第十二章 男性不育症的诊断 (1)
世界卫生组织（WHO）推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由男方原因造成女方不孕者，称为男性不育。通常按****检查结果分类为：少精子症、无精子症、精子活力低下及死精子症。按病因，男性不育症可能由多种综合因素造成，而不是一种独立的疾病。这些因素影响生殖细胞精子的产生以及与卵子正常的吻合。如生殖器官的解剖异常，生殖生理功能障碍，生殖与组织结构的病理学变化，内分泌，遗传，免疫方面的异常，精神心理状态紊乱，外源性、机械性损伤和医源性损伤以及微生物学方面的因素。
一、病史
病史收集主要包括以下几方面内容：
（一）婚姻史及性生活情况
包括结婚或再婚年龄，对性知识的了解情况，对性生活的看法，****情况及频度，青春期的发育，****，****能力，****时间及能否将****射入****，有无阳痿、遗精、早泄等，婚前有无****习惯， 夫妻感情如何，妻子的健康状况，性生活是否协调等，结婚年限及是否采取过避孕措施。女方有无流产及生育史，女方是否已做过有关不孕的检查等。
（二）过去病史
是否患过腮腺炎，结核，附睾炎，前列腺炎，淋病，肾盂肾炎，膀胱炎，有无排尿困难，有无糖尿病或甲状腺功能减退等全身病。以往是否患过麻疹，肺炎，伤寒，气管炎，胰腺纤维囊性病以及神经系统疾病等。追问近半年内体温是否正常，有无高热或持续发热。要尽可能详细询问并加以记录。
（三）手术及外伤史
有无生殖器的意外损伤，脊髓损伤，是否做过尿道狭窄、尿道下裂的整复手术，前列腺切除术，膀胱颈部手术，腹股沟区手术(疝修补术等)，鞘膜积液切除术，输卵管结扎术，交感神经节切除术，隐睾手术，精索静脉曲张手术等。
（四）家族史
家族中有无遗传病，两性畸形，不育症，结核病等患者，母亲在妊娠期间是否用过己烯雌酚等药物。
（五）药物史
是否用过暂时或持续干扰精子活动的药物，如细胞毒药物，激素，是否用过抗高血压药和抗精神病药，是否用过柳氮磺胺吡啶等。
（六）职业与不良嗜好
有无接触毒物及化学物质(铅、汞、磷等)，放射线，是否高温作业，营养状况，有无烟酒等不良嗜好。
（七）既往检查与治疗情况
****检查结果，采集时间与方法，曾否治疗，效果如何，女方检查情况等。
二、体格检查
（一）一般发育状况
身高是否超过两上肢平展后指尖距，上下半身比例是否失调，体型是否异常（瘦长，矮壮，女性体态肥胖，向心性肥胖），这些体征多反映出内分泌或代谢状态是否有问题。营养，肌肉（坚实，萎软）和皮肤状况（如痤疮，白斑，发脂多，皮肤紫斑）；贫血，水肿，色素沉着（部位与程度）；声调改变如何；毛发状况（****，腋毛，体毛和胡须等浓密、缺如，****直或弯曲，正常与否），发际是否过低；喉结发达或不明显；乳房有无女性化，****有无分泌物。这些第二性征的发育状况，可间接地反映出性腺功能或雄激素水平。如良好的第二性征发育，往往提示患者雄激素的分泌可能是正常的；对性腺功能低下的类无睾患者，要注意其上下部量的比例以及指间距与身高的关系，正常成人上下部量的比例为1∶1，指间距等于身高，而性腺功能低下的类无睾患者，则指间距大于身高，下部量长于上部量。注意有无嗅觉的改变也很重要，如性幼稚-嗅觉丧失综合征（Kallmann综合征）患者，可有嗅觉缺失。
（二）生殖系统的发育状况
****长度，周径，****后长度（可用牵拉长度替代），周径，有无弯曲；外观表现：有无硬结，先天畸形（尿道上裂，尿道下裂，尿道口狭窄）；有无瘢痕，包茎，****过长，****肿物；有无溃烂，触痛，炎症，海绵体触痛。****容积是个重要指标，在一定程度上可以反映****的功能。
****和****内容物体检****检查：透光试验，斜疝，象皮肿，温度，脂肪堆积，****旁硬结。****肿物的硬度，囊状感，是否光滑，是否与周围组织粘连，平卧后是否消失，肿物来源。目前多采用****容积测量计来比测****容积。我国正常男性****容积平均为（19.8±3.3）ml，若****小于11 ml则为异常。另外，****硬度估测也很重要，由于在****容积硬度检查中，容易受****厚薄及室内温度的影响，检查者需要小心细致和经验。
附睾、输精管、****、前列腺以及精囊的检查亦十分重要，例如输精管先天性畸形——输精管缺如，大多可通过体格检查而被发现。附睾取立位检查为好。正常附睾头、体、尾紧连****后外缘，质地软，触压略有轻微胀痛。若有结节或炎症时，触压痛明显。应记录双侧附睾有无触压痛和结节及部位。
精索静脉的检查以扪及输精管为参照物，上下、左右滑动扪诊。注意有无纡曲及其程度。临床上将精索静脉曲张分成如下四级：
Ⅲ级：患者站立时通过****皮肤能见到成团扩张的精索蔓状静脉丛，如团状蚯蚓，容易摸到。
Ⅱ级：在扪诊时极易触及曲张的静脉，但不能看见。
Ⅰ级：触诊不明显，只有采用Valsalva法检查时，才能摸到扩张的精索蔓状静脉丛。
0级：无静脉曲张症状表现，Valsalva检查阴性。
采用****温度测量器测出外表温度增高时，而扪及曲张的静脉为亚临床型精索静脉曲张。
直肠指诊检查前列腺时，注意其大小、质地、平滑度、中央沟是否浅平，有无结节、触痛。正常精囊一般不能触及，注意有无肿大及触痛。
（三）头颈部
感官系统包括：色盲，色弱，视野，眼底，嗅觉减弱或缺失，眼球凸出。
头面部包括：中线畸形（如唇裂和跨裂），秃顶，黏液水肿，肢端肥大症表现，酒渣鼻，甲状腺结节与肿胀，颈蹼。
（四）其他部位
血压，脉搏，心律齐否，心脏有无杂音，肺部听诊有无阳性发现。
腹部、会阴部有无手术瘢痕，腹部肿物，腹股沟淋巴结肿大，溃疡或疝。
三、实验室检查
（一）****常规检查
****由精子和精浆组成。精子产生于****的生精上皮，精浆则由附属性腺（附睾，精囊，前列腺和尿道腺）分泌，二者的混合物即为****。****的质量反映性腺和附属性腺的功能是否正常，因此，****常规检查是评估男性生育能力最重要、最实用、最简便的检测方法。但它可因标本收集方法，排精频度，外界气温，试剂和检测技术等的影响而发生改变，所以分析****时应保证从****标本的采集到分析测定的各个环节都要在适当的条件下进行。****的采集必须遵循以下要求：一是采集前禁欲 3～7d，二是用****法采集，三是标本在30min以内送检，四是标本要注意保温，五是容器可用玻璃瓶或具有生物相容性的塑料瓶，不要用普通的避孕套，六是用广口容器，以免****外泄。
1.物理学检查
（1）外观：常见有四种色：灰白、乳白、淡黄、棕红色。淡黄偏深多属于排精时间长，棕红色为血精，应考虑精囊炎及生殖系感染。
（2）气味：类似角豆树或栗树花的特殊腥味。
（3）pH值：用精密pH试纸5.5～9.0检测，正常为7.0～7.8，若pH＜7或pH＞9时精子活力大大下降。
（4）****的液化：刚射出的****呈稠厚的胶冻状，10～30min后液化，变为稀薄液体。稠厚的****立即镜检可见缓慢蠕动的精子，这种现象为精囊分泌的凝固蛋白所致，在室温25℃10 min后前列腺分泌的蛋白酶分解****逐渐液化，若在 25℃室温1h不液化应视为异常。
（5）测定****的量：通常用刻度离心管（10ml）测定****全量。正常为2～6 ml，平均3.5 ml。但****次数与****容量密切有关。少于1.5 ml，多于8 ml应视为不正常。
2.显微镜检查
（1）精子计数：待****液化后进行常规计数。判断成年人生育力，精子计数是一个基本的、而且是重要的指数，包括两个参数：①精子密度即每升****的精子数，正常为60～200×109/L；②每次****精子总数正常为1亿以上，当精子密度低于20×109/L时，受孕率将明显下降。临床上精子密度低于20×109/L，应视为异常。当然，分析男子的生育力不能单从精子密度一项指标定论，还应对精子的总数，活力（活率及活动力），每次****检查的间隔时间及精子的畸形率，黏稠度等多方面进行综合分析。
（2）精子活动力：取决于许多因素，方法上仍带有一定主观性。取****后1h之内的****滴于洁净的玻璃片上，覆盖玻璃片后，立即以低倍或高倍镜检查。精子活动强度分五级计算：
0级 精子不动
Ⅰ级 精子原地活动
Ⅱ级 精子缓慢向前运动
Ⅲ级 中等速度直线运动
Ⅳ级 高速直线运动
正常精子活动力（指Ⅱ～Ⅲ级以上活动力），****后1h＞70％，****后3h＞60％，****后7 h＞40％。
（3）正常精子形态：将****推成薄片，进行染色，然后由镜下观察200个精子形态。已经辨认的精子形态大约有60多种，但实际应用中根据精子头部形态和大小主要有七个类型，即椭圆形、大头、小头、联体、尖形、不成熟的和无定型的精子。正常精子如蚂蚁状，由头、体、尾三部分构成。头部呈卵圆形，长3～5μm，宽2～3μm，长宽比约2∶1.5，此比值是判断精子形态的一个重要数据，精子头部稍大或稍小，只要此比值正常，仍属正常形态精子。顶体染为粉红色，头部着色由顶体至体部逐渐加深，体中段细长，不足头部宽的1/3，轮廓直且规则，与头部纵轴呈一条直线，体长 7～8μm，宽约1μm。尾部长而弯曲，但无卷曲，能活动，长45～60μm。有生育力男子的正常形态精子占 61％～94％。
（4）异常精子形态：
头部畸形。①长形精子：精子头部明显增长，超过6μm；②纤细形精子：精子头部宽度变窄；③小圆头精子：头部长度小于 4μm，宽度小于 2.5μm；④大圆头精子：头部长度大于5μm，宽度大于3μm；⑤双头精子：精子双头，只有一个体部和尾部；⑥无头精子：仅有精子尾部；⑦肿胀型精子：精子头部核肿大，染色差；⑧不规则形精子：头部形状不规则。
体部畸形。体部粗大，大于2μm，体部折裂不完整，可见分叉、缺如或肿胀。
尾部畸形。①无尾精子：尾部缺失，只有精子头；②短尾精子：尾部明显比正常精子短；③双尾精子：精子有两个尾部；④卷尾精子：精子尾部卷曲，可见尾与头衔接呈发夹状。
正常人畸形精子不超过30％，在各种异常精子形态中精子头部畸形更具临床意义，****生精功能异常者畸形精子可高达50％以上。
（5）****中常见的其他细胞：①白细胞。正常****中的白细胞数量小于106/ml，一般每高倍视野不超过5个。一般采用联苯胺染色进行染色，在高倍镜下观察并计数，白细胞染成深棕黄色，白细胞数目增多，常提示炎症存在，如前列腺炎、精囊炎等。②红细胞。生殖系统出血或炎症时，镜检有红细胞存在。③****滴虫。男性****滴虫病患者****内可查到****滴虫。滴虫为梨形或圆形，如水滴状，革兰（Giemsa）染色后，虫体染色为蓝色，鞭毛染为红色。
（6）对于少精和无精病例在****涂片上区别白细胞和生精细胞是重要的。少精子症时，特别具有精索静脉曲张者，涂片中经常有生精细胞，勿将它们误认为是白细胞，进行不必要的抗感染治疗。另一方面，无精子症者在****涂片中经常有白细胞，因泌尿生殖道感染通常是炎症性附睾梗阻的原因，每高倍镜视野白细胞＞10，即为明显脓精症。细菌可能引起精子制动和凝集。脓精症还可导致精浆锌浓度下降，****pH的上升以及抑制精子运动。
虽然****常规检查是评估男性生育潜能最直接和最常用的检测手段，甚至有人称之为金标准，在解读化验结果时仍不可绝对化。因为首先，化验结果受多种因素的影响，如气温，取精后****标本是否及时送检，受检者近一周来的健康状况，有无发热（特别是38.5℃以上），有无用药，设备，检验者的技术水平和责任心等都可能影响化验结果，不一定真实；其次，化验结果正常者，不一定就有生育能力，反之，化验结果不正常，也不一定就不育。为了提高****检查的准确性，一般应在2～3周后重复检查一次。
（二）精浆的生化检查
