第六章 功能失调性子宫出血所致不孕 (3)
（4）艾炷灸法：按子午流注法，每天上午7～11时取隐白穴，将紫皮蒜切成1cm小片置于穴上，上置米粒大艾炷，灸3～5壮，3次为1个疗程，间隔3d，再开始下1个疗程。
（5）艾条灸法：取艾条1根，点燃后放于足趾内侧隐白穴上方10处，每次15～20min，直至隐白穴周围皮色转红并感烘热为度，每天3～5次。
3.耳针
（1）耳针疗法
取穴：子宫、内分泌、卵巢。
操作：用毫针强刺激，每天1次。
（2）贴压疗法
取穴：子宫、卵巢、输尿管、肾、盆腔。
操作：用菜籽贴压上述穴位，每次按压1～2min，每天按压3～4次。每3天更换1次，7次为1个疗程。
4.穴位注射
（1）当归三七注射液
取穴：子宫、关元、肾俞、内关、合谷。
操作：局部皮肤常规消毒，用2注射器7～8号针头抽吸三七当归注射液后，在预选的穴位上刺入，边进针边左右旋转并退针等反复刺激。得气后推注三七当归注射液。每次封闭2穴位，每天1次，7次为1个疗程。疗程间隔为3d。
（2）2.5%当归注射液
取穴：血海、气海、足三里、然谷、三阴交。
操作：每次选2个穴，用2.5%当归注射液每穴0.5～1，1/d，7次为1个疗程。间隔为5～7d。
5.穴位敷贴
取穴：耳穴子宫、卵巢、输卵管、盆腔、皮质下、内分泌、肾上腺、神门、脑干、肝、脾、胃、肾。
操作：将油菜籽用胶布贴压，每天3～4次，5min/d。出血重者，隔天换药1次，3～5次后每周1次。双耳交替，连续1～4周有效。
（七）按摩治疗
治则：清热凉血，行气活血，补脾益肾。
方法：小腹部顺时针摩法摩腹2min；点按气海、关元2min；按揉血海、三阴交2min；掐按隐白、断红（第2、3指缝间赤白肉际处）1min；血热加按揉曲池、水泉1min；血瘀加按揉地机、气冲、冲门、足三里、膏肓、脾俞1min；阳虚加按揉命门、肾俞1min。阴虚加按揉太溪、交信穴1min。
（八）西医治疗
青春期、育龄期无排卵出血，以止血和调整周期为主，并要求建立或恢复排卵功能。对围绝经期无排卵功能性子宫出血，首当止血，再行调整周期和减少经量，改善贫血状态，必要时促进绝经。药物难以控制时可手术止血。
1.药物治疗
（1）一般治疗：应加强营养改善全身情况。补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期避免过劳和剧烈运动，保证充分休息。出血时间长者给抗生素预防感染，适当应用凝血药以减少出血。
（2）止血：出血量多患者，要求在性激素治疗6h以内明显见效。24～48h止血。若96h仍不止血，考虑有无器质性病变存在。
雌激素为主治疗
适用于青春期功能性子宫出血，尤其内源性雌激素不足患者。大剂量雌激素迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关。具体用量按出血量多少而定。常用的雌激素主要有己烯雌酚和苯甲酸雌二醇。己烯雌酚胃肠道反应重，药物吸收慢，不易迅速奏效。苯甲酸雌二醇为注射剂，可克服己烯雌酚的不足。一般用己烯雌酚1～2mg，6～8h口服1次，有效者2～3d内血止。待血止或血量明显减少后，逐渐减量。每3d减量1次，每次不超过原量的1/3，直至维持量，1mg/d。苯甲酸雌二醇2mg，肌内注射，6～8h1次，可快速止血。血止后再用己烯雌酚减至维持量。不论何种雌激素，2周后加孕激素，使子宫内膜转化。用黄体酮10mg肌内注射，1/d，或甲羟孕酮6～10mg，口服，1/d，7～10d停药。雌、孕激素同时撤退，有利于内膜同时脱落，3～7d发生撤退性出血。
青春期功能性子宫出血，大量严重出血者，肌内注射己烯雌酚2～5mg，2～4h1次。止血2～3d后改为口服并减量，每3天减1/3，减至维持量1～2mg/d，持续3周。中等出血者，口服己烯雌酚4～6mg，分4次服，约2～3d止血，以后减量，1mg/d，维持3周，用药最后5d加黄体酮20mg/d，肌内注射。
月经后增生期少量出血，多见于青春期、围绝经期妇女，由于雌激素低落所致。从月经2～3d开始，用己烯雌酚0.25～0.5mg，1/d，或炔雌醇0.025～0.05mg，1/d。根据出血时间长短，治疗时间为3～7d。
排卵期出血常见于育龄期，在预计出血前2d用雌激素3～4d，补充雌激素不足。常用己烯雌酚0.25～0.5mg/d，或炔雌醇0.025～0.05mg/d，或于周期第12天起用HCG500～1000U，肌内注射，共3d。
孕激素为主治疗
少量出血，黄体酮20mg，肌内注射，1/d，用药3～5d。围绝经期配伍丙酸睾酮25～50mg，肌内注射，1/d，可增强止血效果。
出血量多，用大剂量合成孕激素方可止血。如炔诺酮（妇康片）5～7.5mg，甲地孕酮（妇宁片）8mg，或甲羟孕酮4～6mg，持续用至血止后20d左右，停药后撤退性出血。用药期间若突破出血，可配己烯雌酚0.1mg，1/d，亦可服短效避孕药1片，4/d。血止后递减至维持量1/d，共20d停药。
有排卵功能性子宫出血在月经来潮前有少量子宫出血，多发生于育龄妇女，常伴不孕或习惯性流产，也可发生围绝经期卵巢功能开始衰退时。用孕激素补充疗法或黄体刺激疗法等。
①孕激素补充疗法：在出血开始前2～3d，或自周期第18天起，每天或隔天肌内注射黄体酮20mg，或口服甲羟孕酮4～6mg，1～2/d，至经前2d停药。如仍不能止血，可同时加己烯雌酚或炔雌醇。
②雌、孕激素联合应用：复方黄体酮注射液（每支含苯甲酸雌二醇2mg，孕激素20mg）1/d，5d停药。撤药性出血一般出血不超过7d，血止后口服避孕1号或2号，每晚1片，连服20～22d。
③黄体刺激法：月经周期第16～17天开始，隔天肌注HCG3000U，共4～5次。
④抗前列腺素药：出血期服前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸（氟灭酸）200mg。3/d，可使子宫内膜剥脱时出血减少。主要通过改变血栓素和依前列素之间平衡而起作用。
⑤甲状腺素治疗：青春期出血伴肥胖，基础代谢低，甲状腺功能低下者，用甲状腺素治疗，除能调整内分泌失调，提高垂体及卵巢活性外，还能促进雌激素的分解和排泄，使雌激素过高的水平降低，一般用小剂量甲状腺素0.03g，1～2/d。
⑥其他止血药：如缩宫素、麦角新碱、卡巴克洛（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、氨甲环酸（止血环酸）等，可选择合适的药物应用。
（3）调月经周期
①雌、孕激素续贯法 用于青春期功能性子宫出血，亦称人工周期。己烯雌酚1mg（或炔雌醇0.05mg）出血第5天起每晚1次，连用20d。服至11d时，每日加黄体酮10mg，肌内注射（或甲羟孕酮6～10mg），两药同时用完，停药3～7d出血。下周期重复，一般连用3个周期。2～3个周期后，常能自发排卵。
②雌、孕激素合并应用 适用于育龄期（有避孕要求）或围绝经期功能性子宫出血。单独雌、孕激素合并应用。己烯雌酚0.5mg及甲羟孕酮4mg，于出血第5天并用，1/d，连用20d。撤药后出血，量较少。
③复方雌、孕激素合用 出血第5天，每晚1丸，20d为1周期，连用3周期。避孕1号、2号及三相片均能有效控制月经周期，尤其在三相片服用中发生突破出血，点滴出血，较单相制剂显著为少。
（4）促排卵
①氯米芬（OC） 出血第5天每晚50mg，连用5d。若排卵失败可重复应用，量可增至100～150mg/d。不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或多胎妊娠。排卵率80%，妊娠率仅半数。
②人绒毛膜促性腺激素（HCG） 监测卵泡发育接近成熟时连续3d肌内注射，剂量依次1 000U，2 000U，5 000U。
③人围绝经期促性腺激素（HMG） 每支含FSH及LH各75U，出血干净后每天肌内注射HMG1～2支，直至卵泡成熟。停HMG加HCG5 000～10 000U，肌内注射，1/d，用2～3d，可提高排卵率。易并发卵巢过度刺激综合征。
④促性腺激素释放激素（GnRH） 用GnRH做预防治疗，约8周达到垂体去敏感状态，导致促性腺激素呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给GnRH脉冲治疗，或应用HMG及HCG可达90%排卵率。
2.手术治疗
（1）刮宫术：临床最常用，明确诊断，迅速止血。生育期及围绝经期出血者激素治疗前常规刮宫，排除器质病变。青春期功能性子宫出血刮宫持慎重态度，部分患者刮宫后结合内膜病理改变，给予性激素巩固治疗。
（2）子宫内膜部分或完全切除术：可施宫腔镜内膜切除术和热球法子宫内膜切除术。适用于顽固性功能性子宫出血而无生育要求者。尤其对子宫切除术有禁忌证者。
（3）子宫切除术：适用于年龄大于40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长，或子宫内膜不典型增生，或年龄较大，反复出血久治不愈造成严重贫血者，现已较少应用。
（厉秀云 李海泽）
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