剂；三是利用各自独立的作用机制来提高疗效，头颈部肿瘤放疗前的化疗已证明提高了局部控制率，这一模式也成为美国目前局部治疗晚期头颈部肿瘤的保准模式。
1.放射治疗和化学治疗的不同组合模式
（1）序贯疗法：是目前为止研究最广泛的一种综合治疗模式。序贯疗法有如下特点：①避免了两种方法的直接毒性相加作用，因而每种手段都可以全量应用，但治疗时间较长。②长期随访证明，远处转移率较单纯放疗低。序贯疗法可以是先化疗后放疗，也可以是先放疗后化疗，何种手段为先，应视具体情况而定。一般来说，以远处转移倾向为主的肿瘤或是相对晚期的癌肿应先上化疗，以局部蔓延和区域淋巴结转移为主要倾向或相对早期的肿瘤应先上放射治疗。
（2）同时疗法：是近年研究的热点，其特点是：①可以把化疗的局部细胞减少效应和放疗增敏有效的结合在一起。②有毒性相加作用，往往需要减少每种方法的最佳剂量。③在含有铂类的治疗方案中，低铂剂量方案的效应在于放疗增敏，减少了局部复发。高铂剂量方案的效应在于减少远处转移。这一治疗模式并不是两种治疗方法的简单相加，因此放疗和化疗之间各自剂量和时间的选择，均是需要深入研究的课题。
（3）交替疗法：也称“三明治”疗法，其模式是化疗-放疗-化疗。与同时疗法模式相比，它的急性毒副作用较少，病人的耐受性提高，与序贯疗法比，疗效相对较好。
2.手术与放化疗的组合模式
（1）术前化疗模式：几乎在大部分实体肿瘤中，都有不少成功的临床报道。如Roth的非小细胞肺癌新辅助化疗，3个疗程的CVP（CTX、VP16、PDD）后手术，切除率61%，1998年他们报告了这批病人的长期生存结果，5年生存率36%，明显高于单纯手术组的15%，根治性手术的术前化疗组5年生存率53%，单纯手术组的为24%，不完全切除的为9%，显然，这一随机的前瞻性研究且又有长期随访资料的临床研究结果，是对这一多学科综合治疗模式的最好肯定。
（2）术前放疗模式：术前放疗有可能增加手术切除的难度和增加围手术期的并发症。肺癌的研究中提示术前放疗使远期的致死性肺部并发症可达8%，另有12%的病人术后长期卧床不起，生活质量大受影响。因此术前放疗模式的可行性尚未得到更多的临床支持。
（3）术后辅助性放、化疗：是另一种多学科综合治疗的模式。对于比较局限的恶性肿瘤，这是最为常用的一种模式。乳腺癌就是最为成功的例子，美国Fisher领导的NSABP组和意大利Bonadonna领导的米兰组，自20世纪70年代开始的术后辅助性化疗的研究，所取得的结果已令人信服地证明了这一综合治疗的价值。总体上看，术后采用放疗或化疗的随意性较大，目前文献上所报道的结论也甚为不一，还需要更加科学的研究来解决。
介入治疗在肿瘤多学科综合治疗中的地位，最明显体现在肝癌的综合治疗中，并由此提出了肝癌的Ⅱ期切除概念，即对无法切除的肝癌，经各种方式的介入治疗争取肿瘤缩小后再进行手术切除。
至于富有我国特色的中医中药，在调理和减少西医治疗中的毒副作用方面具有无可替代的作用，值得深入探讨。
总之，综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因。从大量的临床资料分析，恶性肿瘤治疗失败的原因主要有三个：局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；机体免疫功能降低。因此，在实施综合治疗时，各种手段的使用顺序应符合肿瘤细胞生物学的规律，如果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转移这一目的。另外，如何调动和保护机体的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需要贯彻的基本原则。
第五节 肿瘤不同分期与综合治疗的关系
处于不同病期的肿瘤病变累及的范围、机体对疾病和治疗的反应及预后存在巨大的差异，因此将肿瘤进行分期并施以不同的治疗方案是非常必要的。国际抗癌联盟（UICC）制定的恶性肿瘤TNM分类法，经过半个世纪的不断修改和完善，已成为恶性肿瘤综合治疗方案设计和比较治疗效果的有力手段。TNM的不同组合形成了恶性肿瘤不同的临床分期，不同的TNM分期，其综合治疗方案应是不同的。同样的TNM和同样的分期，不同的恶性肿瘤其综合治疗的方案也是不同的。如Ⅰ期的乳腺癌，可采用单纯乳腺切除手术加放疗和化疗，但Ⅰ期的非小细胞肺癌，则以根治性的肺叶切除为主，术后辅以提高免疫力的全身治疗。而同是非小细胞肺癌，不同分期的治疗策略也完全不同。Ⅰ、Ⅱ期以手术为主，ⅢA期推崇诱导化疗后手术或放疗的模式，ⅢB期和Ⅳ期则以非手术治疗为主。由于目前国内各个肿瘤治疗中心或科室条件千差万别，对肿瘤的治疗也无统一的方案，分期治疗的原则还没有得到很好的贯彻。因此，每一种癌症各期最佳的综合治疗方案还是一个值得进行深入探索的领域。
目前的肿瘤分期还不能完全反应肿瘤所有生物学特性，而肿瘤的不同分子生物学改变决定了肿瘤发生、发展的特异性，因此，从分子生物学方面对肿瘤进一步分型、分期，并施以与之相适应的个体化综合治疗，是提高肿瘤治疗有效途径，只是目前这方面的工作还有待分子生物学的进一步发展以及临床实践的检验。
