第四章 肾系病证 (15)
（按）此患者年事已高，以肝肾阴虚为主，同时伴见肝阳上亢症状，且有瘀血，需要虚实并治。用镇肝熄风汤合大补阴丸加减，虚实同治。方中川楝子、青蒿、黄芩、炒栀子、海浮石清肝火镇肝阳；龟甲、玄参、赭石、牛膝、生熟地黄、地骨皮、知母、远志肉滋补肝肾；同时加人活血通络之品桃仁、红花、地龙；天麻、钩藤平抑肝阳且祛风通络。在治疗本病时，周师的用药特色是治疗实证时，必用的药物是夏枯草和白蒺藜，清肝火，平肝阳。在此基础上，选择耳聋左慈丸中的石菖蒲与磁石，取其聪耳明目的作用。
引自《周耀庭临场经验集》
医案四
王男九月十八日时邪误治，既不得解，复不得泻，热实于中，清窍闭阻，耳聋头晕，口渴舌赤，脉大而数，亟宜清疏凉化之。处方：冬桑叶三钱，酒黄芩三钱，生石膏一两（研先煎），薄荷叶钱五分，杏仁三钱，龙胆草三钱，知母三钱，地骨皮三钱，鲜苇根一两，白僵蚕三钱，莲子心二钱，全栝楼一两，连翘三钱，竹茹八钱，酒川军六分（开水泡兑），小川连三钱，鲜九菖蒲根三钱，荷叶一个，紫雪丹四分（分冲）。二诊：九月二十二日。温邪误治，服辛凉疏解之品已转，因肝热胃燥，清窍闭阻，多梦纷纭，脉尚数大，再以前方加减。
处方：龙胆草三钱，知母三钱，石膏两（研先煎）莲子心二钱，石决明一两，地骨皮三钱，川黄柏三钱，条黄芩三钱，鲜苇根一两，薄荷叶钱半，连翘三钱，栝楼一两（元明粉一钱拌）荷叶一个，大青叶三钱，鲜九菖蒲根三钱，安宫牛黄丸一粒（分二次化入）。三诊：九月二十七日。症已大愈，余热未清，心包络尚为邪扰，耳窍已较通，口渴未除，阳明尚盛，再为清滋凉化。处方：龙胆草三钱，莲子心二钱，石决明一两（生研先煎）川黄柏三钱，生石膏一两，地骨皮三钱，肥知母三钱，瓜蒌八钱，生鳖甲钱五分，鲜竹茹一两，栀子炭三钱，薄荷叶钱五分，荷叶一个，炒稻芽四钱，鲜九菖蒲根三钱，紫雪丹四分（分冲）。
（按）“精脱则耳聋”，不可忽略，抑或肝胆厥阴风木与少阳相火升腾所致者，虽先治其标，然要知益水滋源之理。
引自《孔伯华医案》
医案五
童某，男，44岁。初诊：2004年3月11日。患者怒气内郁，一日突然暴发耳聋耳鸣，左耳全然无所听，耳鸣如潮水声，且伴耳胀痛，口苦咽干，面红目赤，大便干燥，小便黄赤。舌红，苔黄，脉象弦数。证系肝火耳聋。治宜清肝泻火。方选当归龙荟丸。处方：当归30克，芦荟30克，龙胆草30克，黄连10克，黄柏10克，黄芩10克，大黄15克（后下），栀子15克，木香8克，香附10克，八月札30克。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：服药1剂下而不畅，2剂大便畅通，3剂左耳似乎有所闻。本方有效，守方再进3剂。三诊：前后6剂药服尽，便不干，尿不黄，目不红，耳鸣声变小，左耳得聪尚欠清晰。原方再进3剂。四诊：左耳闻声清晰，夜深人静后耳不聋不鸣，头脑如释重负，而白昼左耳听力稍差。病去八分，切莫过剂，留出二分机动，以保护胃口。
（按）肝火耳聋，为肝胆之气随经上逆，犯于清道，多属实证，具有耳聋重，全不能听，发展迅速，鸣声宏大的特点，治以清胆泻火为主，大便一泻，则耳即复聪。临床习用朱丹溪的当归龙荟丸。本方传统用于治疗肝胆实火所致各种病症，尤以兼大便秘结者诸如本案为宜。现代用本方治疗慢性粒细胞性白血病、胆道疾病、高血压病等而有肝胆火旺表现者疗效较佳。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案六
常某，女，58岁。初诊：2001年7月8日。耳鸣耳聋，口燥咽干，腰膝酸痛，手足心热，失眠健忘，面红目赤。舌红少津，脉弦细而数。证系肝阳上亢耳聋。治宜滋阴潜阳。方选天麻钩藤饮化裁。处方：石菖蒲30克，远志30克，天麻15克，钩藤30克，石决明30克，丹皮30克，黄柏10克，知母10克，女贞子15克，旱莲草15克，生、熟地黄各15克，玄参20克，麦冬15克，罗布麻30克，柴胡10克，枳壳l5克，白芍15克，甘草6克，丹参30克，三棱l0克。
6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600rnl，分2次服，每次服300ml。二诊：耳聋、耳鸣、睡眠均有所改善。守方再进6剂。其间因疗效明显，患者自动增服10剂。三诊：口不干咽不燥，面不红目不赤，舌虽红但布津，耳闻声似乎清晰，脉弦细雨数。方用天麻钩藤饮原方。处方：天麻9克，钩藤12克（后下），石决明30克，栀子10克，黄芩l0克，川牛膝12克，杜仲8克，益母草30克，桑寄生l0克，夜交藤30克，朱茯神10克。15剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。四诊：前后共服37剂，诸症若释，两耳聪明，夜眠6～7个小时。将天麻钩藤饮制成丸剂，以便久服，防止复作。
（按）肝阳上亢耳聋，系肝肾阴虚，肝阳上亢所致，为本虚标实，发病缓慢，耳聋耳鸣的程度时轻时重，兼见两目干涩，口燥咽干，头胀而晕等症，治宜滋阴潜阳。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案七
郑某，45岁，初诊：2003年12月5日（小雪）病史：2年前因情绪不舒而出现耳鸣，声如雷鸣，体位性头晕，偶尔发作未曾就诊。近半年来耳鸣不息，听力明显下降，头晕加重，伴有干呕。在某医院CT检查未发现异常病变；脑多普勒示：两侧大脑动脉痉挛，颈动脉血流缓慢；专科检查：神经性耳聋，西医诊断为梅尼埃病。服用西药效果不著，前来求治。刻下症见：耳鸣不息，声如雷鸣，烦躁不安，听力下降，头晕欲扑，干呕欲吐，纳谷不香，咽干口苦，小便色黄，大便干结，睡眠欠佳。检查：神志清楚，精神较差。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。血压140／90mmHg，心率85次／分，血脂四项均高。辨证：《古今医统·耳证门》云：“痰火郁结，壅塞而成聋。
”本案为肝气不舒，郁而化火，火炼津液为痰，痰火上扰，耳窍阻塞则耳鸣耳聋、头晕；肝气犯胃则纳谷不香，干呕欲吐，咽干口苦；热移下焦，则小便色黄，大便干结；睡眠欠佳系热扰心神。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，均为痰火郁结之象，其病位在肝，证属痰郁化火，上扰耳窍。诊断：耳鸣。痰火上扰，耳窍闭塞证。梅尼埃病。治法：清火泻肝，豁痰开窍；投《景岳全书》柴胡疏肝散化裁。处方：柴胡10克，枳壳l0克，陈皮l0克，云苓10克，石菖蒲10克，郁金10克，白菊l0克，葛根10克，蝉衣10克，川牛膝10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，车前草30克，草决明30克，连翘10克，莱菔子l0克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂。二诊：自感头晕明显减轻，血压降为120／80mmHg，食纳转佳，胸闷消失，二便自调。
舌质红，苔薄白，脉弦滑。肝火渐清，痰浊未除，加桔梗、川芎、路路通开宣肺气，引药上行，清利痰之上源。服用14剂。三诊：自述听力渐复。耳鸣与劳作有关，偶有头晕乏力，腰膝痰软，五心烦热。此为痰火证已除，肝肾阴虚、水不涵木证显露，改投滋水涵木、补益肝肾的《医级》杞菊地黄汤。处方：枸杞10克，野菊10克，生地10克，黄精10克，泽泻10克，石菖蒲10克，郁金10克，生杜仲10克，桑寄生10克，川芎l0克，葛根l0克，川牛膝l0克，蝉衣10克，夏枯草10克，丹参30克，阿胶珠10克。上方每2日1剂，水煎分两晚服用，连服10剂后，头晕消失，耳鸣已减，但仍时发时止，血脂检测已正常。脑多普勒示：两侧大脑动脉痉挛缓解，颈动脉血流速度较前增快。加服杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日2次，服用1月，耳鸣消失。嘱其坚持服用杞菊地黄胶囊，未再复诊。
（按）本病属于肝火上扰、阻塞耳窍证。《中藏经》曰：“若病非外感，有暴发耳聋者，乃气火上冲，名日气闭耳聋……”故选柴胡疏肝散加减，舒理肝气，调畅气机，通顺血脉。佐以重镇潜阳之品。本案分2阶段治疗。前期为痰火上扰，治则疏肝清火，祛痰开窍，柴胡疏肝散为主方，方中白菊、连翘为清火主药；莱菔子、草决明通腑豁痰，以治耳鸣；石菖蒲、蝉衣祛痰开窍，升发清阳。后期滋水涵木，滋水用生地、黄精；涵木用野菊、夏枯草。本案用药特点：①生龙骨与生牡蛎重镇潜阳，降逆肝气；②川芎与川牛膝，一升一降，调畅气机，疏通经脉；③蝉衣、石菖蒲、柴胡、阿胶珠为沈师经验方开窍散，专治耳鸣；④葛根升发清阳，引药上行。经现代药理研究有扩张血管、降低外周阻力的作用。耳鸣、耳聋为难治之症，顽固性或迁延不愈者，针药配合，发挥辨证论治优势，方能奏效。
引自《沈绍功验案精选》
医案八
周某，女，56岁，初诊：2003年11月28日（小雪）。病史：患者耳鸣2年，未曾治疗，近2周加重前来就诊。刻下症见：两耳蝉鸣，频繁发作，安静时及午后加重，头晕，胸中烦闷，气短乏力，腰痰膝软，纳谷不香，大便不畅。检查：舌淡白，苔薄黄，脉沉细。血压120／80mmHg，心率72次／分，律齐。辨证：《灵枢·口问》云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”本案患者年过半百，气血不足，清气不升，耳窍失养则耳鸣；心气不足，心脉不畅则胸中烦闷；纳谷不香为胃气不足，脾失健运；大便干燥系气虚推动无力；肾亏腰腑失养，则腰膝痰软；舌淡白，脉沉细为气血两虚之征。其病位在肾。证属气虚血亏，耳窍失聪。诊断：耳鸣。气血不足，肾精亏损证；梅尼埃病。治法：补益气血，滋养肾精。方选《证治准绳》益气聪明汤化裁。
处方：生芪15克，党参10克，云苓10克，陈皮10克，石菖蒲l0克，郁金l0克，白菊10克，蝉衣5克，升麻5克，丹参30克，阿胶珠10克，川牛膝l0克，当归10克，生牡蛎30克，柴胡10克，车前草30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，大便通畅，耳鸣减轻，劳则发作，伴有腰膝疲软，食纳不香，口黏不爽等症，舌黯红，苔薄黄，脉细滑。浊邪已泻，脾虚湿困、气机不畅之象仍存，上方加菜菔子、川楝子、元胡疏理气机，利湿祛痰。
