第四章 (5)
使用本方的要点是下焦虚冷。突出一个“冷”字：腰冷、腿冷、尿冷、粪冷、精冷等一派下焦虚冷之象。这样的患者大多见于中老年男性，当然女性患者也有。受一年四季气候的影响和一日四时阴阳的影响，患者于冬季或下午晚间发作或症状加重。分述如下。
1．腰冷腿冷也就是腰膝酸冷疼痛，这是患者就诊时一个常见的主诉。此类患者大多形体较丰，体格及营养均好，大多伴有阴部潮湿。慢性前列腺炎、前列腺肥大患者常有此表现。
2．尿冷是指小便清冷，特别是夜间小便次数增多，甚至影响到患者的睡眠。多数学者认为夜尿次数多是肾阳虚的一个较为重要的客观指征。本方也可用于小便滴沥不畅、尿等待等。可见本方对小便具有双向调节作用，其调节的机制是如何实现的？实质上，肾气对小便的调节作用有二：一是肾气虚而气化无权，小便化生及排泄乏力，故可见小便不利；同时肾气虚，固摄无力，小便不固而见小便量多而清长。气化无权与失却固摄均是肾气虚弱的表现，故本方对小便的调节作用就是通过对肾气的补益作用来实现的。
与水液代谢失常有关的病证是水肿。由于小便不利，水饮内停，从而导致水肿。此水肿的特点是，下肢水肿，晨轻晚重，经过一天的劳累或长时间的行走均可加重下肢水肿，按之不能随手即起，而在充分休息后水肿明显减轻。
3．粪冷是指大便溏泻，清冷质稀，而无臭秽。有的患者把大便溏泻当作主诉来就诊。也有的患者表现为便秘，本方主治便秘当属阳虚便秘无疑。
4．精冷包括阳痿、早泄、男子不育、女子宫冷不孕等。这是患者就诊时的常见的主诉。目前这样的患者较多，可能与人们的生活习惯、社会压力、空气质量、天气变化等诸多因素有关。不要认为肾气丸唯有男子可用，女子宫冷不孕者亦常用此方加减来治疗。
历史上善用本方的大医家有张景岳、赵献可等。而现代善用本方的名中医也甚多。如辽宁名中医陈鸿文治一男，29岁，已婚。阳痿2年，服海马多鞭丸及男宝等无效。面色白，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌胖大边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。方选肾气丸加减：熟地黄50g，山茱萸30g，山药30g，茯苓40g，泽泻20g，附子10g，桂枝10g，淫羊藿20g，仙茅15g，巴戟天15g。服药15剂，诸症悉减，阳事可举，但举而不坚。嘱其继服15剂。后因咳嗽来诊，告之上症已愈。（《方药传真》）
（加减）
1．十补丸来源于宋代严用和之《严氏济生方》，由熟地黄、山药、山茱萸、附子、丹皮、五味子各二两，白茯苓、泽泻各一两，鹿茸、肉桂各一钱组成。主治肾阳虚损，精血不足证，症见面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，形体消瘦，腰膝酸冷，小便不利等。
2．本方加牛膝、车前子等其利水增强，可治疗肾阳虚证而以水肿为主要表现者。若用于肾阳虚之阳痿，可加淫羊藿、巴戟天等以增强壮阳起痿之功。
（名家论述）
1．《医贯》明·赵献可夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者，阴虚火动也。阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火息则盛夏不热。是方也，熟地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。益火之原以消阴翳，即此方也。盖益脾胃而培万物之母，其利溥矣。
2．《辨证录》清·陈士铎人有年老遗尿者，不必夜卧而遗也，虽日间不睡而自遗……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎？盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。夫水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之无火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气，自能通于小肠之内，下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，一奉令于肾，何敢私自开关，听水之自出乎？气化能出，即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之横，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也。
3．《小儿药证直诀笺正》清·张山雷仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气宇。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。
完带汤
（来源）
本方来源于《傅青主女科》，原文如下：
夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷。是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由****直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。方用完带汤。
讲解
1．主治本方主治明确：白带。
2．病机湿盛而火衰，肝郁而气弱。
3．治法大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品。
（组成）
白术土炒山药炒各一两人参二钱苍术制车前子酒炒各三钱白芍酒炒，五钱柴胡六分黑芥穗陈皮各五分甘草一钱。
1．白术为健脾要药，能够补气健脾，燥湿利水，土炒后其燥湿止泻止带之功更胜。山药炒用，性偏微温而健脾力强。人参、甘草均能健脾。以上四药均能健脾，脾气健则湿气消。
2．苍术运脾燥湿，其燥湿之力特强，故常制用。炮制方法有二：一是米泔水浸透后，晾干，再炒；二是加入麦麸拌炒。有研究表明，苍术表现出的燥烈之性系苍术所含的挥发油所致，米泔水浸炒后，其挥发油可失去一半以上，燥烈之性大大降低。处方中见苍术之名，药房大多给予制苍术。车前子一般有三种用法，生用、清炒和盐制用，现多不酒炒。本方取其利水渗湿之功，多盐炒用。黑芥穗，即荆芥穗炒炭，不仅能够祛风胜湿，又能收涩燥湿。陈皮行气燥湿。以上四药均能祛除湿邪。
3．白芍酒炙后，酸寒之性降低，能够养肝和中，缓急止痛；柴胡疏肝行气解郁。二药一补肝体，一调肝用，共达调肝之功。
4．诸药合用，共奏健脾疏肝，祛湿止带之功。
（剂量）
1．本方是清代方，剂量换算如下：白术、山药各30g，人参6g，苍术、车前子各9g，白芍15g，柴胡1.8g，黑芥穗、陈皮各1.5g，甘草3g。
2．从方中各药的用量不难看出，剂量差别较大。白术、山药均重用至30g，而小如柴胡、黑芥穗、陈皮等仅有1g多。其意义分析如下：可以非常肯定的是，带下的病因是湿邪，脾主运化水湿，故湿邪的产生源于脾，这是带下这一疾病的根源。重用白术、山药等重在治带下之本，治带下之根。根已去，标何惧。故少用黑芥穗以收敛。然患者主诉为带下量多，“急则治其标”，故治以祛湿之法。同时配以柴胡既能疏肝，又能升阳以化湿，用量轻，易升易化（量重则易降）。
3．现代临床应用本方的参考剂量为炒白术、炒山药各15～30g，人参3～6g或党参9～12g，苍术、车前子各6～9g，白芍9～15g，柴胡1～3g，黑芥穗、陈皮各1～3g，甘草3～6g。
（用法）
原方无用法，现临床常规水煎服。
（配伍）
注意方中健脾药与祛湿药的配伍。前面已有论述，参见四君子汤中的配伍。
（应用）
本方是治疗湿浊下注之白带的专方，傅青主明确提出白带的病机是“湿盛而火衰，肝郁而气弱”，即现在认为系脾虚肝郁，湿浊下注，症见带下色白或淡黄，量多，清稀无味，面色白，口淡食少，倦怠乏力，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大或有齿痕，脉缓或濡。
现代临床多用本方治疗慢性****炎、宫颈炎、宫颈糜烂等证属肝脾不和，湿浊下注者。临床应用进一步扩展，对于慢性结肠炎、慢性细菌性痢疾、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾炎蛋白尿、乳糜尿、肾积水等属脾虚湿盛者，也可用本方来治疗。
首先，本方用于治疗白带，所治白带的特点是量多，绵绵不已，质稀，甚至稀如清水，色白或淡黄，无味或略有腥味，但绝无臭味。同时必伴有脾虚湿盛之症状。若见带下质黏、色黄、腥臭异常，伴便秘，尿赤，舌红苔黄等，为湿热下注所致，非本方所宜。至于有无肝气郁滞证，不是本方应用的关键。
本方主治白带不仅为妇科中医师熟用，而且其他各科的中医师也熟知，只要辨证准确，往往随手即效。如陕西中医学院张文阁教授经验：方中山药用30g必效佳，可于方中加茯苓15g以增渗湿之力。西安名医何同录应用本方的指征是：舌质多淡胖，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉缓无力或细濡。面目肢体水肿，带下量多，质稀色白。河北省廊坊市中医院主任医师梁冰治一27岁女，少腹及两胁胀痛不适，腰酸，带下色白，清稀无臭，倦怠纳差，舌质淡，苔白，脉滑弱。处方：陈皮12g，山药15g，车前子20g（包），荆芥穗10g，柴胡10g，川楝子10g，延胡索10g，甘草10g，海螵蛸20g，党参15g，白术15g，苍术10g。3剂后诸症减，继服3剂巩固。（《方药传真》）
其次，对于脾虚湿停之泄泻、水肿等病证也可用本方来治疗。如《陕西中医》（1990；1：28）记载一2岁半男孩，患泄泻近1个月，时发时止，大便稀薄，带有不消化之食物残渣，日达数次至10余次，食欲缺乏，精神欠佳，面色萎黄，舌质淡白，苔白腻，指纹淡。证属脾胃虚弱，湿邪较盛。投完带汤加扁豆，水煎服，每日1剂。服3剂后，大便每日最多4～5次，食纳欠佳，上方中加莱菔子，继服3剂，大便转入正常。
（加减）
本方组成药物较多，经过长期的临床检验，疗效确切，一般无须加减，原方即效。若为增强其健脾利湿之功，可酌加薏苡仁、莲子等。
（名家论述）
1．《傅青主女科》清·傅山此方脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内，开提肝木之气，则肝血不燥，何至下克脾土？补益脾土之元，则脾气不湿，何难分消水气？至于补脾而兼补胃者，由里及表也。脾非胃气之强，则脾之弱不能旺，是补胃正所以补脾耳。
2．《岳美中医话集》今·岳美中此方用大量白术、山药为君药，双补脾胃阴阳；用中量人参、苍术为臣药，补中气，燥脾土；芍药、甘草合用，为甲己化土，车前子利湿，均为正佐之药。方中最妙者，柴胡、陈皮、黑芥穗俱用不及钱之小量，柴胡用以升提肝木之气，陈皮用以疏导脾经之滞，黑芥穗用以收涩止带，并有引血归经作用。方中山药、白术用量可谓大矣，陈皮、柴胡、黑芥穗用量可谓小矣。大者补养，小者消散，寓补于散，寄消于升，用量奇而可法，不失古人君臣佐使制方之义。
酸枣仁汤
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（第六篇第十七条）
讲解
1．虚劳，正气不足即为虚劳。本方所治病证为虚证，形体消瘦者为多。
2．虚烦，是指其烦与与邪气无关，“邪气盛则实，精气夺则虚”，为正气不足，心神失养所致。
3．以不得眠（即失眠）为主诉。
（组成）
酸枣仁炒，二升甘草一两知母二两茯苓二两芎藭二两。
1．酸枣仁味酸而甘，功能养心安神，敛汗。对本品生用炒用的不同，有两种说法。第一种：本品对神志的调节作用呈双向性，生酸枣仁主要具有醒神的作用，用于嗜睡；而炒酸枣仁则具有安神的作用，用于失眠。李时珍也有类似的说法：“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠。”第二种：本品炒用偏于安神，而生用则偏于敛汗。无论哪一种说法，酸枣仁炒用时多用于安神，本方中应炒用。现代研究发现，酸枣仁无论生用还是炒用，均能镇静安神，其有效成分主要是皂苷和黄酮类化合物。炒用可使黄酮类物质增加，有利于有效成分的煎出。
2．知母滋阴清热除烦；茯苓能够健脾安神，或以茯神代之，则安神作用更强；川芎能够活血，而现代药理研究发现本品具有镇静作用。综合诸药，本方具有养心安神，清热除烦的功效，主要用于肝血不足、虚热内扰之虚烦失眠。
（剂量）
1．现对药房中酸枣仁实际称重，一升约为90g，二升则为180g，原方中相对剂量独重。观现代临床应用本品时，多在20～50g之间，相比之下用量过小，这可能是有时疗效不甚理想的一个因素。
2．该方是汉方，故原方的剂量为：酸枣仁180g，甘草15g，知母30g，茯苓30g，川芎30g。
3．现代临床应用本方的参考剂量为酸枣仁20～60g，甘草5～10g，知母10～20g，茯苓15～30g，川芎10～20g。
（用法）
上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
1．酸枣仁需先煎。
2．由“八升”到最后的“三升”，煎煮时间并不长。
3．分3次服。而非安神剂的一般用法，一般的安神剂大多于睡前服。
