第十七章 性功能障碍与不育 (1)
【概述】
与男性生育功能有直接关系的性功能障碍主要有****勃起功能障碍和****功能障碍。****功能障碍又称为阳痿；****功能障碍又包括早泄、不****、逆行****三大类。这些性功能障碍使夫妇无法进行正常的性生活，无法将****正常地输入到女性生殖道，而导致不育。
古代对性生理以及相关疾病有许多论述。《素问·上古天真论》：“丈夫二八肾气盛，天癸至，肾气易泻，阴阳和故能有子……，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，这是男子正常的性生理发展过程，《灵枢·邪气脏腑病形》篇中有“阴痿”病名，明代张景岳《景岳全书》中命名曰“阳痿”，并提出心理治疗的作用。早泄见于《辨证录·种嗣门》，叶天士在《秘本种子金丹》中说：“男子****包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，****已泄，****未流，名曰鸡精。”对于不****和逆行****，古医籍中均无此病名，只记载证候，如《诸病源候论·虚劳无子候》“****，精不射出，但聚于阴头，亦无子。”在《秘本种子金丹》中曰“流而不射”。
【病因与发病机制】
阳痿、早泄、不****、逆行****等性功能障碍可使精子不能通过****进入宫腔，精卵结合发生障碍，进而导致不育。
（一）****功能障碍
****功能障碍（ED）是指在多数情况下，****在正常性刺激时，持续或反复地不能****或****不坚，或是****时间短暂，以致不能插入阴道进行****的病症，也称阳痿。临床诊断一般要求病史应超过3个月。
1.****勃起的生理基础 ****具有排尿、****及****功能。****海绵体外面包绕纤维膜，坚韧并有伸展性，对****和****硬度有重要作用。****海绵体内由许多海绵体小梁和网状腔隙组成，当****海绵体内血窦充血时，****变粗，变硬而****，反之则变细疲软。****海绵体根部处有成对的坐骨海绵体肌，耻骨与****海绵体间还有耻骨海绵体提肌，其收缩时，压迫****海绵体，使****保持****位置。
****的血液供应非常丰富。****动脉血的流入量较低与静脉血流出量平衡时，****处于疲软状态；当动脉血的流入量增加而静脉血流出量较少时，****小静脉和小动脉之间的交通支部分关闭，使****海绵体血窦内的血液进一步增加和聚积，****胀大、****。
****维持正常功能靠神经系统的控制，相关神经通路的阻断，都可引起阳痿。****受骶副交感神经，胸腰段交感神经，体神经的支配。交感神经由T11～L2神经发出，其分支分布于****海绵体，为调节****勃起的神经。副交感神经由骶2～4神经发出，是引起****勃起的神经。****的****中枢位于胸、腰部和骶部，不同的脊髓部位损伤可产生心理性和神经反射性****功能的减退和丧失。
神经反射引起的****勃起分心理性****和反射性****。感觉器官和大脑皮质意识思维接受的各种性刺激如视觉，听觉，触觉，思维回忆等产生的****勃起为心理性****。由外生殖器接受各种直接的刺激或是盆腔内脏（膀胱、直肠等）接受的内感受刺激，通过阴部神经传入至脊髓骶部****中枢由副交感神经传出，支配****勃起为反射性****。
****的正常****，还需要内分泌系统的正常代谢。睾酮的正常代谢对维持正常性行为和****具有重要作用，睾酮主要调节下丘脑-垂体-性腺轴，维持副性腺器官的发育和分泌功能，并通过负反馈抑制下丘脑及垂体释放促性腺激素，使体内性激素代谢维持平衡状态。
2.****功能障碍的病因 心理性ED：由于每个人的性格特点、生活环境、社会经历、心理状态不同，在某些因素的作用下，可引起ED，这些因素可归纳为易患因素，促成因素，维持因素。如日常生活不协调，性刺激不适当或不充分，不良的性经历，以及各种压力、焦虑、抑郁，甚至器质性ED的心理反应等抑制因素的影响，均可能在某种程度上导致阳痿。
内分泌性ED引起的常见原因有：原发性与继发性性腺功能减退，甲状腺功能亢进或者低下，糖尿病，高泌乳素血症等都可引起阳痿。
神经性ED引起的常见原因：有多发性硬化、帕金森病等神经系统疾病，脊髓外伤、脊髓空洞症等脊髓水平的病变，以及椎间盘突出、外伤、手术等外周神经和马尾病变，均可导致阳痿。
动脉性ED最常见的是动脉粥样硬化，它的危险因素如吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病等可导致ED。
其他如静脉性ED、手术、药物等引起的医源性ED都是临床要认真鉴别的疾病。
（二）****障碍
****障碍分为早泄、****迟缓、不****症、逆****和****痛，其中早泄是最常见疾病。
1.****的生理调节 ****与****分泌是在交感神经和副交感神经调节下的生理反应，交感神经的兴奋性起着主导作用，与躯体神经共同组成反射弧。当发生性兴奋后，产生****勃起，兴奋达到一定强度后，发出冲动至脊髓****中枢，经胸腰段交感神经节和腹下神经，通过盆神经丛支配附睾、精囊、输精管平滑肌，使其收缩将****排入后尿道内，形成****分泌。进入性高潮期，交感神经紧张性进一步增加，外尿道括约肌舒张，尿道内括约肌保持紧张性收缩状态，可防止****逆流入膀胱。此时，前列腺节律性收缩，球海绵体肌、坐骨海绵体肌强力收缩，使后尿道内的****经尿道射出体外，称为****。
2.病因
（1）早泄：早泄是最常见的****功能异常，严重的早泄容易诊断，是指****尚未插入阴道或正当纳入或刚刚插入未能抽动之时便已****，由于****不能进入女性生殖道而引起不育。早泄的实质是指****发生在男子的愿望之前，在性活动中持续或经常地缺乏对****和性高潮的随意控制能力。早泄的发生，大多数存在精神心理性原因，如****时焦虑、恐惧、精神高度紧张以及抑郁和敌对等。也有神经病理性病变，如****感觉兴奋性增高引起的早泄。
（2）不****症：不****症是患者能有正常的****和****功能，但由于不能****使****过程延长时间，难以达到性高潮及性快感，亦无****自尿道口射出，****后检查尿液，尿液中亦无精子及果糖存在，是导致不育症的重要原因之一。
精神因素引起的不****症占多数。如性知识缺乏，情绪紧张，环境不当，长期克制不****等。这类患者在非****情况下，如女方用手或其他非****刺激时，单独一人****可能****。在睡眠中特别是在做色情梦时可出现遗精。
部分男性不育患者有解剖方面的异常，如输精管不完全闭塞，输精管缺损，严重尿道下裂，膀胱外翻等；脊髓损伤或脊髓疾病，交感神经节损伤，手术后神经损伤，如前列腺根治性切除术，糖尿病性周围神经炎等神经系统病变可引起器质性不****；原发或继发性****功能低下所致雄激素缺乏等内分泌代谢物紊乱；垂体、精囊腺、前列腺功能低下所致代谢异常以及激素水平紊乱。服用过量抗精神类、抗高血压类及α-肾上腺素能阻滞药等药物，以及慢性酒精中毒、尼古丁或******慢性中毒等，均可能抑制****功能，造成不****症。器质性不****与精神因素的影响常交织出现。
（3）逆行****：逆行****是指患者在性生活过程中，能达到****高潮并有****感觉，但****逆行射入膀胱的病症。逆行****是导致男性不育症的原因之一。
在性兴奋的初期，位于尿道内口的膀胱颈括约肌和尿道膜部括约肌都处于收缩状态，这样在两者间形成了一个密闭的小空间。当****第一阶段发动后尿道膜部括约肌松弛，****排入后尿道，进而射出体外。有膀胱颈部括约肌麻痹无力及尿道括约肌异常收缩的因素存在，则会造成****逆流入膀胱。
引起膀胱颈部括约肌麻痹，关闭不全多由于手术创伤或支配神经损伤所致。糖尿病，多发性硬化症等也可引起。先天性因素如先天性膀胱颈宽大、膀胱憩室等，异位输尿管开口，尿道狭窄等也可导致逆行****。
【中医病因病机】
中医学对性功能障碍的各种疾病病因的认识多与肝、肾两脏有关，涉及心、脾，主要表现在阴阳、气血失调上。
1.肝郁气滞 肝气郁结，肝失条达，进而宗筋不用则发生阳痿；肝胆疏泄失常，****的疏泄亦无所主，****开合失调，而见****难于射出；日久郁而化火，扰动精室发为早泄。
2.瘀血阻滞病久损伤血络，致血液运行不畅，阴器失于荣养，则痿弱不用；阻于经络，精道不畅，则交合时****不能正常射出。
3.肝经湿热 饮食所伤，脾胃损伤，运化失职，蕴湿生热，湿热下注于肝经，阻遏阳道，则宗筋弛纵失用，发为阳痿；扰动精室则约束无能，发为早泄；阻滞精道，则****不能射出或逆行而射。
4.寒滞肝脉 寒邪外袭，滞留于肝经，则阳气不能经肝经布达于阴器，阴器失于温煦，则宗筋挛缩，发为阳痿。
5.肾气不足 先天禀赋素弱，或早婚****，或惊恐伤肾均可肾气亏损，作强不能，宗筋弛纵，****不能****或****亦不坚挺；肾为封藏之本，气虚失于固摄，发为早泄。
6.肾精不足 房事不节，而致肾精虚耗，精不足故发生不****；肾精不足，阴虚阳亢，相火妄动，肾失封藏而发为早泄。
7.心脾两虚 忧思焦虑，损伤心脾，则气血生化不足，气血亏虚，宗筋失养，则痿弱不用，发为阳痿；气虚则摄纳无力，故早泄；气血不足，精无以生，****内枯，故不****。
【临床表现】
****功能障碍主要表现为正常的性刺激下****不能****，或****不坚，或虽能****但很快疲软。应用****功能国际问卷表（IIEF5）可以了解患者的病情及严重程度。
早泄表现为****勃起后，尚未插入阴道或插入不久即****。
不****症为性生活期间无性高潮及快感，无****自尿道口射出。
逆行****表现指有性高潮及****动作，但无****从尿道口射出。如果属于器质性原因所导致的，可伴随有原发病的症状、体征。例如先天性畸形者可表现为****弯曲、双****、小****等。
【辅助检查】
1.常规检查 进行血常规、尿常规、血糖检查、血脂及肝、肾功能检查，以及胰岛功能测定和糖耐量试验等检查，除外全身性疾病。
2.激素测定
(1)睾酮：据研究，有部分****功能障碍患者伴有睾酮水平降低。如果怀疑睾酮分泌水平低下，应进行两次的测定，因为睾酮水平有24h的节律变化，晨间增高而下午降低。但是睾酮替代治疗的价值还有争议。
（2）泌乳素：****功能障碍患者伴有泌乳素水平增高者据统计占1%～15%，****与****功能同时低下，应怀疑高泌乳素血症，如果服用雌激素、氯米芬、西咪替丁（甲氰咪胍）等可能引起泌乳素水平增高。
此外，由于甲状腺功能的异常可引起****功能障碍，因此，在怀疑甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下时，进行甲状腺素测定有助于疾病诊断。
【特殊检查】
1.夜间****勃起检测 在夜间做梦时常伴有快速眼球运动出现****勃起，是由于中枢神经系统传导冲动至骶神经丛引起****，它是区分心理性和器质性****功能障碍的方法之一。
（1）Snap-Gauge试验：入睡前在****松软的情况下，将含有三种不同拉力条带的测量环固定在****上，次日观察拉力条带的断裂情况判断是否有夜间的****勃起。此法简便，成本低，可重复，但不精确。
（2）硬度测试仪：是国际上公认的可测试****夜间膨胀度和****硬度的无创伤性检查。可在家中比较自然的睡眠状态下进行，于夜间睡前将仪器的两个测试环分别放置于****根部和前端，仪器捆绑于大腿上。可以较客观反映****硬度。
2.****肱动脉血压指数 以袖珍多普勒超声监听仪探头放置于****背部皮肤表面，按照测肱动脉血压的方法，测定两侧****海绵体内动脉血压。****肱动脉血压指数（penile brachialindex，PBI）=****动脉血压÷肱动脉血压。PBI＞0.75为正常，PBI＜0.6为供血不足，介于0.6～0.75之间可能为供血不足。
