第五章 心系病证 (15)
（按）老年性痴呆病程长，在治疗中单纯的虚证和实证较为少见，往往表现为虚实挟杂。因“头者，精明之府”（《素问·脉要精微论》），《灵枢·大惑论》及《海论》、《口问》将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来。然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海），“空窍清”（脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会）作为生理活动的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰），难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实挟杂，元神失其健全，出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中必须邪正兼顾，益气化瘀，补肾健脑并用。如经验方醒脑复智冲剂（党参30克，黄连6克，丹参20克，地龙、川芎、桃仁各10克，天竺黄、菖蒲、远志各6克，红花5克等）、健脑散（红参、川芎、制马钱子各15克，地鳖虫、当归、三七、枸杞子各21克，地龙、全蝎、制乳没各12克，紫河车、鸡内金各24克，血竭、甘草各9克，研极细末，装入胶囊，每服4.5克，早晚白开水冲服）。两方都气血兼顾，祛邪扶正，有较好疗效，可供选用。
引自《中国百年百名中医临床家颜德馨医案》
医案四
孙某，女，护士。初诊：1966年10月19日。因生气而发晕厥，醒后即痴呆失常，语言颠倒。服西药镇静剂可稍安，但药效一过又复啼笑妄语，亲疏不分。苔净，脉弦滑。病由郁生，因郁致病，是情志中病也。除予安慰外，加减六郁汤主之。处方：苍术12克，川芎6克，香附、乌药各12克，黑山栀、炒六曲、炒枣仁各9克，炒远志、石菖蒲各6克，合欢皮12克，郁金9克。水煎服。服12剂精神大见安定。复因失眠三宵，前症又发，原方加陈胆星4.5克，天竺黄4.5克，石决明30克。又6剂，寐安而平复。
（按）上诸案之治，症类虽同属神经衰弱范畴，而先生之治，又不拘于甘麦大枣汤及潜阳宁神煎者，其因在于疾病之治，既要抓住共性又要掌握个性，方能药与病合，丝丝入扣。如杨某案，经住自治区人民医院一月余而诊为神经官能症，可见其无器质性病变。其所有症状均可由情志所致，唯其带下如涕，非属神志而为实质性病变之临床表现，故先生专从治疗白带着手，兼之神情之劝慰，诸症竟也随带下减少而减轻，然后再加甘麦大枣汤调之，自然合拍。王某案则以其舌边尖红苔中腻，脉弦数，为肝胆湿热，以龙胆泻肝汤为治，以其手足心如烙，而以秦艽、地骨皮、女贞子诸品养阴而清其虚热，以磁石、珍珠母、牡蛎以镇潜其躁阳，乃症不同而药亦异也。而后三案，迳以丹溪专为诸郁所设之越鞠丸投之，机因契合，亦应手而愈，可见先生之临证，非固守一端，圆机活法，自在心中。
引自《中国百年百名中医临床家陈苏生医案》
医案五
董某，男，64岁。初诊：2004年3月24日。患“脑血栓”一年余，伴记忆减退，意识不清。于2003年12月至2004年3月以“病毒性脑炎，陈旧性脑梗，2型糖尿病，颈动脉支架后，血管性痴呆”住外院治疗。现意识昏懵，不识家人，情绪激越狂躁，幻觉，欲往外跑，跳楼，头颈晃动，自言自语，善饥易哭，昼夜吵闹，家中不得安宁，二便尚可。脉沉弦，舌暗淡，苔厚腻。中医诊断：“痴呆”。辨证：肝肾亏虚，血瘀内阻，痰火扰心，治则：补肾健脑，解毒化瘀，祛痰通窍。处方：制首乌20克，枸杞子15克，菟丝子20克，黑桑椹30克，黑芝麻30克，黑大豆30克，黄芪30克，川芎10克，丹参15克，赤芍l5克，桃仁10克，红花10克，石菖蒲15克，夜交藤30克，莲子心3克，苍耳子9克，连翘12克，忍冬滕15克。7剂，水煎服。二诊：2004年4月2日。
服药后患者情绪趋于平稳，不太急躁，精神好，有时可与人交流，面有笑容，狂躁减少，仍有自言自语，有痰量不多，睡眠易醒，有时整夜不睡，白天有发作性头晕，甚则欲倒，纳食可，二便尚调。舌红暗嫩，脉沉弦。治以平肝开窍，养心安神，升清降浊，化痰醒脑开窍。礞石滚痰丸合菖蒲郁金汤化裁。处方：郁金12克，菖蒲12克，栀子9克，淡豆豉12克，茯苓30克，金礞石15克，莲子心3克，黄芩9克，沉香末3克，白术15克，生地黄30克，知母10克，百部12克，夜交藤30克，百合15克。12剂，水煎服。三诊：2004年5月14日，发作性的头晕欲倒已缓解，每天认识家人时间可达5～6小时，说话较前有条理。口中仍喃喃自语达20小时／日，每于餐后40分钟症状加重，不识亲人，双目发直，喉中有痰，舌头打卷，睡眠差，时常昼夜不眠，服安眠药无效。舌暗红嫩，脉弦缓。
治拟化痰开窍，补肾健脑。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术15克，丹皮12克，炙甘草10克，黑桑椹30克，黑芝麻30克，黑大豆30克，制首乌20克，砂、蔻仁各3克，郁金12克，菖蒲12克，栀子9克，通草6克，连翘12克，煅龙、牡各30克，灵磁石15克，生姜5克，淡鲜竹沥水50ml。四诊：2004年6月15日，餐后病情加重症状有所减轻，夜间能人睡，但不安神，梦语较多，有时伴有哭喊呓语，白日仍有喃喃自语，大部分时间能认识家人，可进行日常简单的交流，健忘，尤以近期记忆障碍突出，出门仍不识路。脉弦缓，舌暗红。证属脾肾亏虚，痰瘀为患，清窍失用。上方去栀子、通草、连翘，加地龙10克，全蝎10克，土鳖虫6克，取四虫丸方义，虫类善于入络搜剔，化久瘀，祛顽痰之力较强，对于痰瘀交结之患用之有效。服药月余后家属代为就诊，病情尚稳定，予地黄饮子加减制丸药以便长期服用。
（按）中医很早就对“痴呆”有深刻的认识。汉代《华佗神医秘传》首次提出“痴呆”的病名。清代陈士铎在《辨证录》中谓之：“呆病。”“呆”者，癫也；“痴”者，不慧、不明事理之谓也。血管性痴呆的病因病机较为复杂，总由心、肝、脾、肾亏虚，气血不足，髓海失充，痰瘀阻闭，清窍失灵所致。其病位在心、脑，病根在脾、肾，属本虚标实之证。治疗以补益脏腑功能为第一要义，同时强调逐邪开窍至为重要，扶正驱邪并重，两者不可偏废。
患者中风以后，脑络瘀阻，痰浊瘀血混杂于脑髓，窍机失灵发为痴呆。痰瘀阻脑是其病理机制，体虚夹实，虚瘀并见，治宜“寓补于通，寓通于补，攻补兼施”。黑桑椹、黑芝麻、黑大豆为三黑饮，与枸杞、菟丝子、首乌同用寓五子衍宗丸及首乌延寿丹方义在其中，能益精填髓，补肾荣脑；川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花取桃红四物之立义，行气活血化瘀；菖蒲祛痰开窍；莲子心、夜交藤清心火，开心窍，醒脑宁神。服药8剂，初见成效。
二诊继予涤痰开窍，醒脑安神为治，投以礞石滚痰汤。汪昂日：“礞石剽悍之性，能攻陈积伏历之痰”，佐以黄芩清上焦之火，消除成痰之因，沉香气味芳香善于化浊开窍醒脑，又能调达气机为使也。诸药合用，确有降火逐痰开窍之功，独去大黄不用，恐其峻下伤正。菖蒲辛温以祛痰开窍为主，郁金苦寒以行气去瘀为要，一气一血，一温一寒，豁痰行气，相得益彰，常用于风、火、痰、瘀并存之疾患。栀子豆豉汤，配生地、知母、莲子心等清心胃之热，共达驱邪开窍之目的。
服药一月余再诊，脉象趋于和缓，病情有所缓解，餐后症情加重是脾虚痰浊作祟，睡眠不宁亦是痰蒙心窍所致，治疗加大健脾利湿化浊力度，苓桂术甘汤担此重任，温运脾阳，化湿利水，阻断生痰之源，实为治本之剂。砂仁辛散温通，醒脾和胃，行气止痛；蔻仁辛温香燥，温中化湿，健脾行气止呕，两药伍用，宣通三焦气机，开胸顺气，芳香化浊。地黄饮子出自金代刘河间《宣明论方》，全方上下并调，标本兼治，不失为长期调养治疗的良方。
本例治疗特点是：①“寓补于通，寓通于补，攻补兼施”，肾衰与血瘀是痴呆发生的重要病理基础，因此，治疗应扶正与驱邪并举。驱邪以化痰、祛瘀、清火为主，补虚以补肾、健脾、养心为主。②痰瘀同治。津血同源，痰来自于津，瘀生乎于血，痰阻则血瘀，瘀久必生痰，病理上两者互为因果，临床症状又常见痰瘀交结，因此治疗必须痰瘀同治。③脾肾双补。肾为先天之本，生命之源，牌为后天之本，气血生化之源，两者生理上相互滋生，相互依存，病理上也相互影响，脾肾双补优于单纯补肾或健脾。
引自《谢海洲验案精选》
医案六
医案1
赵某，女，52岁。初诊：1991年10月25日。病史：自1989年底感到双下肢软弱无力，步履不稳，渐至记忆力衰退，言不达意，表情呆滞。于1990年2月10日经某医院颅脑CT检查报告：双侧额、颞部蛛网膜下腔增宽，提示脑叶萎缩。西药治疗症状改善不明显。诊查：表情淡漠，目光呆滞，沉默不语，记忆力明显衰退，思维模糊，定向力差，眩晕欲仆，大便秘结，小便黄闷赤，唇燥口臭，食欲不振，呃声时作。舌质暗红，苔黄腻，脉沉实。辨证：三焦湿热，气机郁滞，精气亏虚，痰瘀交结，神府失用。处方：枳实导滞丸，每服9克，每日2次，自开水送服。连服2周。二诊：1991年11月9日。
2周后便秘尿赤、口臭呃气、苔黄腻均消失，食欲增加，故治以补虚化浊、通窍醒脑，改服汤剂。处方：生黄芪18克，熟地18克，天麻9克，菟丝子18克，菖蒲9克，谷、麦芽各18克，地龙9克，苍耳子9克，枸杞子9克，怀牛膝9克，黑大豆30克，黑芝麻30克，地鳖虫6克，全蝎9克，水蛭6克，鹿角胶（烊化）6克，龟板胶（烊化）6克，青皮6克，陈皮6克，柴胡6克。水煎服，每日1剂。三诊：1991年12月21日。服药42剂后，眩晕大减，近期记忆力明显恢复，下肢力量增加，可以自行短距离行走，唯神痴目呆缓解不显。处方：上方加苏合香末0.6克，制成蜜丸，每丸9克，每次1丸，每日3次，白开水送服。半年后复诊，诸症均明显好转，生活基本自理，嘱继服成药治疗，以求全功。
医案2
郑某，男，61岁。初诊：1992年6月8日。病史：患者原有脑梗塞病史，近半年来，记忆力显著减退，表情呆滞，思维迟钝，联想困难，喃喃自语，语言謇涩，行为古怪。经颅脑CT检查，报告：多发性脑梗塞病灶，脑室扩大，有明显脑皮质萎缩，提示陈旧性脑梗塞、脑萎缩。诊查：神情呆滞，妄想离奇，记忆力显著衰退，思维丧失，情绪躁扰，面色晦暗，口流粘沫，不知饥饱，徘徊不眠，二便正常。舌紫红，舌体左斜，苔淡黄薄腻，脉弦滑。辨证：精髓亏损，痰瘀交阻，清窍受蒙。治法：益精填髓，补脾升清，活血化瘀，豁痰开窍。
处方：党参30克，黑大豆30克，黑芝麻30克，谷、麦芽各30克，黑桑椹30克，菟丝子15克，枸杞子15克，车前子15克（包），鸡血藤15克，茺蔚子15克，石菖蒲10克，远志10克，全蝎10克，地龙10克，覆盆子10克，五味子l0克，水蛭6克，地鳖虫6克，羌活6克，苍耳子6克，莲子心6克，青皮6克，陈皮6克。水煎服，每日l剂，服30剂。二诊：1992年7月9日。服药30剂后，躁扰失眠、口角流涎均已消失，记忆力稍增，纳食增加，效不更方，制成蜜丸，每丸9克，每次1丸，日服3次，白开水送服。经5个月服药治疗，诸症皆除，生活完全自理。
（按）在多种慢性颅脑疾病进程中，皆可出现脑萎缩的病理改变，呈现以进行性痴呆为主要症状的临床表现。本病为虚实相兼，虚因于脾肾亏损，实源于痰浊瘀毒之邪盘踞。其病位在脑，却涉及五脏六腑，故临证主张补虚与泻实并举，疏利三焦气机，升阳益髓，除痰化瘀，解毒散结，使脑气充盛而络脉畅达，诸症可安。
案1辨证为三焦湿热，气机郁滞，精气亏虚，痰瘀交结，神府失用。三焦司全身的气机和气化，为通行元气、运行水液之道路。倘上焦失宣，中焦失调，下焦失畅，气机逆乱，则势必阻碍精气代谢，使脑无所依附而病变愈重，因此，惟使三焦气机畅达，方可获升阳益髓之功。故治先清利三焦、调畅气机，后再予补虚化浊、通窍醒脑。枳实导滞丸功擅消导积滞、清热利湿。方中枳实行气散结、导滞消痞，为主药；大黄荡涤实积，与枳实配伍可破气结、泻湿热；黄芩、黄连苦寒配对，可清热燥湿；茯苓、泽泻甘淡配对，增强利水渗湿的作用，导湿下行；神曲、白术相伍，消食和胃，固土扶正，祛邪而不伐胃，故服枳实导滞丸2周后，湿热诸症皆消，食欲增加。
