第五节 肝性脑病 (2)
③抑制细菌生长：口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖是治疗肝性脑病的“金标准”疗法，对忌用新霉素或长期治疗的患者，乳果糖和乳山梨醇是首选药物。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。乳果糖有糖浆剂和粉剂，日剂量30～100ml或30～100g分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖，可制成片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，日剂量30g，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。
（3）促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱
降氨药物：①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日静滴1次，此药可促动尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。③******钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每日2次，每次口服5g。④******与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度。⑤鸟氨酸α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。
支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。
（4）GABA/BZ复合受体拮抗药：GABA受体的拮抗药里有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗药为氟马西尼。但研究发现氟马西尼并不能对所有肝性脑病患者产生效果，原因在于，同时存在颅内压增高、脑水肿、低氧、低血糖或肝衰竭终末期，或存在其他弱安定受体的配体，或某些非弱安定的物质与肝性脑病有关。使用剂量为0.5mg加0.9％生理盐水10ml在5min内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30min，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。
（5）促进肝细胞再生：目前已从幼年动物肝脏提取促肝细胞生长素（PHGF），对于急性重症肝炎及其引起的肝性脑病有一定的疗效，胰高血糖素1～2mg，胰岛素10～20U加入10%葡萄糖液中，每日静点1～2次，可激活肝细胞内CAMP，促进肝细胞再生。
（6）人工肝支持治疗：目的是清除积聚的毒物，提供正常的肝合成的物质，它还能提供肝细胞再生的条件和时间，也是等待肝移植患者的过渡疗法，有非生物型人工肝和生物型人工肝两种。
（7）堵塞或减少门体分流：可采用介入或手术方法，永久性或暂时性阻塞门体分流管道或缩小管径以减少分流。
（8）肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化，供肝保存方法和手术技术上的进步，以及抗排斥的低毒免疫抑制药的应用，患者在移植后的生存率已明显提高。
（9）其他对症治疗
①纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每日入液总量以不超过2 500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1 000ml），以免因血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充******，碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。
②保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。
③保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开给氧。
④防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
⑤防止出血与休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。
⑥腹膜或肾脏透析：如氮质血症是肝性脑病的原因，可考虑腹膜或血液透析。
⑦抗感染、控制内毒素血症防治泌尿系和胃肠道感染，特别是插管护理。防止败血症和压疮。
⑧营养支持：给予氨基酸、脂肪、葡萄糖及微量元素。
3.中医治疗
（1）痰蒙心窍型：豁痰开窍。方药：菖蒲郁金汤加减，石菖蒲、郁金、栀子，连翘、竹叶、竹沥、半夏（姜）、茯苓、陈皮、白芥子、紫苏子、莱菔子等。重者加服苏合香丸或玉枢丹。
（2）气滞血瘀型：活血化瘀，通窍活络。方药：通窍活血汤合茜根散加减，赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、大枣、老葱、麝香、茜草、甘草、阿胶、侧柏叶、地黄、甘草等。
（3）阴虚生风型：清热滋阴，平肝息风。方药：羚角钩藤汤或大定风珠加减，羚羊角、桑叶、川贝母、生地黄、钩藤、菊花、白芍、甘草、淡竹叶、茯苓或甘草（炙）、桑叶、阿胶、芍药、牡蛎、麻仁、鳖甲、龟甲、鸡子黄、五味子等。
（4）气阴两竭型：益气回阳，救阴固脱。方药：生脉散加减，人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎等。
常见误诊原因分析与对策
肝性脑病误诊原因：①病史特殊，无引起肝性脑的病史，仅有饮酒史，戒酒后出现脑部症状的，或原有精神病病史，精神症状的出现，满足于原有疾病的诊断，临床医生对此疾病认识不足；②对患者缺乏仔细的体格检查，没有根据病情的变化重新确定诊断；③早期肝功正常，特别是无黄疸体征，没有引起医务人员的重视。通过对误诊原因分析，为早期发现本病并减少漏诊，误诊，笔者认为必须注意以下几点：①提高对本病的认识，对早期缺乏典型症状、体征者，要引起足够重视；②早期肝功可以正常，因此肝功正常不能除外本病，要注意查血氨；③注意观察患者的临床症状，体征变化，及早发现有无黄疸及扑翼样震颤、有无眼球震颤、有无肌肉粗大震颤、有无幻想、神志淡漠等。其次，要进行血氨、脑电图、血糖、电解质等相关实验室或器械检查，最后综合分析，得出诊断。
