第六章 肝胆病症 (8)
张某，男，36岁，汽车司机。1995年3月10日初诊：疲困乏力、肝区疼痛、脘胀腹满、恶心2月。查肝功能异常：麝香草酚浊度试验12单位，麝香草酚絮状试验（＋＋），谷丙转氨酶正常，HBsAg256单位。其面暗萎黄，脉象弦细稍数。病症分析：面色晦暗，澳抗阳性，是肝经气血郁滞；脉象弦细数是血热有瘀；疲困乏力，脘胀腹满，乃本不疏土，运化受阻，肝脾不和之兆。拟舒肝理脾、化瘀解毒之剂。方药：当归15克赤芍15克丹参15克红花5克柴胡12克青皮10克元胡12克川楝子12克郁金12克半枝莲15克草河车12克山楂12克泽泻12克生意米30克炒麦芽20克，每周4剂。3月20日二诊：肝区疼痛减，腹胀轻，纳食增进。上方去元胡、川楝子，加茵陈15克，土元6克，清肝胆之瘀热，以消萎黄。加丝瓜络12克以消络中之瘀热。3月30日三诊：面色已显红润，腹胀已消，身体已不劳困。上方加丹皮15克清血分之瘀热。以后遵上方加减出入，2月后，肝功能复查HBsAg（－），其他项目亦趋正常。毒消热清，内环境改变，使病毒无适合繁衍之环境，则HBsAg亦转阴。
（按）《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉证》中以肝病为例，提出治疗疾病的大法：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”说明治肝补脾的要妙。肝脾关系相制相助而为用，关系极为密切，肝病可及脾，脾病可及肝，在病机上往往互相影响。但治法上肝病脾病迥然不同，治脾宜补，治肝宜疏。肝郁而病脾者以舒肝为主，调脾为辅。脾虚而肝郁者，补脾之中必兼舒肝。脾实之病亦当注意舒肝，若脾实肝郁，则失其运化之机，而成滞实之证，因而，在脾实不运之时亦宜疏通利导使脾土不郁。
前人谓木能疏土，即此意也。所以，肝脾同病者，必辨明其是脾病影响于肝或是肝病影响于脾，分别先后缓急而调治，不可乱施攻补。否则，以补脾之法治肝易使肝郁不达，以舒肝之药治脾易使脾气更虚，舒补失当，病不能愈。再一方面，情志为用，肝主怒而脾主思，怒则气逆，思则气结，肝脾不和而为病。因此，治肝脾之病，又当和其情志。情志产生于气血，气血与情志有密切之关系，血气多少与情志疾病均有关联。所以中医学在生理病理治法上均注意五脏情志气化生制之关系。此又是中医学志意精神与脏器机能相结合之机理，在医学上实有极重要之价值，应当进一步深思而研究之。
前人谓肝病难治，即是谓人生一世志意不遂，急躁忿怒之事屡有，多思善虑之情常发，最易出现肝病，肝病出现后难以调治。又谓“肝无补法”，即是谓肝性舒达，肝主藏血，郁则为病，舒则条达。所以治肝之病以舒为主，虚不宜补，实不可过攻，必遂肝脏条达之性，适其肝脾制化之机，乃为治肝病之善法。肝病脾虚不能用参芪术温补之药，因肝病用温补多致热郁。气有余便是火，补气药不可用，如需用时亦宜少加参术等补脾药与舒肝之剂合用，不可纯用温补。肝脏体阴而用阳，不是不能补，补血药可以用，补气药则慎重。
用药以当归、赤芍、丹参养血柔肝，补中寓通。丹参一味，可抵四物，养则血源充足，通则肝体可柔，血无郁滞，合丹皮之凉血清肝又有消瘀之功，则血中无热可积。湿热生虫，无热无湿留聚，则“虫”无生存环境，病毒、细菌、衣原体等皆“虫”之义也。合柴胡、青皮、茵陈疏利肝胆，使肝中代谢产物有路可排。半枝莲、泽泻等清热解毒，利水化湿，助肝肾令邪从水道外泄，则“虫”、“毒”无繁衍场所，HBsAg自可由阳转阴。清理肝胆湿热，改善内环境，疏通胆道，通利水道，是调理慢性肝炎的大法。凉血不使凝滞，疏利不能大泻，解毒不用霸道药物，中西一理，用之慎矣！临床肝功的化验值，只作为一个指标来参考，转氨酶高者，热毒犹盛，转氨酶已降者，热毒已轻。肝功能值由高转低者，抑或趋于正常者，则肝功能已复康。但要注意临床可见有病情恶化，病情进展者，虽化验肝功能加号减少或已消除，阳性者已转阴，却是说明病已濒危。曾见一早期肝硬化病入，住院1年，化验肝功全部正常，却在出院2个月后肝功衰竭，吐血而亡。临床一定要考虑到，化验值趋正常者，并不一定意味着肝脏彻底复康。因为病毒的繁殖，有高峰与休整期、活动期的差别，人体亦有抵抗力增高与降低的阶段。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——刑子亨》
医案十
鲁××娃，女性，44岁。初诊：1954年9月27日。食后胁下作痛，时发时止，左侧尤甚。纳差，每进刺激性食物痛辄发。经西医检查诊为：①胆囊炎；②胆结石。延诊中医。舌红有裂纹，苔黄，脉两关均弦。以甘缓和中止痛法为治。处方：生、炙甘草各10克，乌药6克，银花10克，炒杭芍10克，蔻仁1.5克。生草泻火而补脾，炙草补元气而止疼痛。生、炙同用，亦补亦清，以其性甘缓为君。《经》所谓“肝苦急，急食甘以缓之。”炒杭芍泻肝安脾而止痛，其与甘草相伍，酸甘化阴，共奏缓肝和脾止痛之功。乌药、蔻仁利气止痛；银花清热解毒。二诊：1954年9月30日。服上药一剂，痛稍减，二剂而痛止。症、脉均见好转。仍进前法。
处方：生、炙甘草各10克，乌药6克，炒於术4.5克，炒杭芍10克，蔻仁2克。热象轻减，故去银花、甘草除热之品，加於术以实脾而不受肝邪。蔻仁增至2克，以加强调中利气之力。三诊：1954年10月7日。服上药后，诸症及脉均明显好转，胁痛一直未发。仍宗前法化裁。处方：生、炙甘草各10克，生於术4.5克，蔻仁2克，炒杭芍12克，延胡索6克，陈皮10克。甘草、於术健脾，陈皮、白蔻理气和中，元胡疏肝，白芍敛阴液而柔肝。培土而抑木，肝脾同治。四诊：1954年10月18日。服药后，患者曾于大便中先后排出七粒结石。此后胁痛未发，惟睡眠欠佳。于前方中加人安神之品。处方：生、炙甘草各10克，桂圆肉10克，乌药6克，炒於术4.5克，炒杭芍10克，蔻仁1.5克，云茯神12克，远志肉10克。桂圆补肾，远志强心，茯神安神，乃因眠差而用。服此药后，诸症均安。
（按）患者胁痛，食后尤甚，每食刺激物辄发，且不欲食。说明肝胆气机不畅而影响胃之受纳，此为木乘上也。肝胆之经循行两胁，其左胁痛甚，恰为少阳生发之气机不畅之故，故此胁痛，实为胆病及胃，脉两关均弦即为明证。舌红苔黄，舌有裂纹，均属热象。《难经》云：“损其肝者，缓其中。”《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”故治以甘缓和中之法兼以清热。夫木胜乘土，当先培土而抑木。脾胃和而正气充，中州得和，斡旋之力得复，复以疏理肝胆之法，使少阳生发之气得行而病可除矣。本案凡四诊，药不过数味，然加减变通之间，补中有泻，散中有收，实脾与疏肝各有侧重，行气与敛阴柔刚相济。虽未用利胆排石之重剂，但阴阳和，气机通，排石乃成为必然。可见治病求本，燮理阴阳妙用之一斑。方中生炙甘草同用，白蔻用量的微妙递增，以及白芍、元胡的运用，乃本案治法画龙点睛之处。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——袁鹤侪》
五、眩晕
医案一
范某，男，59岁。初诊：2001年5月31日。因气滞导致水液内积，脘腹漉漉有声，心悸，眩晕，胸膈满闷，恶心呕吐。舌苔白腻，脉象濡滑。证系痰浊中阻眩晕。治宜祛痰化湿，平肝熄风。方选半夏白术天麻汤加减。半夏15g，白术30g，天麻10g，茯苓40g，苍术30g，桂枝10g，陈皮l5g，甘草6g，柴胡15g，当归10g，白芍10g，薄荷10g。6剂，水煎服，每日l次服300rnl。二诊：诸症减轻。效不更方，原方再进10剂，每日1剂，日服2次，每次服300ml。三诊：患者请制成丸剂，医者欣然承诺。
（按）眩晕一症，朱丹溪主张：“无痰则不作眩”；张景岳主张：“无虚不能作眩”；叶天士从临床实践出发，眩晕，“其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分”。火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先生从胆治也；痰多者，必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚，则兼用人参、《外台》茯苓饮是也；下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治也；至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之（《临证指南医案》），叶天士本于《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”；《丹溪心法》“无痰则不作眩”，《景岳全书》“无虚不能作眩”之主张，叶氏认为都是来自临床实践，故在他的医案中都得到了佐证。可见，自古以来的大医家，特别是象叶天士那样的临床实践家，不会偏执，而是择其善而从之。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案二
黄某某，女，34岁。成都市某商店职工。病史：1970年以来，经常患头痛、眩晕、干呕，甚则晕倒，经数家医院皆诊断为“美尼尔氏综合征”。初诊：1972年1月来诊。头顶痛甚，干呕，吐涎沫；眩晕时，天旋地转，如坐舟中；四肢无力，手足清凉。面色萎白无华，舌淡润少苔，脉微细。此为肝胃虚寒，浊阴上逆，病属厥阴寒逆头痛眩晕。法宜暖肝温胃，通阳降浊，以吴茱萸汤主之。处方：吴茱萸10克，潞党参20克，生姜30克，红枣30克。四剂。辨证：在《伤寒论》中，吴茱萸汤主治病证有三条：一属阳明之胃家虚寒；二属少阴吐利；三属厥阴寒证。其共同之点，皆有呕吐这一主证。阳明虚寒食谷欲呕；少阴吐利；厥阴干呕吐涎沫，其病机之共性，皆为中虚气逆，浊阴上犯。
但本例厥阴干呕吐涎沫，还有头痛一证，此乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征，一是因为厥阴受邪，循经气而上逆巅顶，故头痛，且其部位常在头顶。二是厥阴受寒，肝木横逆，寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃土，以致中气虚弱，脾气不升，胃气不降。清阳不足，干呕气逆上冲则头痛；其眩晕，正如《素问·至真要大论篇》所云：“诸风掉眩，皆属于肝。”总其要，厥阴肝寒为本，阳明胃寒为标，病属厥阴寒证。二诊：上方服四剂，呕吐止。头痛，眩晕，明显减轻。但仍眩晕，其所以眩晕者，因其病在肝，而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂，以理中汤加味缓缓服之。处方：潞党参20克，炒白术18克，炙甘草15克，干姜絮30克，制附片30克（久煎），茯苓15克，上肉桂10克（研暂末冲服）。服二十余剂，诸恙悉安。1979年7月追访，自从痊愈以来，再未重犯，始终坚持全勤。
（按）本例厥阴头痛眩晕之证，与美尼尔氏综合征相似。其病因现代医学至今尚未完全清楚。中医虽无此病名，但根据辨证，多属肝肾。《灵枢·海论篇》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，亦即此理。邪人厥阴，从阴化者居多，常见干呕，吐涎。其标在胃寒，其病在肝寒，其根在肾寒，故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂，病祛根除而晕痛皆止。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案三
患者，女，46岁。1998年5月11日初诊。发作性头晕、目眩3个月。患者3个月来出现发作性头晕、目眩。曾拍X线颈椎正侧双斜位片示：钩突变尖、椎体边缘骨质增生，第3、4椎间孔变窄、椎间隙尚可，诊断为颈椎病。曾给予颈部牵引、局部理疗及药物治疗，未见明显改善。刻诊：头晕，以头部转动时为重，伴耳鸣、恶心、夜寐梦扰、颈部酸胀、无手臂及手指麻木、胸闷、纳差、二便正常，舌淡，苔薄白，脉细弦。证属气虚血瘀，气血不能畅行以滋养脑髓，治宜益气活血，用乌龙丹煎剂加减治疗。
生黄芪30g，地龙10g，葛根20g，全蝎6g，僵蚕l0g，川芎10g，威灵仙10g，鸡血藤20g，当归10g，制首乌20g，丹参20g，夜交藤20g，酸枣仁20g，14剂，每日1剂，水煎2次，饭后服。二诊（1998年5月25日）：服上方后，头晕、耳鸣减轻，睡眠转安，未见颈部酸胀，仍胸闷，纳差，舌脉如前，治从前意。生黄芪30g，地龙10g，葛根20g，全蝎6g，僵蚕10g，川芎10g，制首乌20g，石菖蒲10g，瓜蒌10g，郁金10g，川楝子10g，炒麦芽l0g、炒谷芽10g，神曲15g，焦山楂15g，14剂，每日l剂，水煎2次，饭后服。三诊（1998年6月7日）：服上方后，症情明显减轻，除突然头部转动有头晕外，余无其他不适，嘱改服丸药乌龙丹，每次10g，每日3次，以巩固疗效。
