第四章 (1)
玉屏风散
（来源）
本方来源于宋·张松的《究原方》，但该书已俟，但引文尚见于《医方类聚》，据载治疗自汗证，但原文未见。李东垣的《素问病机气宜保命集》载白术防风汤、黄芪汤均由黄芪、白术、防风三药组成，但其剂量不同，前者重用防风，芪、术各半，补散之比为1∶1，后者三药等份，补散之比为2∶1。而本方的补散之比为4∶1，以补为主。
（组成）
防风一两黄芪蜜炙白术各二两。
1．黄芪、白术黄芪蜜炙，其补益作用较生品强。黄芪与白术均能益气固表止汗，但二者的作用点不同，黄芪主归肺经，直接作用于肌表，益卫固表作用强，为治疗卫虚不固证的要药、首选药；白术主归脾经，能够益气健脾，使气血生化有源而达补益卫气的作用。
2．防风一般有生用和炒炭用两种用法，生用能够祛风解表，胜湿止痉；炒炭用能够止血。在本方中要用生品。
（剂量）
1．原文剂量换算为炙黄芪60g，白术60g，防风30g。
2．现代临床多作汤剂，参考剂量为炙黄芪12～30g，白术12～30g，防风6～15g。
3．目前本方有成药玉屏风颗粒，每服6g，日3次，温水送服。该药需长期服用方可见效。
（用法）
上咀，每服三钱，水一盏半，加大枣一枚，煎七分，去滓，食后热服。
1．本方为煮散剂，枣汤调服，每服9g。
2．“食后热服”示饭后服，温服，日3次。
3．作汤剂时，常规煎服。
（配伍）
黄芪配伍防风黄芪甘温，为“补气之长”，能益卫固表止汗；防风质润，有“风药中之润剂”之称，能祛风散邪解表。二药配伍，一补一泻。黄芪得防风，固表而不留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正。
（应用）
本方为表虚自汗证而设，症见自汗恶风，面色白，舌淡脉虚等。现代常用本方预防或治疗复感儿，成人感冒反复发作者，肾炎常因感冒而反复发作者，过敏性鼻炎、慢性荨麻疹、支气管哮喘等每因外界的刺激而发作者等。对于此类疾病，只能用于非感冒期或非发作期。此外，本方也可以用于久病、手术后、产后等出现体虚自汗者。
本方属于3味药的小方，很少有单独应用的机会。只在改善体质或做保健品应用时，可以原方比例研末或用颗粒剂长期服用。现药房与药店均有售，不但服用方便，而且价格低廉。药理研究及临床发现，本方能够显著提高机体的免疫力，即便长期单用黄芪煎服也具有显著的疗效。基于此，笔者称本方为天然的免疫力提高剂。
笔者也做过实验。对于经常感冒的患者，单用黄芪30g，煎服，连服1个月，可显著减少感冒的次数。但在感冒期间不宜服用本方，以免闭门留寇。
现代名家邓铁涛对本方颇有研究，他说：“玉屏风散不仅能治汗，而且能预防外感，对于体弱表虚易患感冒之患者尤为适宜。我曾建议某中医院按上述比例制成玉屏风散，每用10～20g水煎服，每日1剂，服半月至1月，以取代丙种球蛋白以治容易感冒之患者（该地喜用丙种球蛋白成风），这既可发扬中医特色，又可减轻患者的经济负担，更可避免某些难治之病，何乐而不为。事后了解，据说有相当好的效果。其建议实受启发于蒲辅周玉屏风散预防感冒之经验，蒲氏认为此散用3～5钱即可，用量过重有胸闷不适之弊。”
“我体会此方不但能治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。临床上常用汤剂，根据个人经验，其用量为：黄芪12克，防风3克，白术15克。我认为，其组成份量比例颇需研究，较为重要的有两点：其一，防风用量要少于黄芪，这是根据东垣防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大之说，又因防风为疏散之品，汗症不宜多用，与黄芪相配达相畏相使之目的便可；其二，白术的量须是黄芪与防风之和，这是根据‘发在芪防收在术’之意，一走一守，达表‘实卫’。”（《邓铁涛临床经验集要》）
（加减）
玉屏风散合桂枝汤二方相合，是治疗免疫力低下，体虚感冒最常用的方剂。患者平时容易感冒，大多形体消瘦，面白或黄，神疲乏力，自汗或盗汗，恶风，脉浮或虚弱无力等。服用该方调理体质时需要注意：一是剂量不宜大，二是需要长期服用。
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆外冒风雨，则寒湿不免矣，以外得之，故令伤形而皮肤枯槁。然皮肤之间，卫气之所居也。《灵枢经》曰：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，而司开阖者也。故峻补其卫气，而形斯复矣。黄芪甘温，补表之圣药也，得防风而功愈速，故以防风等之；白术益脾，脾主肌肉，故以白术倍之。三药者，皆补气之品，《内经》曰“形不足者，温之以气”，此之谓也。方名玉屏风，亦是以其补益卫气，足以为吾身之倚袭尔。
2．《医略六书》清·徐大椿脾肺气亏，不能卫外，而腠理不密，故风邪易入，自汗不止焉。白术健脾燥湿，黄芪补气密卫，防风走表，引领芪、术固腠理而止自汗也。为散煎服，使脾肺气充，则风邪外解而腠理致密，何自汗不止哉？此补中托表之剂，为腠理虚受邪自汗之专方。
3．《成方便读》清·张秉成大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表。此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙，实后学所不及耳。
四物汤
（来源）
本方来源于宋代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》，其原文如下：
（四物汤）治一切血虚，日晡发热，烦躁不安者。
讲解
1．原方主治“一切血虚”，与现在的认识一致，即主要用于血虚证。
2．“一切血虚”的表现为日晡发热，烦躁不安。与今天的认识不尽相同，原方主治的表现可以理解为虚性的亢奋。
（组成）
熟地黄当归各三钱芍药二钱川芎一钱五分。
1．熟地黄系生地黄加入黄酒、砂仁、陈皮等反复蒸晒至油润黏腻而成，古法要求蒸9次，晒9次。但从熟地黄的价格来看，大多能蒸晒2次就不错了，质量已大大下滑。生地黄经过蒸晒后，由清热凉血的生地黄变成了补血益阴的熟地黄。熟地黄既是补血的要药，同时也是补肾阴的主药。
2．熟地黄、当归、芍药均为补血药；川芎为活血药，当归亦能活血。故方中有三药能补血，两药能活血。所以本方的作用是补血活血。
（剂量）
1．本方为宋方，其剂量换算为熟地黄、当归各9g，芍药6g，川芎4.5g。
2．从用法来看，本方为煮散剂。现临床多作汤剂，参考剂量为熟地黄、当归各10～20g，芍药6～15g，川芎5～10g。
（用法）
上为粗末，每服三钱，水一盏半，煎至八分，去渣，空心食前热服。
1．本方为煮散剂，每次9g，饭前热服，日3次。
2．现本方大多作汤剂常规煎服。
（配伍）
补血药配伍活血药这是本方的配伍特点，以补血药为主，配伍活血药，具有补血而不腻滞，活血而不伤血的特点。如果本方中白芍改为赤芍，其活血之力更强，再配以桃仁、红花等，可以治疗瘀血证。
（应用）
本方原为“一切血虚”而设，即血虚证，症见头晕目眩，心悸失眠，健忘多梦，面色无华，唇甲淡白，眼睛干涩，妇女月经延后、量少色淡质稀，或经后腹痛，或经闭不行，舌淡，脉细弦或细涩等。
现代常用本方加减治疗妇女月经不调、胎产疾病、贫血、失眠、骨折久不愈合、过敏性紫癜、荨麻疹、老年皮肤瘙痒等属营血虚滞者。
从本方的组成来看，组方仅四药而三药能够补血，两药能够活血。可见本方的作用是补血活血，所主治的病证当是以血虚为主，或同时兼有瘀血的存在，故后世谓本方主治营血虚滞证。
而笔者对本方的理解偏重于原文的观点，即“一切血虚”，至于本方主治证中有没有血滞证的存在无关紧要。
这要从气血的特点谈起，气血贵乎流通。单用补血之剂，多有腻滞之弊，故加行血之品以防腻滞；其次，中医有一理论是“瘀血不祛，则新血难生”，故有“祛瘀生新”的治法，可见，通过祛除瘀血，对于新血的生成也是有利的。综上所述，本方主治血虚证，是否兼有瘀血证并不是关键。
血虚证的辨证可从四诊来把握。首先，是望诊：面色苍白无华，口唇、爪甲色淡，眼结膜色淡而白。其次，是问诊：头晕目眩，心悸失眠，健忘多梦，眼睛干涩；妇女多体现在月经的问题上，如月经延后、量少色淡质稀或经闭不行。最后，是切诊：脉细，或细而无力。
从临床应用情况来看，本方最多用于妇科月经病，这与妇女的生理有很大的关系，“女子以肝为先天”，肝主藏血。由血虚所致的月经量少，经期时间短，同时伴色淡质稀，或月经过后腹痛，或闭经等，均可见于血虚证。
本方广泛用于月经病，关键在于加减。对于血虚为主的月经病，可配伍其他的补血药，也可配伍补气药，以求气血互生。对于血瘀为主的月经病，当配伍桃仁、红花等活血之品，如桃红四物汤。月经不调兼寒而见少腹冷痛，喜温喜按者，可酌配吴茱萸、小茴香等。月经不调兼热者，可配伍黄连解毒汤，即成温清饮，主治月经过多，色红质稠等。
浙江妇科名医何少山对本方颇有研究，他说：“本方血虚能补，血燥能润，血溢能止，血瘀能行，为调血要剂，故适用范围较广，难以尽述。对于月经过少、闭经、排卵障碍、黄体功能不全等用此方较多。偏肾虚者加淫羊藿、仙茅、菟丝子、紫河车、甜苁蓉等；偏气虚者加黄芪、党参、白术等；血虚恶寒可加淡附片、肉桂；兼血瘀者可加桃仁、红花、小胡麻；血虚有热，常改熟地为生地，加丹皮、茜草根；崩中漏下加阿胶珠、艾叶；欲行血以赤芍代白芍；欲止血去川芎；对脾胃虚弱者熟地用之恐滋腻，可用砂仁拌或改用熟地炭；川芎用量宜小于当归之一半；若血虚而滞则归、芎用量可重于地、芍，阳胜于阴，阴以阳化而疏泄；若冲任虚损，崩中漏下，则地、芍之量可大于归、芎，阴胜于阳，阳从阴化而主收摄，使肝藏血而止崩漏；地、芍用量与归、芎之基本相同，则疏通与生血养血功能均衡。（《方药传真》）
本方与逍遥散均为妇科调经的常用方，二者的不同在于逍遥散重在调气，主治气机失调为主的月经病；而本方重在调血，主治以血虚为主的月经病。
本方在内科杂病中的应用非常广泛，但总以血虚为主要病机，如血虚失养所致的头痛、眼目干涩，心神失养所致的心悸、失眠、多梦、记忆力减退等。现行的《中医内科学》即用本方加味而成加味四物汤，用于血虚头痛的治疗。
使用本方时需要注意的问题有二。
1．中医血虚证不可等同于贫血。笔者认为，血虚证可见于贫血，但贫血更多的不是血虚证，而是气血两虚证。反过来讲，血虚证大多不伴有贫血。如果把血虚证定位于贫血，这就大大限制了本方的应用。
2．四物汤经加减可广泛用于多种血证，这从历代方剂即可看出。但对于大出血的患者，不能因为暂时的贫血而用本方来急救，此时当以补气救脱为主。“有形之血难以速生，无形之气所当急固”，此时若治以补血，恐不宜于急救。但对于大出血患者急救后的调理，选用本方还是符合常理的。
（加减）
1．胶艾四物汤原名芎归胶艾汤，又名胶艾汤，来源于《金匮要略》，由四物汤加阿胶、艾叶、甘草、清酒组成，原方主治“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻”，即既可治疗妇科出血证，又可治疗胞阻（即胎动不安下血），总是出血证。由本方组成来看，方中阿胶、艾叶具有较好的止血作用。
从胶艾四物汤与四物汤的产生时间来看，胶艾汤早于四物汤，可以说四物汤来源于胶艾汤。
2．八珍汤来源于《瑞竹堂经验方》，由四君子汤、四物汤合方而成，主治气血两虚证，以气短乏力，心悸失眠，头晕目眩，舌淡，脉细无力为使用要点。常用于大病久病后虚弱、贫血、迁延性肝炎、神经衰弱等各种慢性病，以及妇女月经不调、习惯性流产、外科疮疡久不愈合等证属气血两虚者。
3．桃红四物汤来源于《医宗金鉴》，由生地黄、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花组成，主要用于血瘀证，是治疗血瘀证的代表方、基本方。后世许多活血方均以此方为基本方加减而成，如王清任的五个著名的活血方，补阳还五汤也是以此方为基础。
4．圣愈汤来源于《脉因症治》，由熟地黄、白芍、川芎、当归、人参、黄芪组成，即由四物汤加参、芪而成，故该方能够气血双补，可治疗气血不足之妇女月经先期，量多色淡，神疲倦怠等。
（名家论述）
