第14章 妇科病证（3） (1)
绝经前后诸证——庞氏更年安汤（庞清治方）
（组成） 黄柏12g，知母10g，杭菊花12g，蝉蜕8g，节菖蒲12g，酸枣仁12g，郁金12g，车前草30g，云茯苓30g，焦山楂15g，枳壳10g，小麦30g，大枣5枚，甘草6g。
（用法） 日1剂，水煎2次，早、晚分服。
（功效主治） 清热祛湿，解郁安神，兼以补脾。用于绝经前后诸症。
（方解） 本方用黄柏、知母、菊花清相火，除肝火，兼可滋阴，以除其火，含知柏地黄丸之义；车前草、云茯苓等，利湿健脾，并给邪以出路，配节菖蒲豁痰化湿除其湿痰；郁金、枳壳解双郁，调气机针对其郁；因本病精神症状表现突出，证似脏躁，故以《金匮》之甘麦大枣汤缓急安神，配节菖蒲调心气，蝉蜕息风镇痉，酸枣仁、茯苓安心神以治之。庞老云：甘麦大枣汤虽简单平淡，但对脏躁确有显著的疗效，不可不知。另从全方用药来看，方中云茯苓等、大枣、甘草、焦山楂、枳壳均为健脾调脾之品，此处用之有“天癸既绝，治在太阴”之义。庞老补虚，不主要在于补肾，而优先考虑补脾，因脾为后天之本，气血生化之源，通过补后天以充养先天，纠正脏腑、阴阳、气血之失调，达到使机体在新的条件下建立新的平衡的目的。此外，“虚劳虚烦不得眠”也是本病常见之症，本方中用酸枣仁、知母、茯苓、甘草，未用川芎但用郁金，实含《金匮》酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”之义。总之，全方针对“火、湿、郁”清热祛湿、解郁安神治标为主，又兼顾治本，而治本侧重补脾。所用之药，看似简单平淡，无奇、贵之品，但切中病机，用之临床，每获良效。
（加减） 肝火甚，口苦躁怒，酌加栀子、龙胆草、黄芩等，但此大苦大寒之品，得效则止；湿浊明显酌加玉米须、泽泻、猪苓、佩兰等，重者可去知母并酌加薏苡仁、山药、白术等健脾之品；气血郁滞酌加柴胡、青皮、薄荷、合欢皮、丹参、川芎等；更年期心脏病酌加丹参、五加皮、五味子、麦冬等；血压高酌加钩藤、夏枯草等并增利尿之品；便秘加草决明；失眠重酌加合欢皮、柏子仁、首乌藤、珍珠母等；月经紊乱过多，则先按崩漏辨治，然后再治本病。
（按语） 本病的治疗，应以治标为主。其依据有三：①从临床表现看，更年期综合征本虚之证表现不十分明显，火、湿、郁多种病理变化所致之标实诸候复杂多变，表现突出，属标急本缓之证，故当治标为主；②从生理病理上看，更年期肾气衰、天癸竭是人体生长衰老的自然规律，这种生理转变是大势所趋，治本补肾之法，虽然能很有限地减缓肾气精血的衰退速度，但终不能截断这种衰退。此时药物所达到的是消除或减轻症状，缓冲脏腑、阴阳、气血之失调，使更年期妇女在新的条件下，在尽量短的时间内达到新的动态平衡，顺利度过更年期。
这必须首重治标，兼顾其本，方达目的；③更年期综合征的发生及其症状程度的轻重，除与上述生理、病理因素有关外，还与社会、心理因素的干扰密切相关。临床所见本病患者多虑、多疑精神症状表现明显，对首诊疗效特别看重，如首诊之后症状减轻，则治病信心大增；如首诊之后疗效不显，患者或对医生抱有疑虑，或认为此病不可救药，增加以后治疗本病的难度。因此，对本病的治疗，首诊疗效起着极为关键性的作用，这不仅体现在药物的治疗方面，而且还包含有心理治疗在其中。而要达到首诊疗效显著之目的，治本补虚为至，显然不可能。所以庞老在临床上常抓住本病标实之证（火、湿、郁）明显的矛盾的主要方面，分清其轻重缓急进行论治，能迅速取得明显的实效，待标实症状缓解，再增治本之品，多可取得满意疗效。
（方源） 《情志病中医特色诊疗》
更年期综合征——更年汤（刘际汉方）
（组成） 生地黄、石斛、枸杞子、山茱萸、珍珠母各30g，郁金、女贞子、白芍、墨旱莲各20g，桔梗、佛手、淫羊藿各15g，柴胡、茯苓、枳壳、丹参各10g。
（功效主治） 疏肝解郁，调畅气机，滋补肾阴，调理阴阳。用于妇女更年期综合征。
（方解） 刘氏善用五脏六腑相辅相承理论指导临床辨证。他认为妇人易愁善感，情志郁结不遂，以血为主，以气为用。时年“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”之际，机体内分泌紊乱，阴阳失调。此时机体若不能很好地自行调节以适应这种生理上的重大变异，就会出现颇为复杂的见症，其病机为天癸衰竭，阴阳平衡失调，阴不敛阳，浮阳上越则头面烘热，多汗畏冷，心慌气短，失眠多梦。肝气郁结则胸闷不舒，而善太息。肝阳上亢则烦躁易怒，头晕头痛。脾气虚弱则口淡乏味，食少纳呆。脾虚湿盛则黄白带下量多质稠。脾失统摄则月经淋漓不断，冲任受损则崩漏不止，久则气血两亏，周身痛而乏力。妇女更年期综合征尽管症情复杂，临床变证丛生，但病机之核心是阴阳失调。治疗此病补阴阳使之相平衡是其关键。故此以疏肝滋阴立法为治。自拟更年汤，加减变通，效验颇佳。全方疏肝解郁，调畅气机，滋补肾阴，调理阴阳。疏肝药中偶养阴之品，滋阴药中少佐助阳之味。妙用桔梗开上，枳壳宽中，茯苓利下，疏通三焦，开阖有度，阴平阳秘，其病乃愈。
（加减） 头痛头晕者加桑寄生、牛膝、石决明。心神不宁者加五味子、酸枣仁。带下量多者加苍术、山药。月经过多者原方去丹参加地榆炭、柏叶炭。气血两亏者加黄芪、白参。偏于阳虚者加补骨脂。大便秘结者加火麻仁。
（方源） 《疑难杂症临床经验》
更年期综合征——清眩平肝汤（张任城方）
（组成） 桑叶、菊花、黄芩、生地黄各15g，当归12g，白芍15g，川芎10g，女贞子15g，墨旱莲12g，桃仁、红花、牛膝各10g。
（功效主治） 滋补肝肾，平肝降火；补血活血，调补冲任。用于更年期综合征。
（方解） 本病肾虚为本，肝阳上亢，心火上扰为标，为心肝肾多脏同病，当标本同治，宜滋补肝肾，平肝降火；补血活血，调补冲任，以杜天癸之竭。方中以桃红四物汤养血活血，调补冲任；二至丸滋补肝肾之阴，肾水充足则肝木得养，水可涵木，不至上亢而扰动神明；桑叶、菊花、黄芩清利头目泻亢盛之火；牛膝引上亢之火下入肾水，诸药合用气血得养，冲任得调，阴平阳秘，诸症自消。
（加减） 若血热便秘加大生地黄用量。失眠多梦加合欢皮15g，炒酸枣仁30g；胸闷心悸加丹参20g，降香7g，麦冬15g；眩晕头痛加天麻10g，钩藤（后下）15g；气短懒言乏力加生黄芪、党参各20g；腰膝酸软加狗脊、川续断各15g，炒杜仲12g；四肢发冷，夜尿频繁，畏寒加附子6g，淫羊藿15g；忽冷忽热，汗多加桂枝10g，生龙骨、生牡蛎各30g，柴胡10g。
（验案） 赵某，女，47岁。2004年9月18日初诊。周身疲乏2个月，时有面部烘热，头胀痛，多汗，忽冷忽热，时发时止，性情急躁，易怒，胸闷，心悸，便秘，每2～3日一行，月经紊乱半年，时有时无，曾在市医院做心电图、CT等多项检查均正常，诊断为更年期综合征，舌质红，苔薄白，脉弦细。证属冲任虚损，肝肾不足，肝阳上亢，阴阳失调所致。拟养血活血，调补冲任，滋肾平肝，以清眩平肝汤加减服10余剂，症状明显减轻，唯汗出较多，上方加桂枝10g，浮小麦、生龙骨、生牡蛎各30g，继服7剂，汗出减轻。后服六味地黄丸半年，随访未复发。
（按语） 临证时，张师常告诫我们，更年期综合征男女均可罹患，女性多于男性。患病期间可长短不一，时轻时重，可涉及多个系统，临床观察此类患者常感周身不适，对症状的表述不清，相关检查多无异常，情志影响因素很大，必须综合考虑，抓住其本质。本病为虚实夹杂，本虚而标实，其实质是血虚肝旺，阴虚阳亢，不可过用寒凉，更伤其肝肾，雪上加霜。在症状缓解后可减清肝泻火之品，以补肝肾、调冲任、和枢机为主。偏于肾阳虚加肾气丸、二仙汤；偏于肾阴虚加六味地黄丸；肝郁疏泄失司加小柴胡汤和解表里。同时，对更年期综合征的辨证不能被年龄所束缚困扰，许多女性由于子宫肌瘤、附件囊肿等病行“子宫切除术”，虽然年龄不至七七，但症状表现同更年期综合征如出一辙，需按更年期进行辨证，不可拘于年龄。
（方源） 王晶.张任城应用清眩平肝汤治疗更年期综合征的经验.辽宁中医学院学报，2006，8（1）：53
更年期综合征、经前期紧张症——清眩平肝汤（刘奉五方）
（组成） 当归9g，川芎4.5g，白芍12g，生地黄12g，桑叶9g，菊花9g，黄芩9g，女贞子9g，墨旱莲9g，红花9g，牛膝9g。
（功效主治） 滋肾养肝，清热平肝，活血调经。主治：妇女更年期综合征、经前期紧张症等，属于肝肾阴虚、肝阳亢盛，见有头晕、头痛（或血压升高）、烦躁者。
（方解） 更年期综合征、经前期紧张症，多见有头痛、头晕、烦急易怒、睡眠不实、梦乱纷纭，甚则胸中满闷，面红耳赤，潮热汗出，脉弦大有力，（或见血压升高）。中医辨证多属于肝肾阴虚，肝阳上亢。由于其证候多发生在更年期或经前期，因此与冲任功能失调密切相关。发生在经前期者是由于肝热上冲，热随血上，或经血内结肝阳益甚。所以在治疗时应当滋补肾阴，清热平肝，养血活血调经。方中当归、川芎、白芍、生地黄、红花、牛膝养血活血、引血下行以调经；女贞子、墨旱莲滋补肝肾以培本；黄芩清肝热；桑叶、菊花清热平肝以治标。热重者去当归、川芎，加马尾连9g；肝阳亢盛者加龙齿30g。本方标本兼顾，使之补肾而不呆滞，清肝热而不伤正。在重用牛膝引血下行的同时，配合黄芩、桑叶、菊花清上引下，重点突出。经临床使用，不但能够改善症状，而且对于血压高的患者，降压效果也较为明显。
（方源） 《刘奉五妇科经验》
经行头痛——滋水泻木方（蔡氏妇科方）
（组成） 生地黄12g，山茱萸9g，生石决明15g（先煎），滁菊花6g，银僵蚕9g，白蒺藜9g，怀牛膝9g，泽泻9g，龙胆草4.5g，生麦芽30g。
（功效主治） 滋阴潜阳，平肝泻火。主治：经行头痛如劈，烦躁易怒，目胀口苦，脉弦，舌红。
（方解） 经曰：“头痛巅疾，下虚上实。”清吴云峰谓：“肝阴久耗，内风日旋，厥阳阴一息之宁，痛掣之势已极，惟纯甘壮水，息风和阳，俾刚亢之威，一时顿息也。”方用生地黄、山茱萸滋水育阴，养血治风，所谓“痛久则为头风”，“治风必先养血”；滁菊花秋生，得金水之精，能制火而平木；僵蚕清化轻浮，能上走头面，驱风散痰，为治头风要药；石决明平肝清热，镇摄浮越之阳；白蒺藜疏泄肝郁.以祛风淫火郁；牛膝补肾固下，活血祛风，所谓“上实者下折之”“治风必先活血，活血即能散风”；龙胆草、泽泻清泄火郁邪热，龙胆草泻肝经实火，泽泻泄肾经相火，使升腾之火从下而泄；麦芽消中州陈积之气，和中化痰而消滞，所谓“气匀则风顺。”全方滋水而利水，养血而活血，清上而镇下，祛风以泄热。待头痛诸恙缓解后，当宜归芍地黄汤之类养血柔肝以治本。
（加减） 血虚眩晕，加枸杞子9g，女贞子9g。痛偏两侧，加天麻9g，钩藤9g（后下），黄芩4.5g。痛偏巅顶，头皮麻木，加全竭4.5g，藁本6g，羚羊角粉0.5g（吞服）。痛偏前额，眉痛目胀，加密蒙花9g，白芷3g，蔓荆子9g。痛偏后枕，项背掣痛，加羌活3g，独活3g，葛根9g，赤芍9g。痛时昏重，呕恶痰涎，去山茱萸、生地黄，加法半夏6g，天麻9g，苍术6g，制胆南星4.5g。痛时畏风，头冷欲裹，去生地黄、龙胆草，加当归9g，吴茱萸3g，细辛1g，鹿角片9g，或肉桂2g。经行烦躁欲狂，神志恍惚，加白金丸9g（吞服），朱远志4.5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。经行涩少，加桃仁9g，丹参9g，茺蔚子9g。夜不安寐，加首乌藤12g，合欢花9g，朱茯神9g。口苦便秘。加当归龙荟丸9g（吞服），决明子9g等。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
经前便溏——抑木扶土方（蔡氏妇科方）
（组成） 炒白术9g，杭白芍9g，怀山药9g，焦薏苡仁12g，桔梗3g，防风3g，青皮4.5g，陈皮4.5g，白茯苓12g，吴茱萸3g，潞党参9g。
（功效主治） 健脾抑肝，化湿止泻。主治：经前或临经大便溏泄，脘腹胀满，面浮肢肿，神疲乏力。脉濡，苔淡薄。
