第十章 常见生殖道感染所致不孕 (1)
由生殖道感染特别是性传播疾病如淋病，支原体、衣原体感染，滴虫性****炎，生殖器疱疹，尖锐湿疣，梅毒等引起的不孕在临床也较为常见。
第一节 淋病
由奈瑟淋病双球菌(淋球菌)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，临床表现以排出脓性分泌物为主要特征称为淋病。
淋病好发于青壮年，为我国性传播疾病中发病率最高的疾病，主要通过****传染。初发者常好发于尿道，病情扩散时，可损害生殖系统和全身其他器官，引起泌尿生殖器的慢性炎症，进而导致不孕。
淋病多归属于中医“淋证”“淋浊”“毒淋”证治范畴。《黄帝内经·素问》指出“小便赤黄甚则淋也”，中医学中的淋证，指排尿不畅，点滴而下，甚或茎中作痛。隋·巢元方《诸病源候论》把淋证分为石淋，劳淋，血淋，气淋，膏淋五种。近代中医多将淋病称为“毒淋”或“花柳毒淋”，如《医学衷中参西录》就记载有治毒淋的“毒淋汤”。总之，淋病是一种随着人类性活动产生的疾病，是泌尿系统化脓性的感染，在开放的年代，人们的性观念发生了很大的变化，淋病逐年增多。
【病因与发病机制】
（一）病因
淋球菌又称奈瑟淋球菌，呈卵圆形或肾形，成对排列，其接触面平坦或稍凹，直径约0.6～0.8μm，常存在于多形核白细胞的细胞质内，是一种革兰阴性双球菌。淋球菌离开人体后不易生长，对理化因子的抵抗力弱，在完全干燥的环境中1～2h即死亡，但在不完全干燥的环境和脓汁中则能保持传染性10余小时，甚至数天，摄氏42℃存活15min。对一般消毒剂亦很敏感，1∶4000硝酸银溶液7min死亡；1％苯酚1～3min死亡；0.1％****溶液可使其迅速死亡。
（二）发病机制
由于淋球菌有菌毛，对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞，如前尿道、子宫颈、后尿道、膀胱黏膜敏感，极容易黏附在上述细胞之上。淋球菌在酸性尿中（pH<5.5）很快杀死，因而膀胱和肾脏不易被感染。
淋球菌对前尿道黏膜的柱状上皮细胞最敏感，因而前尿道最容易被感染。淋球菌借助菌毛迅速与尿道、宫颈上皮粘合，在该处引起炎症反应。30h左右开始引起黏膜的广泛水肿粘连，并有脓性分泌物出现。当排尿时，受粘连的尿道黏膜扩张，刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及黏膜糜烂，脱落，形成典型的尿道脓性分泌物。一般炎症不会扩散到全身，若不及时治疗，淋球菌可进入后尿道或宫颈，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎症，如尿道旁腺炎，尿道球腺炎，子宫内膜炎等。被感染器官炎症消退后结缔组织纤维化可引起输卵管狭窄、梗阻，导致不孕，或继发宫外孕。
（三）传染途径
1.性接触传染 是主要途径。男性淋病几乎都是由****引起的，女性淋病可由****直接感染，也可由其他方式感染。淋病患者是传染源，性接触是淋病主要传播方式，传播速度快，而且感染率很高，感染后3～5d即可发病。感染人群中以青壮年为主。
2.间接传染 主要是接触患者含淋病双球菌的分泌物或被污染的用具，如沾有分泌物的毛巾、脚布脚盆、衣被，甚至厕所的马桶圈等均可传染。新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部也可引起新生儿淋菌性眼炎，妊娠期妇女淋病患者可引起羊膜腔内感染，包括胎儿感染。
【中医病因病机】
中医认为淋病的形成多由于酒色无度，外染淫毒，湿、热、瘀内蕴而成。属于祖国医学“淋证”“尿浊”“癃闭”范畴。
1.下焦湿热 平素酒色无度，湿热内蕴，外感邪毒，下注膀胱，气化不利，而成本病。
2.湿热瘀结 湿热蕴结下焦，气机不利，瘀血内阻，影响膀胱气化，而致本病。
3.肾气不足 素体虚弱，****不节，房劳过度，损伤肾气，或淫邪留恋，久治不愈，损耗肾气，均可致本病迁延不愈。
【临床表现】
症状
潜伏期一般为2～10d，平均3～5d，主要发生于性活跃的中青年。临床上有60％的女性感染后可无明显症状。
1.急性淋病性尿道炎的潜伏期为１～３d，可见外阴部瘙痒，尿道口潮红，黏膜水肿，尿道口流出黄色脓性分泌物，轻度尿频、尿痛、尿急。
2.急性淋病两周后炎症反应可完全消失，但淋菌可仍旧存在，潜伏于尿道旁腺，子宫颈腺体，输卵管皱褶处，症状轻，分泌物很少或无，一般不易发现，常成为带菌者，也是男性淋病主要传染者。
3.淋病性子宫内膜炎较为常见，急性期子宫颈内膜充血水肿，暗红色，宫口周围常有糜烂，有脓液附着于上，宫颈内有脓液流出。慢性期症状逐渐消失，宫颈周围红晕，宫颈内有黏液流出。有时可为潜伏性的，无临床症状，但患者常有脓性或黏液脓性白带，刺激****引起****炎。
4.女性淋病如果治疗不及时，可引起淋菌性盆腔炎，包括急性淋菌性输卵管炎，子宫内膜炎，腹膜炎等。表现为白带多，脓性或血性，全身症状明显，如畏寒、发热、恶心、下腹痛、尿道、宫颈等处有脓性分泌物，严重者可造成输卵管粘连，阻塞，以至不育或宫外孕。
5.妊娠妇女感染淋病双球菌后，易发生胎膜早破，胎盘、胎膜脐带、胎儿等羊膜腔内感染，以及早产，产后败血症，增加新生儿的病死率。
【辅助检查】
1.脓液或分泌物涂片镜检 宫颈分泌物涂片以革兰染色，在多形核白细胞内有革兰阴性染色的双球菌，结合临床可以确诊，但阴性并不能排除淋病的诊断，涂片检出的阳性率仅为50％～60％，咽喉淋病，直肠淋病及慢性淋病的检出率也低。
2.淋球菌培养 培养阳性可确诊，淋球菌为嗜二氧化碳的需氧菌，需用特殊的培养基。
3.聚合酶链反应(PCR) 采用分子生物学技术而建立的一种新的检测方法，具有敏感度高，特异性强，而且检测速度较快的优点。
4.单克隆抗体检测法 使用特异性的单克隆抗体，通过抗原-抗体的特异性结合，检查淋球菌抗原，主要有荧光标记和酶标记法、协同凝集试验（CoA、SPA）检查。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1.接触史 有婚外或婚前性行为，性伴侣感染史，或与淋病患者共用物品史，或新生儿的母亲有淋病史等。淋病潜伏期1～10d，平均3～5d。
2.临床表现 白带增多、脓性，有腰痛、下腹痛、子宫颈红肿、宫颈口糜烂，有脓性分泌物。前庭大腺部位可发生红肿及疼痛。可有较轻的尿急、尿频、尿痛、尿道口红肿及脓性分泌物。
3.常见合并症 女性可出现输卵管炎，盆腔炎；严重时发生播散性感染，表现为战栗、高热、皮疹、关节炎、心包炎、心内膜炎等全身症状。
4.其他部位淋病 淋菌性眼结膜炎：结膜充血水肿，有大量脓性分泌物。淋菌性咽炎和直肠淋病与淋病患者有****或****行为而感染。
5.实验室检查
（1）涂片：取尿道或宫颈脓性分泌物涂片作革兰染色，镜下可见大量多形核白细胞。多个多形核白细胞内可见数量多少不等的革兰阴性双球菌。
（2）培养：标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落。氧化酶试验阳性。取典型菌落作细菌涂片可见到革兰阴性双球菌。
（二）鉴别诊断
1.非淋菌性尿道炎 潜伏期较长，为7～21d，尿道分泌物较少或没有，为浆液性或黏液性分泌物，稀薄，症状轻微，无全身症状，其病原体主要为沙眼衣原体，解脲支原体。
2.念珠菌****炎 外阴、****瘙痒，白带增多，白带呈白色水样或凝胶样。****黏膜充血、水肿、白膜黏附，白膜脱落处有轻度糜烂。白膜镜检可见到孢子和菌丝。
3.滴虫性****炎 ****瘙痒，分泌物多呈泡沫状。****黏膜及宫颈充血明显，有出血点呈特征性草莓状外观。****黏膜常出血，分泌物带血性。分泌物中可查出滴虫。
4.细菌性****炎 白带增多，呈灰色，均匀一致，pH值增高，有鱼腥味。涂片可见乳酸杆菌减少，革兰阴性菌增多。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.下焦湿热
主症：外阴瘙痒，潮红，白带增多，呈脓样，有腥臭味，口干口苦，大便稀而不畅，发热，食欲不佳。舌红、苔黄腻、脉弦数。
治法：清热解毒，利湿通淋。
方药：龙胆泻肝汤。
龙胆草10g，泽泻10g，柴胡10g，车前子10g，关木通5g，生地黄12g，当归10g，栀子12g，黄芩10g。
加减：若黄色脓液流出甚者，加败酱草、野菊花、土茯苓；大便秘结、腹胀者，加大黄、枳实；口苦、恶心者，酌用小柴胡汤。
2.湿热瘀结
主症：外阴潮红，有脓性分泌物，白带增多，有臭味，小腹胀痛，心烦，渴不欲饮，失眠多梦，头痛头晕。舌质黯红有瘀点，苔黄腻，脉细滑或细涩。
治法：清热除湿，化瘀通淋。
方药：解毒活血汤。
连翘10g，葛根15g，柴胡10g，当归10g，赤芍10g，生地黄15g，薏苡仁20g，败酱草20g，甘草6g。
