第四章 子宫因素所致不孕 (1)
【概述】
子宫是具有月经功能、储存和输送卵子、精子获能、孕卵着床、胎儿发育、分娩、卵巢激素的靶器官。子宫发育与功能正常与否，受遗传因素与生殖激素的调节，表现在形态器官、组织结构、生理和内分泌功能等与年龄相关的变化，这些变化均与月经和生殖功能密切相关。
子宫因素引起的不孕，多由于子宫先天性或后天性解剖生理缺陷而不能受孕。常见原因有子宫发育畸形、子宫未发育或发育不全、子宫内膜炎、子宫内膜结核、人工流产术后宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。
中医认为子宫病变引起的不孕病症的临床表现，多归类于“不孕”等范畴。如子宫肌瘤在中医古籍中记载为“癥瘕”、“肠覃”、“石瘕”在《素问》《灵枢》中最早记载，《诸病源候论》、《千金要方》中记载较详。
目前，子宫因素导致的不孕占女性不孕症的30％～40％。其中宫腔粘连发病率逐年增加，子宫肌瘤性不孕占不孕症1%～2.4%，子宫肌瘤合并不孕的概率达27%，子宫畸形的发病率在0.1%～1%之间，慢性子宫内膜炎可由细菌、病毒、衣原体等引起，可同时合并宫颈炎、附件炎、盆腔结缔组织炎等导致不孕。
【病因与发病机制】
（一）子宫畸形与发育不良
泌尿生殖系统同起源于中胚层的细胞团，它们的原始导管即中肾管及中肾旁管，中肾导管具有引导同侧中肾旁管发育的能力，中肾导管发育中断可以影响中肾旁管发育，所以同一畸胎源因素可引起泌尿生殖系统的畸形，对患者要进行泌尿与生殖系统的检查，是否有合并畸形。
胚胎在发育过程中，子宫和阴道的发育受性染色体核型和性激素的调节，子宫畸形或发育不全往往伴随卵巢发育不全和功能低下，导致月经不调和生育功能障碍。常见的畸形如单颈纵隔子宫、部分纵隔子宫、双阴道双颈纵隔子宫、单颈双角子宫、双阴双颈双子宫、单角子宫、宫颈闭锁、非交通双角子宫并无阴道等。
由于子宫不能容受精液和精子，从而不能使精子获能和受孕；子宫形态和容积异常，也不利于孕卵着床植入和胚胎发育；子宫内膜发育不良或并存卵巢功能低下（无排卵、性激素分泌不足），不利于精子成活、受精、孕卵着床、植入和胚胎发育；子宫肌层发育不良，不能容受孕卵和胚胎发育而致不孕。
（二）子宫肌瘤
根据子宫肌瘤生长部位可分为壁间、黏膜下、浆膜下、宫颈、阔韧带、脱入阴道、多发性肌瘤和合并子宫内膜异位症。子宫体部肌瘤约占全部肌瘤的94％，是构成子宫肌瘤性不孕的主要原因。
子宫肌瘤的发病因素尚不清楚，依据其好发于生育年龄，肌瘤的生长规律，提示其发生与卵巢功能失调和性激素分泌紊乱以及遗传、种族、地域等因素有关。如雌激素、孕激素、生长激素、催乳素、胰岛素和某些细胞生长因子与肌瘤发生关系密切，而孕激素及其受体功能升高与肌瘤生长有相关性。子宫肌瘤发生的内源性病理学基础是肌瘤性卵巢性激素分泌失调，而口服避孕药，不恰当性激素治疗等外源性性激素，是诱发肌瘤发生的重要因素。
子宫肌瘤导致的不孕多合并生殖生理和内分泌功能改变：如肌瘤性卵巢呈现与多囊卵巢相似病理改变，其特点是无排卵和性激素分泌紊乱，无排卵本身是构成不孕的直接原因。子宫内膜腔形态变异不利于精子储存、成活、上游，进入输卵管获能和受精，子宫内膜组织学常呈现增生、增殖、分化不良，或与卵巢激素分泌失同步化，不利于孕卵着床、胚胎植入和胚胎发育。子宫肌瘤患者子宫内分泌功能失调，改变了局部内环境，对精子储存和成活有重要影响。子宫平滑肌舒缩活动性紊乱，不利于精子存留和孕卵着床。子宫内膜和肌层血管系统和微循环功能失调，导致内膜营养不良和缺氧，不利于妊娠。
（三）子宫内膜炎
多由于外阴阴道感染上行蔓延，可因细菌、性传播疾病、结核等引起。宫腔粘连大多由于损伤性刮宫如人工流产术后感染、妇科手术损伤等引起。
子宫内膜炎由于炎细胞浸润、炎性介质的渗出不利于精子成活和孕卵着床，炎症影响输卵管以及卵巢、子宫肌层、盆腔腹膜，引起附件炎、输卵管炎性阻塞、盆腔炎、脏器粘连等而致不孕。宫腔粘连损伤和破坏子宫内膜层完整性，子宫内膜组织变化不利于精子储存、成活、获能以及孕卵着床胎盘植入。
【中医病因病机】
（一）子宫畸形及子宫发育不良
子宫畸形多为先天性生理缺陷，大多需手术治疗。由子宫发育不良导致的不孕症涉及肝肾、脾胃、冲任。多因先天肾气虚弱，后天失养，胞宫失于滋养及温煦或情志内伤，气行不畅，冲任瘀塞，子宫失于濡养而发育不良，以及月经失调而致不孕。
1.肝肾不足 先天禀赋不足，肝肾素虚，精血不充，冲任不足，胞宫失于濡养而发育不良，导致不孕。
2.脾肾阳虚 先天肾气虚弱，后天失养，或思虑劳倦过度，损及脾肾，阳气生化不足，脾肾益虚，胞宫失于滋养和温煦而致发育不良。
3.气血瘀滞 情志内伤，肝失条达，疏泄失常，气行不畅，静脉受阻，冲任瘀塞，子宫失于濡养而发育不良，以及月经失调而致不孕。
4.气虚血亏 素体虚弱，或大病久病，长期伤气耗血，或脾虚化源不足，胞宫失养而致不孕。
（二）子宫肌瘤
子宫肌瘤是有形可及的，其主要病理改变是瘀、湿和痰。素体禀赋不足，气血虚弱，经期或产后有失调养，感受风、寒、湿、热之邪，或者七情过度，气机紊乱，或者脾肾阳虚，运化无力，痰湿内生；或者手术损伤胞脉，均可导致气滞血瘀，痰湿阻止，湿热内生，形成子宫肌瘤。
1.气机阻滞 情志所伤，肝气郁结，气机阻滞于冲任子宫，结块积聚而形成子宫肌瘤。
2.血瘀内停 多因经期、产后，血室正开，外邪乘虚而入凝滞气血；或思虑过度，损伤脾胃，气虚运血无力，瘀血停滞；或暴怒伤肝，气逆血留；或素体虚弱，肾气不足，久病房劳伤肾，肾气亏损，阳气虚弱，血行迟滞；或经期过用止血、寒凉、滋补药物；或手术损伤胞脉，均可导致瘀血。瘀血伤及冲任、胞脉，久之形成子宫肌瘤。
3.痰湿内阻 痰和湿属性相近。平素脾气虚弱，阳气不足，水湿不化，聚而成痰，痰性黏滞，一旦下注冲任，与气血胶结于胞宫，可导致子宫肌瘤的发生。若长期过量使用可使患者出现痰湿内阻现象的雌激素药物，也易导致子宫肌瘤的发生。
4.湿热夹瘀 女性为“纯阴”之体，素体脾胃虚弱，或过食生冷食物，损伤脾阳，脾失健运，湿邪滞于体内。一旦湿蕴化热，流注下焦，与气血胶结于胞宫，导致子宫肌瘤的发生。生殖器感染与子宫肌瘤发生的关系，已经引起人们的重视，如子宫内膜炎、宫腔粘连等中医认为它具有湿热和瘀血阻滞的特性，导致不孕。
【临床表现】
（一）症状
1.子宫畸形或发育不良 主要表现为月经稀发、过少，或月经量多，或经期延长，痛经，原发或继发性闭经，或功能性失调性子宫出血。生殖器官发育畸形，有的表现为性交痛、性冷淡、阴道痉挛和无性高潮。或有习惯性流产、早产、异位妊娠、胎位异常等病理妊娠史。严重子宫发育不良患者常合并内分泌功能失调及全身疾病。
2.子宫肌瘤
（1）月经失调：如月经过多，经期延长，频发月经，经间出血等，月经改变与子宫肌瘤生长部位有关，多见于黏膜下肌瘤和多发性肌瘤。
（2）白带增多：多为白色或黄带，黏膜下肌瘤悬垂于阴道内，继发感染坏死，可产生脓血样物。
（3）盆腔痛：下腹坠痛，腰背痛，深部盆腔痛，痛经，性交痛等。
（4）不孕：可为原发性或继发性不孕。
（5）病理妊娠：可出现流产，异位妊娠，早产，胎盘位置异常，胎位异常，难产等。
（6）盆腔包块：出现局部压迫症状如排便困难、尿频、输尿管和肾盂积水等，多发生于巨大多发性肌瘤和浆膜下肌瘤。
（7）继发性贫血：黏膜下肌瘤和多发性肌瘤，长期月经过多而未及时治疗。
子宫内膜炎可出现原发或继发性不孕、白带增多、下腹坠痛感、月经失调等；宫腔粘连可有原发或继发性不孕、月经失调等。
（二）体征
妇科检查可发现子宫畸形，有的同时并见外阴、阴道、宫颈畸形。子宫发育不良者双合诊发现幼稚子宫，其宫颈占子宫全长的比例大于正常成人的1∶3，宫体常因子宫前壁或后壁肌层发育不良，呈现极度前屈或极度后屈。伴有乳房及第二性征发育不良。
妇科检查可发现子宫肌瘤患者在行腹部阴道双合诊检查时触及子宫增大，表面不规则，质硬，单个或多个。子宫均匀性增大，有时宫口扩张，从宫颈口可见脱出的肌瘤，提示为黏膜下肌瘤。
子宫内膜炎可有宫颈炎、颈管炎、子宫增大、压痛、举痛、附件和宫旁增厚及压痛等。
（三）常见并发症
子宫畸形可表现月经异常，乳房及第二性征发育不良。有些类型的生殖道畸形引起经血流出梗阻，在输卵管通畅时，易产生经血逆流，子宫内膜异位症的发病率较高。子宫肌瘤因肌瘤生长部位不同，所引发的症状不同。月经量多易并发贫血，甚则失血性休克多见于黏膜下肌瘤；浆膜下肌瘤因肌瘤突出部位不同，可表现压迫症状，并发泌尿系症状或大便困难；带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可发生急腹症。
【辅助检查】
1.超声波检查 可了解子宫及卵巢的大小、形态、位置，发现盆腔检查未触及的包块。
2.子宫输卵管碘油造影 确定子宫的形态，有无畸形、息肉，黏膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。
3.诊断性刮宫与子宫内膜病理学检查 了解子宫形态及子宫内膜发育情况，以及体内激素分泌。通过宫腔镜或腹腔镜，可直接观察病灶的部位，了解病变的范围与程度。
