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第60章 肾系病证 (10)

第四章 肾系病证 (10)

处方:生熟地各15克,砂仁4克,肉桂3克,黄柏6克,龟板15克,山萸肉12克,芡实12克,山药24克,五味子9克,莲子12克,川萆薢15克,通草6克,白芍24克,甘草6克,苍术20克。10剂。每日1剂,水煎服。黄柏胶囊3粒,3次/日,口服。五诊:2003年5月23日,未见遗精,腰酸痛,舌淡红,苔厚腻,脉沉。****检查:精虫少,活动力低下。肾阴亏未复,湿热未尽。拟益肾利湿。处方:苍术24克,川朴9克,白蔻仁9克,茯苓15克,金樱子l2克,芡实l2克,熟地24克,滑石12克,通草6克,杜仲12克,桑寄生15克,益智仁9克,制半夏l2克,琥珀6克,芦根30克,细辛4克。7剂。每日1剂,水煎服。六诊:2003年6月20日,遗精消失,纳可,劳累后时感腰酸,二便调,舌淡红,苔薄腻,脉沉。前方固本通利,益通相合,有效继服,间日1剂。

(按)《诸病源候论·虚劳失精候》:“肾气虚损,不能藏精,故精漏失。”病机总为肾气不能固摄。导致肾气不固的原因多因情志失调,或房劳过度,****损伤,饮食失节,湿热下注等。此患者先因不良刺激,意注于外,神摇于上,心阳独亢,心阴被灼,伤及肾水,则肝失疏泄,肾失藏精,****不固,精泄于下。兼之既往有附睾炎,湿热下注肝脉,蕴遏生热,亦能扰动相火,疏泄失常。治疗宗明·李中梓《医宗必读·遗精》:“独因肾病而遗者,治其肾,由他脏而致者,则他脏与肾两治之”。

先选左归饮加味滋肾固摄;方中熟地、龟板、山萸肉、山药、菟丝子、怀牛膝滋补肾阴;仙灵脾,枸杞子温补肾阳;川芎、丹参活血化瘀;远志、石菖蒲开窍安神;牡蛎、珍珠母潜镇收敛;大枣和胃;蜈蚣祛风通络。随后因患者附睾炎复发采用程氏萆薢分清饮、四妙散、三仁汤清利肝胆、下焦湿热。方中川萆藤、黄柏清热除湿;白蔻仁、苡仁健脾除湿;泽泻、土茯苓、滑石、木瓜、甘草淡渗利湿,使邪有去路;益智仁、肉桂反佐温阳以促进利湿;苍术、川朴燥湿;川牛膝活血滋肾;荔枝核疏肝理气。最终考虑患者既有肾虚,又有湿热内存,故采用滋补肾阴,清热除湿合法。作者在治疗疾病中,注重引邪外出,喜以芦根、通草、滑石等引湿热从小便而出,达到邪去正安的目的。

医案八

侯某某,男,28岁。工人。初诊(2003年4月4日)主诉:遗精数年。患者未婚,遗精数年,有****史。有梦或无梦而遗,数日一行,夜寐难成,头昏,手心热,大便可,舌淡红,苔腻,脉沉。拟缓急益心肾潜收。给予芍药甘草汤合甘麦大枣汤加味。处方:丹参15克,浮小麦40克,甘草9克,石菖蒲9克,远志9克,五味子9克,南沙参30克,龙骨30克,牡蛎30克,大枣15克,川芎9克,杭白芍30克,麦冬12克,琥珀2克。6剂。每日1剂,水煎服。二诊:2003年4月8日,会阴部发热,口不渴,缓急之品已有小效,心肾两虚,镇安之法之正也。选甘麦大枣汤合生脉饮加味。处方:浮小麦40克,甘草9克,大枣15克,丹参15克,石菖蒲9克,远志9克,龙牡各30克,川芎9克,太子参24克,五味子9克,麦冬15克,知母9克,酸枣仁15克,琥珀2克。6剂。每日1剂,水煎服。

(按)本病的发生由肾气不能固摄,肾虚滑脱,****不固。导致不能固摄的原因,多由情志失调,或房劳过度、****所致,饮食不节,湿热下注等因素有关。病机与心、肝、肺、肾等脏腑功能失常有关,其中与心、肾关系最为密切。病变因心肾不交,阴虚火旺所致多见。清·林佩琴《类证治裁·遗泄》:“凡脏腑之精输于肾而扰于火,动火则肾之封藏不固。”总的治则在上则清心安神,在中则调其脾胃,升举阳气。在下则益肾国精。配合升清、益气、健脾、利湿、散郁、疏肝等法。患者正值壮年,又未结婚,情动于中,思慕****,有****史,令心动神摇,扰精妄泄,此为心肾不交,君相火动之证矣。治疗当以清心安神,滋阴清热。现在患者遗精频发,急须缓急益心肾潜收。

方选甘麦大枣汤、生脉饮等加味以补益心脾,宁心安神,收敛固涩。方中丹参养心安神,活血化瘀;龙骨平肝潜阳,收敛固涩,软坚散结,镇静安神;牡蛎平肝潜阳,收敛固涩;白芍养血敛阴,平抑肝阳;大枣补中益气,养血安神,缓和药性;甘草补脾益气;浮小麦益气、除热、助心气;远志益智安神,散郁化痰;琥珀宁心安神,通淋化瘀;川芎泻肝清热,活血化瘀;五味子敛肺滋肾,生津敛汗,止泻涩精;南沙参养阴清肺,除虚热;麦冬清心润肺,养胃生津;石菖蒲辟秽开窍,宣气逐痰。本病仅赖药物治疗难奏全功,《景岳全书·遗精》:“遗精之始,无不病由乎心……及其既病而求治,则无当持心为先,随后随证调理,自无不愈,使不知求本之道,……,盖亦几希矣”。此外,生活调理,心理治疗也不可偏废。

引自《戴裕光医案医话集》

医案九

张某,男,20岁。初诊1958年4月7日。有梦遗泄,口气较重,牙痛,胃脘不舒,苔腻,脉弦滑。湿热下注而复上冲。拟猪肚丸加昧。处方:肥知母一钱,川黄柏八分,藿佩梗各一钱半,旋覆花一钱半(包煎),煅瓦楞四钱,陈广皮一钱半,春砂壳一钱,猪肚丸三钱(包煎)五剂。二诊:遗泄止,牙痛除。脘中不舒,胃纳不香。转方疏肝和胃。处方:紫苏梗一钱半,焦白芍二钱,川楝子二钱,煅瓦楞五钱,煅白螺丝壳四钱,陈广皮一钱半,春砂壳八分,佛手干一钱半,左金丸五分(吞),四剂。

(按)青壮年遗泄频繁者,多属心、肝之火旺盛,或则湿热下注,扰动精室,不宜多用固涩。此例程老选用猪肚丸合知母、黄柏等治之。猪肚丸系刘松石方,其中猪肚甘温补胃泄湿,白术甘温健脾而胜湿,牡蛎咸寒清下焦,苦参苦寒清热而坚阴,全方不用固涩,治湿热遗精,颇能见效。患者兼有牙痛、口气较重等胃热征象,以清热(知母、黄柏、苦参)与化湿浊(藿佩、白术、陈皮)同用,配合很好,所以有效。

引自《程门雪医案》

医案十

杜某,男,22岁,未婚。初诊:1947年12月9日。主诉:患遗精7年。现病史:述1940年始有遗精症,逐渐加重,现频繁遗精,每周四五次,多在梦中发生。伴精神疲乏,头晕目眩,耳鸣耳聋,四肢无力,夜难人寐,多梦纷纭,饮食甚少,动则心悸气短,腰酸背痛,大便干结。检查:脉弦细雨偏数,舌红苔少。分析:患者因****恶习,频繁遗精,导致肝肾阴亏,相火妄动,扰动精室,致封藏失职,****外泄,精血阴液大亏。中医诊断:遗精。治则:培元固本,涩精补气。

处方:熟地、黄芪、山萸肉、煅龙骨、莲须、韭子、益智仁、覆盆子、金樱子、五味子、黄柏炭各100克,五倍子250克,白茯苓、山药各120克,砂仁30克。共炒研极细末,炼蜜为丸如梧桐子大,每次9克,每日3次,空腹时开水送下。二诊:1948年3月15日。服上药后,遗精大减,精神体力好转,头晕目眩、耳鸣耳聋、肢软乏力、腰酸背痛等大见好转。饮食、二便基本正常。但仍时有梦遗发生。诊脉弦细,舌红苔少。仍宗上方加人人参、甘草、天冬各60克,取三才封髓丹之义,降心火、益肾水、滋阴养血。三诊:1948年9月3日。服完上药,各症状均已消失,精神体力均佳。现一月遗精一次,特来咨询:是否继续用药?诊脉柔和有力,舌淡红苔薄白,实乃痊愈之象,嘱可停药。

(按)平人在一月或数月内梦中遗精一至二次,是精满自溢的正常现象。若每周二次以上或每夜遗精,引起头昏、目眩神疲、体倦、腰痛、心慌,这是病态。甚至白日心中略有感触,****即自行流出,此名漏精或滑精,日久失治,则成虚劳。本病多由****恶习,或房事过度而引起肾精亏耗,肾虚不藏。亦有神劳过甚或阴虚劳损所致水亏火旺,火扰精室,封藏失职而成者。治法:戒绝****,节制房事,培元固本,涩精补气。注:遗精日久不愈,导致肝肾阴伤精损,则相火愈炽。故用熟地生精补肾,养血滋阴;黄芪补中益气,长肉生肌;山萸肉温肝补肾,秘气固精;莲须涩精益气,通肾清心;韭子治筋萎遗尿,溺血****;山药治虚劳遗精,降火生津;益智仁摄涎唾,缩小便,涩精固气;龙骨粉安五脏,定魂魄,止梦遗****;黄柏泻膀胱相火,补肾水不足;茯苓能宁心安神,治遗精;覆盆子补肝肾,助命门,治筋萎遗尿;金樱子补脾肾,固精气,治梦泄遗精;五味子益气生精,敛肺滋肾;五倍子治肾虚遗浊,降火生津;加砂仁和胃醒脾,补肺益肾。合和作丸常服。更须自觉戒绝****恶习,节制房事,可望痊愈。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》

七、阳痿

医案一

李某某,男,32岁。年龄虽壮,却患阳痿。自认为是肾虚,遍服各种补肾壮阳之药,久雨无功。视其两目炯炯有神,体魄甚佳,而非虚怯之比。切其脉弦有力,视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外,兼见胸胁苦满,日苦,心烦,手足冰冷。细询患病之由,乃因内怀忧恚心情,久而不释,发生此病。肝胆气郁,抑而不伸,阳气受阻,《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之,而反服补阳壮火之品,则实其实,郁其郁,故使病不愈也。当疏肝胆之气郁,以通阳气之凝结。处方:柴胡16克,黄芩10克,半夏14克,生姜8克,党参10克,炙甘草10克,白芍15克,枳实12克,大枣7枚。仅服三剂而愈。

(按)年壮阳痿,非因纵欲,便为情志之障。观其胸胁苦满,田苦,心烦,手足逆冷,切其脉弦有力,乃为阳郁不伸,气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事,或所愿不遂,每致肝胆气郁,少阳枢机不利,阳气不得畅达。肝主筋,其经循阴器;肾藏志,为作强之官,伎巧出焉。肝肾一体,乙癸同源,肝胆气郁,疏泄不利,阳气受阻,则使阳痿不举。王节斋说:“少年阳痿,有因于失志者……苟志意不遂,则阳气不舒。阳气者,即真火也。譬诸极盛之火,置于密器之中,闭闷其气,不得发越,则立毙而寒矣。此非真火衰也,乃闷郁之故也。”故治此证,但宜舒郁,不宜用补,待“阳气舒而痿自起。”本案选小柴胡汤与四逆散合方,盖欲疏通气机,开泄阳郁,必以斡旋枢机为要。阳经之枢机,在于少阳;阴经之枢机,在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气;四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用,使枢机一开,则气机利,阳气伸,火气达,而阳痿可愈矣。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

张某,男,36岁,素患神经衰弱已l0年之久,头晕神虚,自觉眼冒黑花,虽曾治疗,时轻时重。近1年来,又感腰酸楚,****冷,阳痿,早泄,屡治未效。面色青白,精神疲怠。舌苔薄白,脉沉细无力。辨证立法神经衰弱患之日久,常有阳痿、早泄症状产生,盖肾者生成之本,元气之根,精神所舍,肾气足则志有余,若肾阳虚,则现阳痿、早泄,腰为肾府,故现腰酸楚,肾寒则****冷,治之以温肾、补阳、壮髓之剂,病属慢性,宜服丸药。

处方:海马1具,紫河车60克,紫贝齿30克,生牡蛎30克,石决明60克,阳起石30克,生龙骨60克,仙茅60克,桑叶60克,蛇床子30克,刺猬皮30克,巴戟天60克,砂仁15克,益智仁15克,菟丝子60克,海参60克,阿胶30克,鹿角胶30克,淫羊藿60克,附片30克,野於术30克,吉林参30克,金樱子90克共研细末,怀山药300克打糊为丸,如小梧桐子大,每日早、晚各服l0克9白开水送下。二诊:服丸药1料,共服70日。头晕、眼冒黑花,早泄诸症均见好,面色红润,精神焕发,工作效率增强,配丸药服用。处方:鹿茸片30克,紫河车60克,生龙骨60克,珍珠母60克,蛇床子30克,刺猬皮30克,砂仁15克,益智仁15克,仙茅、仙灵脾各60克,鹿衔草60克,海参60克,菟丝子60克,五味子30克,覆盆子30克,大熟地60克,巴戟天30克,阳起石30克,阿胶60克,白蒺藜60克,甘枸杞60克,车前子30克,山萸肉60克,炙甘草30克。共研细末,怀山药600克打糊为丸,如小梧桐子大,每日早,晚各服6克,本方可服140日,服药期间注意节欲,并应练习体操或练太极拳,以助气血活畅。

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