第六章 危重综合征（2） (1)
第八节 弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血是一种发生在许多疾病的基础上，由致病因素引起全身微血管内血小板聚集及纤维蛋白沉积并激活凝血系统而导致全身微血栓形成，造成重要脏器功能受损或衰竭，随着凝血因子及血小板被大量消耗并继发纤溶亢进，导致机体低凝状态引起全身出血的临床综合征（DIC）。
诊断策略
1.问诊要点诱发DIC的基础疾病很多，其中感染性疾病、恶性肿瘤、病理产科、手术和创伤是DIC常见病因，询问其基础疾病及诱因非常重要。检查血小板、凝血时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、血浆凝血因子Ⅰ含量、D二聚体、3P实验。注意患者意识、血压、呼吸、脉搏等生命体征，同时注意原发病的临床体征。
2.查体要点患者可有皮肤、黏膜出血的表现如皮肤紫癜、瘀斑；体表浅层栓塞如眼睑、四肢、胸背部皮肤发绀甚至坏死、脱落。还需要注意患者意识、血压、呼吸、脉搏等生命体征。同时注意原发病的临床体征。
3.辅助检查要点
（1）必做检查
①血小板质与量的改变。
②反映凝血因子消耗的检查：凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血因子Ⅰ定量测定。
③反映凝血酶生成的检查：纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B。
④反映继发性纤溶亢进的检查：D二聚体测定、FDP测定、可溶性纤维蛋白单体复合物测定、凝血酶时间（TT）、纤溶酶原活性测定。
（2）选做检查
①血小板功能与出血时间。
②血小板激活的分子标志测定。
③抗凝血酶Ⅲ、蛋白C肽等。
4.中医辨证要点本病以虚实夹杂者多见，瘀血是本病的根本病因，无论在早期、中期、晚期，还是急性型、亚急性型或慢性型都有瘀血之症。
（1）以临证表现审其病因：伴发热口渴、面红耳赤、尿黄便秘、舌红苔黄、脉数等热证表现者为邪热温毒所致；伴气短乏力、神疲倦怠者多为气虚；伴面色苍白、心悸不安者多为血虚；伴口渴、五心烦热、盗汗者多为阴虚；伴四肢逆冷、汗出、神倦懒言，喜热饮者多为阳虚。
（2）辨虚实：由热邪、寒邪所致者大都表现为实证，病久不愈常耗气伤血则有气、血、阴、阳亏虚之症，表现为虚证或虚实夹杂之症。
鉴别诊断
1．原发性纤维蛋白溶解综合征一般无凝血功能亢进，因此除凝血因子Ⅰ以外的凝血因子和血小板数量应正常，无进行性下降趋势，无纤维蛋白单体形成，D二聚体阴性。
2．血栓性血小板减少性紫癜(TTP)主要表现为微血管性溶血性贫血，血小板减少性出血，多有神经系统症状、肾脏损害、发热表现。实验室检查，破碎红细胞>2%，PT正常，ATⅢ正常，3P试验阴性。
3．重症肝病重症肝病因凝血因子合成减少及可能同时存在的血小板减少而发生多部位的出血，易与DIC混淆。重症肝病时肝功能损害突出，而突然发生的休克、微血管内血栓形成、微血管病性溶血及纤溶亢进较少见。
4.原发性抗磷脂综合征(APS)临床表现可有血栓形成，习惯性流产、神经症状、肺高压症状，皮肤可发生坏死和形成溃疡。实验室检查：抗磷脂抗体(APA)阳性；抗心磷脂抗体(ACA)阳性；狼疮抗凝物质(LA)阳性；Coombs试验阳性；血小板数减少，凝血时间延长。
简明诊断流程
治疗措施
1.西医治疗
（1）治疗基础疾病及消除诱因：只有去除和控制病因，才能终止DIC，如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤处理，纠正休克、缺氧、缺血、水、电解质及酸碱。凡是病因能迅速去除或控制的DIC，预后较好。如产科意外诱发的DIC，在胎儿及胎盘娩出后，未经抗凝治疗即可痊愈。某些感染引发的DIC经积极控制感染，纠正休克后，DIC即全消失。相反，多数晚期恶性肿瘤或白血病引起的DIC，虽积极治疗DIC仍难控制。
（2）抗凝治疗：抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施。
①肝素治疗：肝素抗凝的药理机制是肝素与ATⅢ首先结合，使ATⅢ构型改变，活性增加，继而灭活凝血酶及激活的因子X。目前认为，严重及进展中的DIC应一方面补充ATⅢ，凝血因子Ⅱ，凝血酶原复合物，一方面输注小剂量肝素，肝素钠剂量。急性DIC用1万～3万U/d，一般1.5万U/d左右，每6h用量不超过5000U，静脉滴注，根据病情可连续使用3～5d。
②ATⅢ的应用：ATⅢ是由肝细胞合成的单链糖蛋白分子，是血浆中重要的生理性抗凝因子，在维持血液的凝血与抗凝平衡中有重要作用，肝素的生物活性也取决于ATⅢ的量，与肝素合用，可减少肝素的用量，增强疗效，降低肝素停用后的血栓发生率。用量：每次1500～3000U，静脉滴注每天2～3次，可连用5～7d。
③其他抗凝与抗血小板药物
复方丹参注射液：可单独应用或与肝素联合应用，安全、稳定。剂量为20～40ml加入5%GS100200ml静脉滴注，每天2～3次，连用3～5d。
低分子右旋糖酐：常用剂量500～1000ml/d，3～5d。
噻氯匹定：250mg口服，每天2次，连续5～7d。
双嘧达莫：500mg/d，置入200ml液体，静脉滴注每天一次，3～5d。
（3）代替疗法：补充血小板及凝血因子：适用于有明显血小板或凝血因子减少的和已进行病因及抗凝治疗DIC未能得到良好控制者。
新鲜全血：病人心功能允许条件下可一次输800～1500ml（20～30ml/kg），目前已少用。
新鲜血浆：优于全血。
血小板悬液：血小板低于20×109/L适用，血小板输入剂量以病人血小板升至50×109/L为宜，一般24h输入的血小板应少于10U，或每5kg体重输入1U。
纤维蛋白原：首次剂量2～4g，静脉滴注。24h内给予8～12g，一般每3d用药1次。
（4）纤溶抑制药物凝血因子Ⅱ：在DIC早期的高凝阶段应忌用，只有当继发纤溶亢进成为出血的主要原因时才可与肝素同时应用，常用有氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸或抑肽酶。
（5）溶栓疗法：在DIC后期，脏器功能衰竭及经上述治疗无效者可试用尿激酶或rPA等纤溶激活药进行溶栓，当DIC已进入低凝阶段，甚至以纤溶为主时，应禁用。
（6）其他治疗：糖皮质激素不做常规治疗，下列情况可考虑应用：①基础疾病需糖皮质激素治疗者；②感染中毒性休克合并DIC已经抗感染治疗者；③并发肾上腺皮质功能不全者。
2.中医治疗本病的治疗应以祛邪活血化瘀为基本原则。单独以血瘀为病机的瘀证以活血化瘀即可。除血瘀外，兼有其他致病原因或病理变化者，则需要将活血化瘀治法按具体情况配合其他治法，才能更有效地治疗各种类型的瘀证。
（1）热盛血瘀：清热凉血，活血化瘀。方药：桃红四物汤合清瘟败毒饮加减，桃仁、红花、川芎、赤芍、石膏、知母、黄连、黄芩、栀子、犀角、连翘、玄参、牡丹皮、竹叶、甘草。
（2）气虚血瘀：活血化瘀，补气摄血。方药：补阳还五汤加减，黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。
（3）阴虚血瘀：滋阴养血，活血化瘀。方药：通幽汤，熟地黄、生地黄、当归、桃仁、红花、甘草。
（4）阳虚血瘀：温阳益气，活血化瘀。方药：参附汤合桃红四物汤，附子、人参、桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎。
常见误诊原因分析与对策
DIC是在一些原发病的基础上发生的，因此，在一些可能发生DIC的疾病中要提高警惕，可以早期明确诊断。从临床的症状中，特别要注意到突然出现在原发疾病中难以解释的大量或广泛的出血、血液凝固障碍、难以纠正的顽固性休克、血管内栓塞及器官功能衰竭。急性的症状以大量出血为主，慢性的以栓塞为主，而可无明显地大量出血。DIC的进展是一个连续的病理生理过程，临床上很难将三个时期明显地区分清楚，常是交叉重叠出现。发病初期易受原发病表现掩盖，容易误诊。因此，特别强调发病原因与高危因素的重要性，严密监测生命体征及实验室检查变化，尽早进行有效的支持治疗。
第九节 脓毒血症
脓毒血症是一种由微生物或其他病原体侵入人体而诱发的全身炎症反应综合征。伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症。当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。
诊断策略
1.问诊要点脓毒血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、胆道或尿路感染等。询问基础疾病发病过程及全身状况很重要。
2.查体要点患者多有突然的阵发性寒战后高热，体温可高达40～41℃。可有头痛、恶心、腹胀、大汗等，脉搏细速、呼吸急促，严重者可出现黄疸、皮下淤血，神志淡漠甚至昏迷。
3.辅助检查要点
（1）常规X线胸片、血常规检查。
（2）在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养，获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内某个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。对于可能是感染源的部位，应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
4.中医辨证要点
（1）辨虚实：本病为火毒内攻脏腑之症，但有虚实之分，应加以辨别。实证者，其发病来势暴急，伴有寒战高热、头痛、烦躁不安，便秘腹胀。或有黄疸，舌质红绛，舌苔黄糙，脉洪数；虚证者，其发病来势较缓，自汗肢冷，谷食日减，气息短促，便溏尿频，甚或神昏厥脱，舌淡或舌红少苔，脉细数或沉细等气阴亏虚和气血大伤之症。
（2）辨预后：历代医家通过不断观察和总结，提出“五善七恶”的辨证，为判断本病的预后好坏提供了可以遵循的指标。
鉴别诊断
1.败血症指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。一般在病人全身情况差和致病菌毒力大、数量多的情况下发生，是一种严重情况。败血症通常由一种病原菌引起，但也有由两种或更多种类的病原菌所引起，称为复数菌败血症，复数菌败血症的死亡率更高。
2.菌血症少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。菌血症较常发生，但因细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。
