第4章 传染病的预防与控制 (1)
第一节 呼吸道传染病
一、流行性感冒
（一）基本理论
流行性感冒（简称流感），是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特点为急性起病、高热、全身酸痛、乏力，或伴轻度呼吸道症状。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感威胁最大。由于流感病毒致病力强，易发生变异，若人群对变异株缺乏免疫力，易引起暴发流行，迄今世界已发生过5次大的流行和若干次小流行，造成数十亿人发病，数千万人死亡，严重影响了人们的社会生活和生产建设。
根据NP抗原性，将流感病毒分为甲、乙、丙三型。按H和N抗原不同，同型病毒又分若干亚型。流感病毒的抗原性变异就是指H和N抗原结构的改变，主要是H。在亚型内部经常发生小变异（量变），称为抗原漂移。甲型流感病毒的抗原变异较快，2～3年可发生一次，乙型流感病毒的抗原变异很慢。大的抗原变异出现的亚型（质变）即称抗原转变，其为H和（或）N都发生了大的变异，由此而产生新的亚型，可引起世界性大流行。变异的病毒株称为变种。流感病毒不耐热、酸和****，对甲醛、乙醇与紫外线等均敏感。
感染某株病毒可获2～4年的免疫力，但这种特异性免疫常不能抵御因抗原变异所形成新病毒株的再感染，使流感反复多次发生。由于流感病毒经常变异，每次感染的病毒株亦不相同，因此不同人群对流感的免疫状态不一致。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）传染源：主要是病人和隐性感染者。病人自潜伏期末到发病后5天内均可有病毒从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出，传染期约1周，以病初2～3天传染性最强。
（2）传播途径：病毒随咳嗽、喷嚏、说话所致飞沫传播为主，通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能。传播速度和广度与人口密度有关。
（3）人群易感性：人群普遍易感，感染后对同一抗原型可获不同程度的免疫力，型与型之间无交叉免疫性。
（4）流行特征：突然发生，迅速蔓延，发病率高和流行过程短是流感的流行特征。流行无明显季节性，以冬春季节为多。大流行主要由甲型流感病毒引起，当甲型流感病毒出现新亚型时，人群普遍易感而发生大流行。一般每10～15年可发生一次世界性大流行，每2～3年可有一次小流行。乙型流感多呈局部流行或散发，亦可大流行。丙型一般只引起散发。
2.临床表现
潜伏期1～3天，最短数小时，最长4天。各型流感病毒所致症状，虽有轻重不同，但基本表现一致。急性起病、高热、头痛、身痛、乏力、咽干及食欲减退等。部分病人有鼻塞、流涕、干咳等。
3.诊断
（1）流行病学资料：冬春季节在同一地区，1～2天内即有大量上呼吸道感染病人发生，或某地区有流行，均应作为依据。
（2）临床表现：起病急骤，有发热、头痛、全身酸痛、乏力等全身中毒症状，而呼吸道表现较轻。结合查体及X线检查进行诊断。
（3）实验室检查：白细胞计数正常或减少，分类正常或相对淋巴细胞增多。如有显著白细胞增多，常说明继发细菌性感染。
4.治疗 对症治疗包括解热镇痛药物和支持治疗，也可进行抗病毒治疗和防治继发性细菌感染。
（三）基本技能
1.监测
（1）各哨点医院要严格按照流感样病例的定义和监测科室的设置要求，报告门、急诊流感样病例数和就诊病例总数，每周一录入到“中国流感监测信息系统”。周末、国庆节、春节长假期间要安排好病例报告工作，杜绝漏报、迟报和节假日无病例报告现象。
（2）各哨点医院要严格掌握标本采集对象，保证每周最低采样量，不得集中突击采集标本；严格遵循标本采集、保存和运送的技术要求，努力减少上述环节对病毒分离率的不利影响。采集的标本应在4℃条件下，24小时内运送至监测网络实验室；未能24小时内送达的，应置－70℃或以下保存。各实验室在应用中国疾病预防控制中心下发的标准参照血清进行病毒鉴定时，根据鉴定的毒株，按要求送达国家流感中心。
（3）各级疾病预防控制中心要加强对辖区内托幼机构、各类学校、敬老院、疗养院等人群聚集场所传染病疫情的监视。发现发热呼吸道感染病人增多现象，应立即开展现场调查，尽可能多地采集病人急性期呼吸道标本，就近送流感监测网络实验室进行检测。
2.预防与控制
（1）推广流感疫苗的免疫接种，尤其是高危人群（65岁以上老人和体弱多病者）的免疫接种，以减少发病，特别是减少并发症，降低病死率。
（2）根据监测资料，在可能出现流行的季节前，利用各种媒体广泛开展流感防治知识的宣传教育，落实综合防制措施。
（3）及时发现和处理疫情，尤其暴发疫情。
①管理传染源。病人应就地隔离治疗1周，或至退热后2天。不住院者外出应戴口罩。单位流行应进行集体检疫，并要健全和加强疫情报告制度。
②切断传播途径。流行期间暂停集会和集体文体活动。到公共场所应戴口罩。不到病人家串门，以减少传播机会。室内应保持空气新鲜，可用食醋或过氧乙酸熏蒸。病人用过的食具、衣物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光曝晒2小时。
③药物预防。已有流行趋势单位，对易感者可服用金刚烷胺或甲基金刚烷胺0.1g，每日1次（儿童及肾功不全者减量），连服10～14天；或利巴韦林滴鼻，均有较好的预防效果。此外，亦可采用中草药预防。
④应用流感疫苗。流感疫苗适用于所有≥6月龄且无疫苗禁忌证的人，接种途径为肌内注射或深度皮下注射，分成人剂型和儿童剂型，成人0.5ml，注射1次，儿童0.25ml，注射2次，间隔≥4周。在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌证、不良反应以及注意事项。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，严格按照要求规范接种。
二、传染性非典型性肺炎
（一）基本理论
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。
SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，其基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。病毒颗粒直径80～140nm。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。传染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在广东省出现，随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津、河北、香港、台湾等26个省、直辖市、自治区、特别行政区。2003年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等30多个国家和地区。该次流行发生于冬末春初，有明显的家庭和医院聚集发病现象，医务人员发病约占20％。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。其后在新加坡及我国北京和台湾地区出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例。SARS具有传染性强、群体发病、病死率较高等特点。该病流行对人民健康构成严重威胁，对社会、经济带来巨大冲击。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）传染源：患者是主要传染源，尤其是急性期患者传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者”。潜伏期患者传染性低或无传染性，康复患者无传染性。本病未发现慢性患者。从果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。
（2）传播途径：短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，SARS病毒以气溶胶颗粒的形式喷出后被易感者吸入而感染。接触患者的体液或分泌物亦可导致感染。SARS亦可通过实验室传播。
（3）易感人群：人群普遍易感。发病者以青壮年居多。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患病后可获得较持久免疫力。
2.临床表现
潜伏期一般在1～12天之间，大多数在3～5天内发病，最长可达25天。WHO（世界卫生组织）确定SARS潜伏期为10天。典型患者起病急，以发热为首发症状，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周。伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。可有干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿啰音。病情于10～14天达到高峰，可出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，这个时期易发生呼吸道的继发感染。病程进入2～3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢。轻型患者临床症状轻，病程短；重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
3.诊断
（1）流行病学资料：与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域。
（2）症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃；可伴有畏寒、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷，严重者出现呼吸窘迫或呼吸困难；肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
（3）实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。胸部X线检查可发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；阴影吸收消散较慢，肺部阴影与症状体征可不一致。特异性病原学检查可发现血清SARS-CoV抗体阳性，分泌物SARS-CoVRNA检测阳性。
4.治疗
目前尚缺少特异性治疗手段，临床上以对症支持治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
（三）基本技能
1.疫情监测报告
（1）监测：传染性非典型肺炎流行时，各级卫生行政部门指派疾病预防控制机构专业人员进驻医疗机构的发热门诊、指定诊治传染性非典型肺炎的医疗机构，同医疗机构医务人员共同开展工作，负责传染性非典型肺炎病例和疑似病例的流行病学调查工作。
（2）疫情报告：我国新传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。一旦发现疑似或确诊病例，应于2小时内进行疫情报告。
2.流行病学调查
疾病预防控制机构接到传染性非典型肺炎病例或疑似病例报告后，应立即进行流行病学调查。流行病学调查内容包括传染性非典型肺炎病例或疑似病例的个案调查及其密切接触者的追踪调查。
3.预防与控制
（1）控制传染源：发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。符合下列条件时可考虑出院：体温正常7天以上；呼吸系统症状明显改善；X线胸片显示有明显吸收。对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。
