第十八章 免疫因素与不育 (1)
【概述】
在男性不育患者中，有很大一部分患者和免疫有关，由于精浆、精子表面或血浆中存在抗精子抗体，从而引起精子凝集或活力降低，导致不育症。
****中精子和精浆均含有大量的蛋白质，这两部分含有多种抗原，抗原刺激细胞的吞噬过程和出现网织内皮系统的反应，最终通过输入途径导致免疫反应。
【病因与发病机制】
（一）病因
男性生殖系统存在“血睾屏障”，可防止精子与免疫系统接触，淋巴细胞不能识别精子抗原，不引起自身免疫反应。若这一屏障损伤，则可导致免疫反应的发生，产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），发生免疫性不育。临床常见的如腮腺炎引起****炎，附睾炎，前列腺炎，精囊炎；由于生殖道损伤引起的****萎缩，****活检，输精管结扎术，输精管吻合术后，输精管梗阻患者等都可以引起自身免疫；精索静脉曲张患者的血清中也有AsAb出现。
（二）发病机制
1.生殖相关抗原 在生殖细胞、胚胎组织中均有抗原表达，包括一些特异性抗原和血型抗原、白细胞抗原等同种异型抗原，生殖内分泌激素、细胞因子等也影响生殖免疫调节。
精子和精浆含有多种抗原。例如生育相关精子抗原受精抗原-1可使免疫性不育患者的外周血淋巴细胞增殖，引起机体特异性体液免疫和细胞免疫反应，损伤精子及胚胎。而受精抗原-2可显著抑制精子获能及顶体反应。
****的蛋白质主要由精囊提供，精囊特异性分泌前列腺素、果糖、磷酰胆碱、****凝固基质等多种物质中许多具有抗原性。前列腺分泌多种抗原物质如前列腺特异性抗原，它存在于前列腺泡、腺管上皮和****中，是一种强力蛋白水解酶，属于细胞外丝氨酸蛋白酶组，可能与****的液化过程有关。
2.机体的防御机制 男性生殖系统虽然具有多种抗原，但机体本身并不对其产生免疫应答反应，这是由于机体具有防止抗精子免疫反应发生的机制。
机体的防御机制有两种，免疫隔离学说认为****支持细胞紧密连接是宿主免疫系统与精子间的屏障，破坏该屏障的因素可增加形成抗精子抗体的危险性。免疫抑制学说认为，精浆中存在具有免疫抑制活性的物质，能抑制生殖道内的免疫反应，使具有抗原性的生精细胞不受免疫系统的清除，杀灭作用，顺利完成生殖生理过程。
（三）机体的免疫反应
体液免疫：机体的B淋巴细胞受精子抗原的刺激转化为浆细胞产生AsAb， AsAb在体内发挥一系列生物学作用而影响生殖过程。AsAb的作用主要为：妨碍精子正常发生，如变态反应性****炎；干扰精子获能和顶体反应；直接作用于精子本身，引起精子凝集与制动；细胞毒作用；抑制精子穿透宫颈黏液；限制精子与卵子透明黏附，阻止精子与卵子结合而干扰受精过程；干扰胚胎着床及影响胚胎存活等。
细胞免疫：细胞免疫是由T淋巴细胞参与的免疫应答过程，当记忆T淋巴细胞受到特异性抗原刺激后，转变为效应细胞，且分泌多种可溶性淋巴因子。与生殖关系密切的淋巴因子和单核因子有干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-1等。
【中医病因病机】
由于免疫性不育患者常无明显症状，中医治疗多依据舌脉等进行辨证治疗。
1.肾阴亏虚 久病伤肾，或房事不节，戕伤****。肾阴亏虚，虚火内生，灼伤肾精，则精少、精稠不化、死精过多。
2.肾阳不足 ****过度，房事不节或禀赋薄弱，久病不愈，可致肾气虚弱，肾阳不足，命门火衰，导致****清冷，精子稀少。
3.脾肾阳虚 脾虚失运，痰浊内阻；脾肾阳虚，温运失职等均可引起****质量改变，影响受孕。
4.气血两虚 忧思焦虑，损伤心脾，则气血生化不足，气血亏虚，宗筋失养；气血不足，精无以生，无力抗邪，代谢产物聚集。
5.肝郁血瘀 肝气郁结，肝失条达，如病久损伤血络，致血液运行不畅，阴器失于荣养；阻于经络，精道不畅，瘀血内停，影响受孕。
6.肝经湿热 饮食所伤，脾胃受损，运化失职，蕴湿生热，湿热下注于肝经，阻遏阳道。
7.痰湿内蕴 素体痰盛，或脾胃损伤，运化失职，湿浊下注，抗体产生。
【临床表现】
1.症状与体征 对于数年不育而被证实是免疫不育的患者，常无明显的临床症状和体征，只是****出现****过敏症，则可见到外阴，****，会阴，甚至眼皮，口唇及全身皮肤奇痒难忍，甚至出现荨麻疹，严重者还会引起喉咙阻塞，呼吸困难，心悸出汗以及休克等反应。
2.常见并发症 主要是感染，损伤，梗阻，畸形等病因引起免疫不育。男、女生殖道炎症和感染，是产生免疫性不育的重要原因，往往在感染和炎症彻底治愈后抗精子抗体会自动消失，因此应十分重视，积极彻底治疗；生殖道损伤、梗阻、畸形可引发免疫性不育，适当的手术治疗，可以阻断AsAb来源。
【辅助检查】
如果丈夫****常规检查提示****质量正常，妻子有正常规则排卵并通过腹腔镜检查证实无盆腔内病理改变，这时妻子的精子免疫学试验阳性就具有重要的临床意义。若临床上多次****后试验都很差，男方精子密度减少，少精或无精，或精子活动力差甚至完全不活动，应做精子免疫学检查。
检查抗精子抗体的指征包括：不明原因不育；****后试验或宫颈黏液分析质量差；存在生殖系梗阻性疾病，感染及损伤畸形等器质性疾病；查器质性病因与不育有直接关系，则精子免疫学检查可能是一种附加不育因素；所查器质性病因很轻微，则精子免疫学检查就起着重要作用。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.间接指标 ****常规分析：精子凝集抗体阳性患者，1/3精子计数和活动力正常，1/3精子计数减少和活动力降低，余1/3缺乏精子。有些患者可见到精子的自发性凝集现象。
精子-宫颈黏液相互作用试验。
体内试验（****后试验，PCT）：测定宫颈黏液中的活动精子数，评价****后若干小时内精子存在及功能表现，反映精子和宫颈黏液的异常情况。
体外试验：
（1）玻片试验：将1滴宫颈黏液滴在玻片上，盖上盖玻片，在盖玻片边缘滴****，检查精子能否穿透进入宫颈黏液中。用1份宫颈黏液评价不同的****标本，更能反应精子的穿透能力。
（2）精子宫颈黏液接触试验：取1滴排卵前期宫颈黏液放在玻片上，加1滴****，加盖玻片使之混匀，室温置30min后观察快速颤动而不前进精子的百分率，＞50%时为阳性。如夫妇间****和宫颈黏液为阳性，则可用供精或供者宫颈黏液作交叉试验，以确定AsAb是存在于****还是存在于宫颈黏液中，此类AsAb主要为IgA。
（3）精子毛细管穿透试验：测定精子穿透毛细管中宫颈黏液的能力，采用塑料管代替玻璃毛细管。AsAb存在时，影响精子穿透能力。
（4）去透明带金黄地鼠的卵精子试穿透试验（SPA）：可检测人精子有无受精能力。AsAb可影响精子与卵子的相互作用，因此免疫性不育者可出现SPA异常。
2.直接指标 抗精子抗体检测方法。
（1）凝集实验：明胶凝集试验简单实用，最易检出尾对尾凝集抗体，试验-玻片凝集试验易检出头对头的凝集抗体，组织配型板凝集试验可检测大批量样品。而被动血凝试验+Coombs试验可对AsAb进行定量和鉴别Ig种类的测定，免疫珠试验特异性高，可对AsAb作定位和定抗体类型测定。
（2）酶联免疫吸附测定法：可定量测定血清或精浆的AsAb，适用于大批量标本测定。
（3）放射免疫分析：可直接测定精子表面的AsAb含量。
（4）补体依赖试验：精子抗原与AsAb相互作用，激活补体系统，损伤精子细胞膜通透性和完整性，导致精子活动力降低或丧失（制动试验）和被某些染料着色（细胞毒试验）。如精子制动试验、精子细胞毒试验。
（5）免疫荧光法：常用间接免疫荧光法，可进行AsAb定位，敏感性高，假阳性率高。
（6）免疫吸印法：测定抗精子多肽抗体，可检出用精子凝集试验无法测出的抗精子的多肽抗体。
细胞免疫功能检测
（1）白细胞黏附抑制试验：在精子抗原作用后，被致敏淋巴细胞的黏附能力下降，出现黏附抑制现象。免疫性不育症患者黏附抑制指数升高。
（2）白细胞移动抑制试验：该法可作为测定精子抗原的细胞免疫方法，是免疫不育的辅助诊断手段。
（3）淋巴细胞转化试验：采用氚-胸腺嘧啶（3H-TdR）掺入法，该法阳性率与凝集AsAb阳性率明显相关，可检测T淋巴细胞和B淋巴细胞功能，对诊断免疫性不育帮助较大。
（4）外周血白细胞促凝血活性测定：致敏淋巴细胞再次与抗原（如精子、精浆）接触时可被激活，产生一种可溶性介质，此介质能诱导单核细胞产生结合在细胞膜上的促凝血活性因子，从而引起血凝固加速。
精浆免疫抑制活性物质的检测
（1）单向免疫扩散法：该法检出的精浆免疫抑制物质的正常值为（3.0±0.3）g/L。
（2）抗补体法：该法检出的精浆免疫抑制物质的正常值为（430±60）U/ml。
（3）固相酶联免疫测定法：正常人精浆免疫抑制因子-DF2的平均值为（1.32±0.72）mg/ml。
（4）间接免疫荧光法：精浆免疫抑制物质位于头部者占69.7%，颈部者占21.2%，尾部者占9.1%。
（二）鉴别诊断
应与****不液化时的黏团物质相鉴别；与慢性前列腺炎时精子凝集现象鉴别；这些病症精子凝集试验为阴性。引起不育的其他相关疾病的鉴别，可参照有关章节。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾阴不足
主症：****强烈，婚久不育，****不液化或精子过少，畸形精子过多，烦热口干，腰膝酸软。舌质红少苔或无苔，脉左尺弱。
治法：滋阴补肾，生精种子。
方药：知柏地黄丸加减。
知母12g，黄柏10g，熟地黄12g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓15g，丹参15g，连翘10g，生甘草12g。
2.肾阳不足
主症：精清精冷，婚久不育********，精子稀少或死精子过多，面白，腰膝酸软，畏寒喜暖，小便清长。舌质淡胖、苔白、脉右尺弱。
治法：补肾壮阳，生精种子。
方药：生精种子汤。
仙灵脾20g，菟丝子15g，川续断15g，何首乌12g，枸杞子20g，桑椹12g，五味子15g，覆盆子15g，车前子15g，黄芪15g，当归12g。
3.脾肾阳虚
主症：婚久不育，********，精清稀冷少纳谷不香，或腹胀便溏或五更泄泻，气弱懒言，腰膝酸软，夜尿量多，畏寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白润，脉细弱。
治法：温补脾肾，生精种子。
方药：脾肾双补丸。
党参20g，砂仁6g，肉豆蔻15g，炒山药12g，陈皮15g，菟丝子12g，巴戟天15g，补骨脂12g，山茱萸12g，五味子10g。
4.气血两虚
主症：****量少，精子计数不足，活动力差，形体衰弱，面色萎黄，少气懒言，心悸失眠，头晕目眩。舌淡苔薄，脉沉细无力。
治法：补气养血益肾。
方药：毓麟珠。
党参15g，白术12g，茯苓15g，熟地黄12g，当归12g，川芎12g，白芍12g，菟丝子15g，淮山药15g，枸杞子15g，巴戟天15g，鹿角胶12g，杜仲15g，山茱萸12g。
5.肝郁血瘀
