第5章 地方病、寄生虫病预防与控制 (6)
②有不对称性肢体淋巴水肿、象皮肿、鞘膜积液、乳糜尿以及****或女性乳房肿大（马来丝虫病慢性体征局限于肢体淋巴水肿、象皮肿，且肿胀处限于膝、肘关节远端）。
③夜间采血检查微丝蚴阳性。
④间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验检测抗体阳性。
⑤在尿、淋巴液、鞘膜积液（或其他抽出液）内查见微丝蚴，在淋巴管、淋巴结内查见成虫，或在病理组织切片查见丝虫断面。
疑似病例：具备①②。确诊病例：疑似病例加③或④或⑤。
2.病原治疗
（1）班氏丝虫病：一般用乙胺嗪总剂量4.2g7天疗法（总量70～84mg／kg），即每次0.2g，每天3次，连服7天（成人量，儿童用量应递减，孕妇、哺乳期妇女及有严重疾患者应缓治或免予治疗，下同）为1疗程，需复治2～3个疗程，间隔半月以上。
（2）马来丝虫病：一般用乙胺嗪总量2g的4天或2天疗法（总量33～40mg／kg），即0.5g顿服，连续4天或0.5g，每天2次连续2天，复治2～3个疗程，间隔半月以上。对微丝蚴密度较高者，首次治疗宜用乙胺嗪1g10天微量递增疗法（即第1～4天，每天12.5mg；第5～7天，每天25mg；第8～9天，每天50mg；第10天补足1.0g顿服）。
3.预防与控制
（1）防蚊灭蚊：蚊帐、蚊香、纱窗、驱避剂、灭蚊。
（2）加强对已达到基本消灭丝虫病指标的地区的流行病学监测（人群监测、蚊媒监测、血清学检测）。
（3）开展对遗留下来的乳糜尿和象皮肿病人的治疗与研究。
4.常用操作
（1）血检微丝蚴：晚9时至翌晨2时，以乙醇棉球消毒耳垂（或指端）待干，用三棱针快速深刺，轻挤出血液，取血3大滴，约等于60μl，置于已编号的清洁载玻片上，涂成边缘整齐、厚薄均匀的椭圆形或长方形厚血膜（约长3cm、宽1.5cm），染色后镜检。
（2）体液和尿液检查微丝蚴：微丝蚴亦可见于各种体液和尿液中，故可于鞘膜积液、淋巴液、腹水、乳糜尿和尿液等查到微丝蚴。可取上述体液直接涂片，染色镜检；或采用离心浓集法、薄膜过滤浓集法等检查。含乳糜的液体可加****使脂肪充分溶解，去除上面的脂肪层，加水稀释10倍后，以1500～2 000转／分钟离心3～5分钟，取沉渣镜检。
（3）成虫检查法：对淋巴系统炎症正在发作的患者，或在治疗后出现淋巴结节的患者，可用注射器从可疑的结节中抽取成虫，或切除可疑结节，在解剖镜下或肉眼剥离组织检查成虫。取得的虫体，按常规线虫成虫标本制作技术，杀死固定，然后置线虫透明液中，镜检、定种。
（4）淋巴水肿和象皮肿患者的自我照料方法：按照WHO推荐淋巴水肿处理的基本措施，即清洗、防止和消除侵入性伤口、锻炼、抬高患肢和穿鞋。
①清洗：用室温的清洁水和肥皂自上而下清洗腿部，清除污垢和细菌。在皱褶深处，要用纱布条，深入患处反复擦洗，每天清洗1次以上。洗后用水反复冲洗干净，直到水变清为止，用同样的方法清洗另一条腿。通过清洗能除去大部分细菌，有助于防止侵入性损害，可以预防和减少急性炎症发作。注意，不宜用热水；要避免损伤皮肤；保持患肢干燥，清洗后一定要轻轻擦干、吸干或吹干。
②处理皮肤破损可以使用********溶液（100mg／L）局部浸、敷，破损处涂抹抗细菌或真菌的药膏。
③抬高肢体可以减少液体在下肢的积聚，有利于淋巴回流。坐姿时，将脚抬高至与臀部平行的高度，重症病人如果感到不舒服，可让病人抬高至感觉舒服的高度。睡姿时，在放脚一端的床垫下放置一枕头（或砖块），或垫高放脚一端的床头。
④锻炼有助于患部液体回流，减轻肿胀。要鼓励病人多锻炼，以不感到疲劳为宜。较严重淋巴水肿病人锻炼较困难，应将锻炼方法教给病人家属，帮助病人锻炼。具体的方法有：站立时做踮脚活动，坐或睡姿时做足部旋转活动或脚尖的伸屈活动，以及散步。
⑤穿鞋可以保护脚免受损伤。应穿宽松的鞋，避免脚潮湿。
⑥绷带绑扎，在有条件的情况下，可以使用绷带。使用绷带绑扎可暂时性消除肿胀，但可引起局部皮肤发热、痒感或不舒适，且不利于锻炼。如使用绷带，应早起打上，夜间松开，同时保持绷带清洁。
（5）乳糜尿患者的自我照料方法
①长期坚持严格的低脂肪高蛋白饮食。水果、蔬菜、瘦肉、蛋清和豆制品等是适宜的食品。
②坚持每天大量饮水。
③注意休息，避免劳累，发作期间应卧床休息。
④不要负重和干重体力活。
⑤避免爬楼梯、登高、跑步等剧烈的运动。
四、黑热病
（一）基本理论
1.细胞增生
无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95％以上。
2.贫血 脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏，加上免疫溶血造成贫血。
3.非特异性抑制
患黑热病时出现免疫受损，患者不仅有特异性细胞免疫的抑制，而且对外来病原生物产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制，这可能与患者体内原虫繁殖快速，产生抗原太多，集体处于免疫无反应状态有关。
（二）基本知识
1.黑热病
杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常会引起发热、肝脾肿大、贫血、鼻出血等全身症状。在印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故又称Kala-azar，即黑热的意思。因其致病力较强很少能够自愈，如不治疗会因并发症而死亡。
2.形态 不同种株利什曼原虫的形态与结构均无明显差别，在其生活史中由于宿主和环境的不同，分为有无鞭毛体和前鞭毛体。
（1）无鞭毛体寄生于人和其他哺乳动物的吞噬细胞内：虫体很小，大小（2.9～5.7）μm×（1.8～4.0）μm，卵圆形。瑞氏染液染色后，原虫细胞质呈淡蓝或淡红色。内有一个较大而明显的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体位于核旁，着色较深，细小、杆状。易于与其他原虫相区别。
（2）前鞭毛体寄生于白蛉消化道：成熟的虫体呈梭形或长梭形，前端有一根鞭毛伸出体外，为虫体的运动器官。虫体大小为（14.3～20）μm×（1.5～1.8）μm，核位于虫体中部，动基体在前部。基体在动基体的前面，鞭毛由此处发出。活的前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆动，常以虫体前端聚集成团，排列成菊花的形状。
3.在人体内的生活史
在人体内发育感染有前鞭毛体的雌性白蛉叮刺人体吸血时，前鞭毛体随白蛉分泌的唾液进入人体的皮下组织。一部分前鞭毛体可被多核白细胞吞噬消灭；另一部分则进入巨噬细胞。原虫进入巨噬细胞后，逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。此时巨噬细胞内形成含虫空泡。无鞭毛体在巨噬细胞内不但可以存活，而且还能进行分裂繁殖。在电镜下观察可以看见无鞭毛体分裂从新鞭毛轴丝形成和动基体DNA纤丝伸长开始，以后DNA纤丝出现裂隙，继之细胞核分裂，虫体一侧表膜出现凹陷，新膜下微管和表膜先后形成，并向细胞内伸入，包绕两个分裂的虫体，完成细胞分裂。无鞭毛体的大量繁殖，最终巨噬细胞破裂。游离的无鞭毛体又进入其他巨噬细胞，重复着上述的增殖过程。
（三）基本技能
1.诊断
（1）黑热病
①黑热病流行区内的居民，或在白蛉季节内（5～9月）曾进入流行区居住过的人员。
②长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏轻度或中度肿大，贫血，白细胞计数降低，血小板减少或有鼻出血及齿龈出血等症状。
③在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫，或将穿刺物注入三恩（NNN）培养基内培养出利什曼原虫的前鞭毛体。
④用间接荧光抗体试验（IFA），酶联免疫吸附试验（ELISA），PVC薄膜快速ELISA，间接血凝（IHA）等方法检测抗体呈阳性反应；或用单克隆抗体斑点－ELISA（McAb斑点－ELISA直接法）或单克隆抗体－抗原斑点试验（McAb－AST法）以及单克隆抗体－酶联免疫电泳转移印斑试验（EITB）检测循环抗原呈阳性反应。
疑似病例：具备①②。确诊病例：疑似病例加③。临床诊断：疑似病例加④。
（2）皮肤型黑热病
①多数病例在数年或十余年前有黑热病史，也可发生在黑热病的病程中；少数患者无黑热病史，为原发性病例。
②在面、躯干部或四肢有皮肤结节、丘疹和红斑，偶见色斑，白细胞计数可增至10 000／mm3，嗜酸性粒细胞常在5％以上。
③从结节、丘疹处吸取的组织液或皮肤组织刮取物的涂片上查见利什曼原虫。
④McAb Dot－ELISA法检测循环抗原呈阳性反应
疑似病例：具备①②。确诊病例：疑似病例加③。临床诊断：疑似病例加④。
（3）淋巴结型黑热病
①病人多发生在白蛉季节内由非流行区进入以婴幼儿发病为主的黑热病流行区（荒漠、山丘地带）居住或旅游的成年人中。
②颈、耳后、腋窝、腹股沟或滑车上的淋巴结肿大如花生米至蚕豆般大小，较浅，可移动。肝脾不肿大，嗜酸性粒细胞增多。
③从肿大的淋巴结吸取组织液涂片检查或从淋巴结的组织切片上查见利什曼原虫。
疑似病例：具备①②。确诊病例：疑似病例加③。
2.病原治疗
（1）葡萄糖酸锑钠：总剂量成人＜90～130mg／kg，儿童150～200mg／kg，分6次，每日1次，静脉或肌内注射。病情危重或有心肝疾患者慎用或改用3周疗法。
（2）对锑剂无效或禁忌者可选下列非锑剂药物
①喷他脒（pentamidine）：剂量为4mg／（kg次），新鲜配制成10％溶液肌内注射，每日或间日1次，10～15次为1疗程。
②两性霉素B：锑剂和喷他脒疗效不佳时可加用，每日剂量自0.1mg／kg开始，逐渐递增至1.0mg／kg，或间日静脉缓滴，总剂量成人为2.0mg/kg。
3.预防与控制
（1）查治病人：在疫区白蛉季节来临之前，普查普治所有患者，并对患者定期追访1年，力求根治。
（2）控制犬类：对犬类定期登记检查，发现病犬应扑杀掩埋。
（3）防蛉：流行季节搞好居室卫生，保持通风透光和地面干燥，防止成蛉躲藏和幼蛉孳生，野外工作人员裸露部分应涂擦驱避剂，夜间睡眠可使用细纱蚊帐防止白蛉叮咬，做好个人防护。
（4）灭蛉：采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒杀灭中华白蛉。
4.常用操作
（1）检查
①骨穿刺。侧卧，露出髂骨部位，用手指确定髂骨上棘，将该处周围皮肤用碘酒及乙醇消毒，一般在局部麻醉下进行。根据病人年龄不同来选择针的大小，婴儿及幼童用20号穿刺针，年龄较大的儿童及青年可用5cm长的18号腰椎穿刺针，成人用17号穿刺针，所有的针均需经压力蒸气灭菌。髂前上棘后约1cm为穿刺处，先刺入皮肤，然后将针竖起，使与水平线成70°～80°，穿过皮下组织及骨膜后，即能觉出针头已触及骨的表面，可用旋转式的动作，将针尖钻入骨内。由于人年龄大小及胖瘦不同，穿刺的深度也有所不同，一般为0.5～1.0cm，由浅入深，只要放手后针不斜倒，表示针尖已入骨内，可将针轴拔出，接以2ml或5ml注射器，抽得骨髓后，应立即将穿刺针拔出，将骨髓制成涂片以便检查。制成后让其自然干燥，用记号笔编号。染色前先用甲醇固定，将姬氏液以水配制成3％的稀释液，染色30分钟，或在2ml水中加姬氏液3滴，滴在涂片上，染色20分钟。然后用流水轻轻冲洗晾干，即可用光学显微镜（油镜）检查。
②淋巴结穿刺。一般选择腹股沟部位，其他部位的淋巴结如属肿大，亦可用做穿刺。淋巴结肿大处的局部消毒后，用洗净的左手拇指和示指捏住一个淋巴结，向上提起，并使其固定于两指之间，注意穿刺部位不得污染。右手取高压消毒的针头，先穿过皮肤，然后刺入淋巴结内，待数秒后即可将针头拔出，无需用针筒抽吸。将针内的淋巴组织液射在玻片上，由于所获的液体量甚少，应仔细做成涂片。涂片染色镜检。
③皮肤刮片检查。局部皮肤消毒后，以洗净的左手拇指和示指捏住皮肤结节，使其固定于两指间，再用灭菌干燥手术刀轻轻切开皮肤，刮取切口两侧的皮肤组织，制成涂片，染色镜检。
④三恩基的制备。琼脂14.0g，氯化钠6.0g，蒸馏水900ml，盛入烧瓶中加热熔化，分装试管，每管3ml。经压力蒸气灭菌，待稍冷却后每试管加入相当1／3量的去纤维兔血，均匀混合后斜置待冷。冷却后每管加入0.5ml洛克溶液，4℃冷藏备用。
