第二章 (7)
2．《王旭高医书六种·退思集类方歌注》清·王泰林小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢，少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也；此用枳实泄脾实，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪传入于厥阴也。而枢机为病，必以和解，故柴胡、甘草在所不易矣。
3．《血证论》清·唐宗海四肢厥冷，谓之四逆。仲景四逆汤，皆用温药，乃以热治寒之正法。至四逆散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也？盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得四达，而亦四逆者。实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非玉烛散、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。
逍遥散
（来源）
本方来源于宋代《太平惠民和剂局方》，条文如下：
治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧；血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟；及室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。
讲解
1．从原文来看，本方主治病机有“血虚”“血热”“室女血弱阴虚，荣卫不和”等。
2．根据原方所描述的病机，可将原文分为三段。第一段，从其所描述的症状来看，似与更年期或神经症有关，主诉多而杂。逍遥散对于此类病证也确有一定的疗效。第二段，血热相搏，主治月经不调。本方用于血热证时，多加丹皮、栀子等药。不过本方调经的疗效肯定，与原方相一致。第三段，主治室女，即未婚者，证见血弱阴虚，荣卫不和而致痰嗽潮热，肌体羸瘦。可能系肝郁气滞乘脾所致。
（组成）
柴胡去苗当归去苗，锉，微炒茯苓去皮，白者白芍药白术各一两甘草微炙赤，半两。
1．从“柴胡去苗”来看，过去柴胡的入药部位可能是带幼苗的根，现今临床只用其根。也许是由于药源的原因，江浙一带有苗入药者，猜测所用柴胡为南柴胡，但药理研究显示苗与根的成分及作用是不同的，笔者不赞成带苗入药。
2．“当归去苗”，也可能是过去苗根同用，但现在当归的入药部位是根，苗不入药。
3．“茯苓去皮，白者”，即白茯苓，其作用即是利水渗利，健脾。
4．从本方的用法来看，本方的组成还有煨生姜、薄荷，其中薄荷在方中的作用是疏肝，薄荷用于疏肝时不须后下，与诸药同煎即可。
5．方中药物可为三组。一是疏肝之品，柴胡与薄荷，均具有疏肝作用；二是当归、白芍均能养血；三是白术、茯苓、甘草均能健脾，煨姜散性已失，主入胃肠而升阳止泻。故本方主要作用是疏肝、养血、健脾。若结合秦伯未之治肝三法（补肝体，调肝用，防肝变）来理解则更容易掌握本方的组成，实际上疏肝、养血、健脾就分别对应调肝用、补肝体、防肝变。笔者理解，这种治肝三法的理论依据有二，一是肝的生理特点，是“体阴而用阳”，需要补肝体，即补肝血和补肝阴，同时要助肝用，即“用阳”；二是《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的明训。
（剂量）
1．本方来源于宋代，其剂量易于换算。柴胡、当归、茯苓、白芍、白术各30g，甘草15g。但不是1剂的药量，从用法可知，本方为煮散剂。
2．在临床上，此方的应用一般有逍遥丸水丸和汤剂2种，前者为成药，按说明服用即可，后者需要开中药处方，方中柴胡的用量不宜大，这与其作用有关。一般而言，柴胡在临床的应用有3个剂量阶段，大剂量15～30g，一般用于外感发热性疾病；中等剂量6～15g，疏肝解郁多用之；小剂量3～6g，大多用于升阳举陷。柴胡在本方中的作用是疏肝解郁，故多用中等剂量。
3．现代临床常用汤剂的参考剂量为柴胡6～15g，当归6～15g，茯苓10～20g，白芍6～15g，白术10～15g，甘草3～6g。或加生姜、薄荷各3～6g。
（用法）
上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。
1．“每服二钱”，即6g。本方为煮散剂，煎药用水不宜量大，如《头面部疾病普济方新编》中把每盏的容量定为200ml，“同煎至七分”是指煎成原量的7/10，约煎出140ml，这与现代汤剂每次的服用量相当，不过相对于6g的药量而言，是不是显的有点过大。从这里可以看出煎药的时间较短。不过，还是期待有关专家进行对“盏”和用法中“分”的考证。
2．“去滓热服，不拘时候”提示一要热服，二是想服就服，每日可以服用多次，但也应该有个标准，或有个限量。笔者认为每日的服用次数不宜过多，4～6次为宜。如果服用量过多的话，喝水就喝饱了，还能吃饭么？如果说有个标准的话，以患者服用后自我感觉舒服就行。其实，中医判定疗效的标准是多样的，患者症状的变化、化验指标的变化、患者自我的感觉等均为判定的标准。对于患者的自我感觉尤为重要，许多患者自述服药后感觉良好，但问及究竟发生了什么变化，患者却说不上来。这种情况在临床上并不少见，可以作为中医疗效的判定标准，但不是唯一标准。
（配伍）
1．柴胡与白芍柴胡疏肝，有助于肝血的调节；白芍养肝血、缓肝急，有助于肝气的调畅。二者一气一血，一动一静，共奏调畅气血之功，实为疏肝之祖剂。
2．茯苓与白术白术苦温性燥，为健脾之主药；茯苓甘淡渗利，既能利水，又能健脾。二者配伍，健脾与利湿同调。脾健能运湿，湿祛脾自健，二者实为健脾之主药对。
（应用）
传统认为本方主治肝郁血虚脾弱证，症见两胁胀痛，神疲乏力，纳少，口燥咽干，头痛目眩，或寒热往来，或乳房作痛，月经不调，舌淡红，脉弦而虚等。以两胁胀痛，纳少，脉弦而虚为辨证要点。
本方既是调和肝脾的代表方，又是妇科调经的常用方。既然本方的作用是以疏肝为主，所主治的病证当以肝胆经为主，即发病部位大多在躯体的两侧。概括而言，其主治病证有三。
1．位于肝胆经循行部位的疾病如甲状腺疾病、慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症、乳腺小叶增生、乳房胀痛、肋间神经痛等疾病。
2．妇科病如经前期紧张综合征、月经不调、痛经、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、不孕症、更年期综合征等。
3．与情志有关的疾病如精神分裂症、抑郁症、神经衰弱、失眠、癔病等。
以上三类疾病的共同特点是发病大多与情绪有明显的相关性，情绪不佳时加重，心情舒畅时病情好转。总之，此类患者大多属于敏感的体质，这与方中柴胡作为君药是一致的。但以中医的辨证论治而言，又总以肝郁血虚脾弱为病机特点，血虚之象不一定明显，但肝郁与脾虚的特点一定要具备。
所以，要正确使用本方，抓住以上三点即可。从辨证要点来看，两胁胀痛是肝气郁滞所致，当然肝郁并非仅仅表现为胁胀，情绪的变化才是肝气不调的最直接反应，纳少为脾胃虚弱所致。
有学者认为逍遥散主治的最佳适应证为肝郁脾虚又兼有水肿者，特别是晨起眼睑水肿者或下肢水肿者，这种水肿是由于脾虚湿停所致，是脾虚的一种表现。方中所用的药物也提示了这一点，如白术、茯苓均为利水之品。
江西医学院二附院主任医师龚子夫善用本方，他用本方的指征是：①有情志抑郁史；②与肝经有关的种种痛证，如太阳穴痛，乳房胀痛，两胁胀痛，少腹胀痛；③脉弦者。（《方药传真》）
解放军总医院王发渭主任医师擅用逍遥散化裁治疗甲状腺腺瘤、乳腺增生病、慢性胃炎、神经衰弱、经前期紧张综合征等多种疾病，治一36岁女性患者，长期经行前后不定，量多少不一，色红而夹紫块，经将行乳房及小腹胀痛，胸胁苦满，心烦易怒，经行之后则症状消失，平时大便偏稀，神疲乏力，舌质淡苔薄白，脉弦。证属肝郁脾虚。治宜疏肝健脾，养血调经法。方用逍遥散加减：柴胡10g，当归10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，薄荷（后下）6g，郁金15g，香附15g，延胡索10g，陈皮10g，青皮10g，甘草6g。上方服20剂，经行周期正常，色量一般，经前诸症消失。宗上方续服10余剂，以巩固疗效。随访2年，症状未复发。（《时珍国医国药》，2003；7：437）
现药房中一般备有成药水丸，每服6～9g，每日3次，服用方便。
（加减）
1．加味逍遥散又名丹栀逍遥散，来源于《内科摘要》，系由逍遥散加丹皮、栀子而成，二药均为寒凉之性，能够清解郁热，故其主治不仅有肝郁脾虚血弱的情况，而且热象明显，一般认为是由于肝郁化火所致。
2．黑逍遥散来源于《医宗己任篇》，系逍遥散加熟地黄而成。熟地黄养血补血作用较强，故本方主要用于逍遥散证而血虚较甚者。若血虚有热者，则熟地黄可易为生地黄。
（名家论述）
1．《医略六书》清·徐大椿肝脾血虚，不能下输冲任，而月经愆期，腹痛频频焉。柴胡疏肝郁以调经，白术健脾土以生血，茯苓清治节以和脾，甘草缓中州以和胃，白芍敛阴血能资任脉，当归养血脉更资冲脉也。水煎温服，使脾胃调和，则肝血自生而血脉自行，安有经愆腹痛之患乎。气滞加木香、香附以调气化气，而腹痛可除；血热加栀子、牡丹皮之凉血清肝，而经血可盈；血少血虚加生熟地之滋血补血，而经行如度，何有腹痛之不已哉？
2．《血证论》清·唐宗海此治肝经血虚火旺，郁郁不乐。方用白术、茯苓助土德以升木，当归、白芍益荣血以养肝，薄荷解热，甘草缓中，柴、姜升发。木郁则达之，遂其曲直之性，故名之曰逍遥。如火甚血不知者，加牡丹皮、栀子清理心包。心包主火与血，为肝之子，为火之母。治心包之血，即是治肝之血；泻心包之火，即是泻肝之火，以子母同气故也。
3．《中国医药汇海》今·蔡陆仙此方名为疏肝，仍所以疏达少阳之郁火也。并治胸满吞酸，小腹痛疝，溲赤不利，往来寒热等症。……尤妙在薄荷一味，宣和胸膈，透表祛达，以成安内攘外之功，是真妙制焉。
半夏泻心汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，《金匮要略》中也有记载，条文如下：
1．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
2．呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》第十七篇第十条）
讲解
1．本方主治条文有二，一是“（心下）但满而不痛者，此为痞”，二是“呕而肠鸣，心下痞”。二条条文主治相同，均为痞证。
2．综上所述，半夏泻心汤主治痞证，主要表现有三：心下痞、呕吐、肠鸣。可以从上呕、中痞、下肠鸣来记忆。
（组成）
半夏半升，洗黄芩干姜人参各三两黄连一两大枣十二枚，擘甘草三两，炙。
1．半夏的规格较多，此方中多用姜半夏，亦有用法半夏者。在本方中的作用是消痞散结，降逆止呕。
2．方中黄芩、黄连清除邪热；干姜温中散寒；人参、大枣、炙甘草补气健脾。诸药合用，能够寒热同调，攻补兼施，和胃降逆，开结除痞。
（剂量）
1．黄芩与黄连的用量比例为3∶1。黄连在该方中的用量较小，为什么？从本方用药来看，患者必有中气虚弱，人参、干姜、大枣、炙甘草四药可以佐证。
黄芩、黄连虽均为苦寒之品，但黄连属于大苦大寒之品，临床经验显示，脾胃正常的患者，黄连用量至10g，连续用药1周，患者胃口全无，显示黄连的败胃作用比较明确。此处黄连的用量可以提示两点：一是仲景用黄连量小；二是对于脾胃虚弱的患者用药，量更宜小，以防苦寒败胃。
不过，黄连煎液中含有大量的碱性成分，能够中和过多的胃酸，对于烧心泛酸的患者，配伍本品具有明显的制酸作用，应根据泛酸的多少确定黄连的用量。
2．本方是汉代方，剂量换算为半夏65g，黄芩、干姜、人参各45g，黄连15g，大枣45g，炙甘草45g。
3．现代临床所用本方的参考剂量为半夏5～15g，黄芩5～15g，干姜5～15g，人参5～10g或党参10～20g，黄连2～6g，大枣10～20g，炙甘草5～10g。
（用法）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
1．由“水一斗”到最后“取三升”，提示煎煮时间不算短。
2．“去滓再煎”能够使药性和合。在小柴胡汤中已经讲过，兹不赘述。
3．“温服一升，日三服”，即每次服1升，每日服3次。此为1剂的药量。
4．现代一般常规煎服。
（配伍）
