第三章 (1)
清营汤
（来源）
本方来源于《温病条辨》，条文如下：
脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也。
阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。
温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥，邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营汤以济柔也。
讲解
1．主治证“阴虚……暑入手厥阴也。手厥阴暑温”、“阳明温病……邪在血分”。手厥阴为心包经，热邪入侵心包经与邪在血分只是热邪深入的程度不同，均提示热入心营。
2．证候表现夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开等。
3．使用禁忌“舌白滑者”“舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者”，均属“湿气蒸腾”所致，不可使用本方。
（组成）
犀角三钱生地黄五钱玄参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱黄连一钱五分银花三钱连翘二钱，连心用。
1．犀角犀角来源于犀牛头上经皮肤角化而成的角，其形成特殊。古有“心有灵犀一点通”之说。现犀牛属于世界一级保护动物，犀角已经不允许入药，本品的应用及传说已经成为历史。诸多含有犀角的中成药现多用水牛角或水牛角浓缩粉来代替，但即便大量应用也不能代替犀角的作用，期待研究犀角的代用品。本品与方中的生地黄、玄参同入血分，清解血分热毒之邪。
2．生地黄、玄参、麦冬组方增液汤，能够养阴增液。
3．竹叶心、金银花、连翘、黄连均入气分，清解气分热毒，四药的运用，符合叶天士的治疗温病的大法“入营犹可透热转气”，此四药为方中透热转气之品，能使初入营分之邪转出气分而解。
4．丹参苦，微寒，归心、肝经，入血分而能活血凉血，清心安神。本品在该方中的作用有三：一是引经药，能够引导他药入心经；二是活血散瘀，因热入心营而致心营被耗，炼液成瘀，故本品既可消散已经形成的瘀血，又可防止瘀血的形成；三是本品性凉，能够凉血清心，除烦安神，因邪热初入心营，心神被扰而致心神不安。
5．诸药合用，具有清营解毒，透热养阴的功效，主治温病热入营分证。
（剂量）
1．清代的剂量比较容易理解，换算如下：犀角9g，生地黄15g，玄参9g，竹叶心3g，麦冬9g，丹参6g，黄连4.5g，金银花9g，连翘6g。
2．现代临床参考剂量为水牛角9～15g，生地黄15～30g，玄参9～15g，竹叶心3～9g，麦冬9～15g，丹参6～15g，黄连3～6g，金银花15～30g，连翘10～30g。
（用法）
上药，水八杯，煮取三杯，日三服。
1．一杯水量有多少，无从考证。煎药时根据实际情况灵活掌握。也可参考《伤寒论》中的煎法要求，一杯按200ml来换算。如此则需煎取600ml，每服200ml，日三服。
2．本方主治证每见阴虚津少，故煎出汤液较多亦对病情有利。
3．现临床一般常规煎服。
（配伍）
生地黄、玄参、麦冬生地黄、玄参均为清热凉血药，主要用于血热证或温病营血分证，但二者的养阴生津作用亦不容忽视。麦冬属于补阴药，主要用于肺胃阴虚证。三者合用，即增液汤（《温病条辨》），用于治疗阳明热结偏于阴亏液耗证，即所谓“无水舟停”之证，属于“液干多而热结少者”，也可以用于肺胃肝等阴虚证，对于温病热入营血之阴血耗伤之证亦为对证之方。现在较多用于治疗各种热病所致的阴津耗伤以及肺胃两经中的阴虚内热证，以口干口渴、便秘、舌干红、脉细数为主要临床表现。
（应用）
本方主治温病热邪传入营分证，症见身热夜甚，神烦少寐，或时有谵语，斑疹隐隐，口渴或不渴，舌绛而干，脉数等。
正确使用本方，需要弄清以下三点。
一是发热。这种发热特点有二：①热势一般较高。②“身热夜甚”，即夜间发热明显，但并不意味着白天不发热。这种发热须与热入气分之发热相鉴别，热入气分证在高热的同时，多伴有大汗、口渴甚，而热入营分多不伴口渴或渴而不多饮。
二是出血证。这种出血证的特点有，①出血的部位：常见于皮下出血，也可见于鼻出血、牙龈出血等。②出血量：一般不多，如皮下出血大多是瘀点或较小面积的瘀斑。若是大面积的瘀斑，或鼻血汹涌，当考虑是热入血分证。③出血颜色：色泽鲜红，大多质黏而味腥。这是血热出血证的共同特点。
三是舌象的特点。舌象表现为“舌绛而干”。绛即是鲜红或深红，是热盛的表现；干，是津液不足的征象。热入营分，耗伤津液，必然出现津液不足。
温病的治疗，要时刻注意津液的保护，古人早有明训：“留得一分津液，便存一分生机”。此外，朱武曹在点评《温病条辨》时指出：“实其阴以补其不足（《灵枢·热病》），此一句，实治温热之吃紧大纲。盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也。真能体味此理，思过半矣。”可见，顾护津液在温病治疗中的重要性。银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、青蒿鳖甲汤分别是治疗温病卫、气、营、血、温病后期等各阶段的代表方。分析诸方，均含养阴药，这也是治疗温病时顾护津液的具体体现。
在现代临床，常以本方加减治疗病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症、伤寒或其他热病属于热入营分者。
以上疾病多为感染性疾病，而在今天，由于抗生素的广泛应用，本方在感染性领域已经失去了优势。现今中医临床将本方更多用于非感染性疾病，也即内伤杂病。临床所见，凡内伤杂病而见血热证者，例如鼻出血、牙龈出血、吐血、紫癜、血液病等，均可用本方来治疗。
自叶天士创立了温病的卫气营血辨证，标志着温病学体系的建立，为后世治疗温病树立了典范。同时，他制定了温病的治疗大法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血……直须凉血散血。”大意是说：温热邪气在卫分时，即在表时，用发汗的方法，方如银翘散、桑菊饮等；在卫不解，入传气分，才可以用清气分热的方法，代表方为白虎汤；入营分的治疗方法呢？“犹可透热转气”。分析其涵义，不难理解，有两点：一是透热转气，什么是透热转气？就是将营分的热转出气分，从气分外透而解；二是“犹可”，这说明透热转气不是营分证的主要治法，而是次要治法。其主要治法叶天士未言，而是包含在原文之中。我们不难理解，清营分热是营分证的主要治法，也就是清热凉血或清营凉血。这从本方的组成也可以看出来，方中犀角、生地黄、玄参、丹参等均能清热凉血，是方中的主要药物；而金银花、连翘、竹叶、黄连等透热转气，辅助邪热透出气分而解，这是给邪热一个出路。
中医治疗疾病的手段并非一定要把邪气杀死，更多的是将邪气驱逐出去。而现代医学，只要检测到病毒、细菌等，一定用化学的或物理的方法将它们统统杀死。“杀”字乃不祥之兆也。相对而言，中医是非常仁慈的医学，一般不采取对抗疗法，而更多的是采取和法，调动机体本身的功能以抗邪外出。对于给邪气出路的问题，在《内经》里面有大量的论述，如“其在皮者，汗而发之”，是指用于治疗表邪时，用发汗的方法使表邪外出而解；“其在下者，引而竭之”，是指肠中的糟粕等病邪在下者，采用泻下的治疗方法，使邪气通过大便而解。
中西医的医学观点不同，治疗手段和方法也不同，虽然治疗效果表面上看相同，但仔细分析一下，其结果是不同的。如唐云在《走近中医》一书中有过这样的讲解：桌子上布满了细菌，中医的治疗方法是用干净的抹布将细菌抹掉，桌子就干净了；而西医呢，则是用抗生素等将细菌统统杀死，虽然细菌也没有了，但大量细菌的尸体却留在桌子上。把这个比喻放到人身上去，这个道理也不难理解，对抗疗法不仅将病毒细菌杀死，对机体也产生不利的影响，同时也给人体留下了大量的垃圾。这些垃圾对人体有益还是有害，还用讲吗。
最后，介绍一病案。某女，6岁。身体瘦弱，突然高热至39.8℃，伴头痛，咳嗽，流涕，欲呕，烦躁不安，胸腹隐见针尖样大小的红点。他医给予西药肌注退热药及静滴抗生素及激素，用药后体温下降，当晚又升高至40℃，次日加大剂量继用药1天，仍未控制，故邀中医会诊。症见面色红赤，胸腹红疹隐隐，烦躁不安，口渴，壮热，舌红绛而干，脉细数。诊为风温，气营同病，治以凉营解毒，透热养阴，方选清营汤加味。处方：水牛角（先煎）60g，金银花6g，连翘、竹叶各5g，玄参、丹参、麦冬、生地各10g，黄连3g，板蓝根15g。煎药1碗，分作3次服，每次间隔3小时。配合针刺十宣放血，推按大椎、曲池、合谷等穴，至微汗为止。次日晨体温38℃，续服1剂，当晚体温正常，红疹消失。（《新中医》，1994；10：37）
（加减）
从临床报道的情况来看，有用本方配合白虎汤治疗脑炎者，有配用导赤散治疗斑丘疹者，报道较少，应用也较少。兹不赘述。
（名家论述）
1．《温病条辨》清·汪廷珍此条以舌绛干为主。
2．《成方便读》清·张秉成治暑温内入心包，烦渴舌赤，身热谵语等证。夫暑为君火，其气通心，故暑必伤心。然心为君主，义不受邪，所受者皆包络代之。但心藏神，邪忧则神不宁，故谵语。心主血，热伤血分，故舌赤。金受火刑，故烦渴。暑为六淫之正邪，温乃时令之乖气，两邪相合，发为暑温，与春温、秋温等证，大抵相类，不过暑邪最易伤心。方中犀角、黄连，皆入心而清火。犀角有清灵之性，能解疫毒；黄连具苦降之质，可燥湿邪，二味为治温之正药。热犯心包，营阴受灼，故以生地、玄参滋肾水，麦冬养肺金，而以丹参领之入心，皆得遂其增液救焚之助。连翘、银花、竹叶三味，皆能内彻于心，外通于表，辛凉清解，自可神安热退，邪自不留耳。
黄连解毒汤
（来源）
本方来源于《外台秘要》，原文如下：
胃中有燥粪，令人错语，正热盛亦令人错语。若秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服下四味黄连除热汤（即黄连解毒汤）。
讲解
1．本方与承气汤均治疗错语，若见便秘而错语者，选用大承气汤；大便通畅而错语者，则宜用本方来治疗。
2．若从病机来分析，大承气汤主治证系实热与肠中糟粕互结之热结里实证，而本方主治系实热炽盛而无糟粕者。
（组成）
黄连三两黄芩黄柏各二两栀子十四枚，擘。
1．黄连是中药中的三大苦寒药之一，此外还有苦参、龙胆、鸦胆子、关木通、防已等，观点不同，认定的苦寒药也不同，但上述药物味道都特别苦。
黄连的道地药材较多，有四川产者称川黄连、产于云南者为云连等。在药材批发市场上，有时川黄连的价格很便宜，一公斤只需四五十元，而零售价要四百多。有些黄连饮片看上去色泽鲜艳异常，那没准儿是被处理过。笔者曾买过处理过的大枣，外观色泽鲜艳，感觉质地上乘，但品尝毫无甘甜滋味。
2．黄芩其主要成分为黄芩苷，在温度、湿度适宜，所含酶的催化作用下，易被水解成黄芩素，黄芩素再进一步氧化，其治疗作用大为降低。所以采收黄芩后，稍加处理，再进行蒸制，所含酶即被破坏，这种方法叫“杀酶保苷”。黄芩色黄，若变成绿色，则说明黄芩苷已经被水解或氧化，其质量已经下降。
3．黄芩、黄连、黄柏三药合称为“三黄”，三药性能功效大致相似，味苦而性寒，惟黄连苦寒特重。三药均能清热燥湿，泻火解毒，其作用部位大致有上中下三焦之分，即黄芩清上焦火，黄连泻中焦之火，黄柏泻下焦之火。
4．栀子性味苦寒，但不甚苦，清火而不伤胃，善通三焦之火，故与“三黄”配伍，可用于邪热炽盛，充斥三焦之实火证。2008年10月，门诊上遇一口腔黏膜扁平苔癣的患者，因服用本品达月余，致脸色发青。其机理可能是久服苦寒，损伤脾阳所致。
5．以上四药均为苦寒之剂，此方中又无相佐、护胃之品，副作用太大，过服恐有伤津败胃之弊。笔者认为，不要用本方投石问路，用之不当，恐伤机体。此外，为免除本方对胃的伤害作用，有诸多学者主张加入生姜、大枣以矫正过苦之味，是有道理的。
（剂量）
1．栀子10枚重15g，14枚约重21g。《外台秘要》系唐代著作，其剂量与汉代相同，故全方剂量可换算为黄连45g，黄芩、黄柏各30g，栀子21g。方中黄连用量最大。
2．现代临床上若每剂药用黄连至10g以上，其败胃作用明显，即便三焦火盛炽热之证，用量亦不宜超过10g。所以，方中的剂量需要调整，参考剂量为黄连3～6g，黄芩6～12g，黄柏6～12g，栀子9～15g。
（用法）
上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。
本方无特殊煎法。现代临床常规煎服，与原用法基本相同。
（应用）
