第三章 脾胃病症 (12)
（按）胃主受纳，其气下行为顺，噎食不能纳谷与胃失和降有关，胃为阳府，其气下降，体阳而用阴，肝气乘之，其气必逆，积热久结，可发噎塞。该例噎食（西医诊断食道痉挛即属此类），法取降逆舒郁，选用二陈汤加味，配枳朴开畅上焦之气，黄连、香附清热舒郁，合栀子、焦楂炭清降胃气，药后症减。二诊去甘草是嫌其缓，加旋覆花下气和肝而噎塞除。《素问·至真要大论》曰：“微者逆之，逆者正治”，缓肝之侮，益肺之降，顺其阳明燥金之性，理法明确，方药精纯，伏其所主，兼症自除。既未用重镇之品，也未用下泻之剂，稳中取效。
王允升等整理.吴少怀医案.第1版.济南.山东科学技术出版社.1983：137-138
医案七
周某，女，51岁，1972年6月14日初诊。患者发病已数月，主要是饭后呕吐，胸膈痞滞，咽喉下面如有物阻塞，强行吞咽时，膈间有微痛。中医按梅核气治疗未效。西医初诊为食道炎，经治亦无效。作X线钡餐透视检查，见食道腔呈不规则狭窄，左侧有憩室一个。又就中医治疗，经检查：形体瘦弱，面容苍白，精神不振，唇红口干，漱水不欲咽，尿少，大便艰，呕出物多杂痰涎，脉象滑数而大，舌尖红，中有白腻苔、上罩淡黄色，如指大一片。证系寒热交织，胃失和降，血菀于中，胶痰粘膈。以泻心、散结、祛痰、化瘀、温中降逆为法。
方用半夏泻心合丹参饮加味：吉林参6克（另煎兑）法半夏9克，黄连4.5克，黄芩4.5克，干姜3克，炙草4.5克，茯苓9克，橘红6克，瓜蒌仁9克，当归尾6克，桃仁6克，枳实3克汉三七（研冲）3克，生姜3片，大枣3枚。水煎两次混合，1日分3次服，缓缓咽下。6月28日二诊：上方服3剂，饭后呕吐已止，守方服l0剂后，吞咽已感舒畅，惟胸膈痞闷如旧。若遇食物稍硬时，仍有隐痛感。改用新订人参海水散。红参60克，海藻60克，水蛭90克，共为末，分作70包，每口服2次，每次l包，开水冲服。7月15日三诊：上药服完后，胸膈宽畅，诸证消除，再作钡餐检查，憩室已消失，食道狭窄亦有所改善，惟胃纳尚差，体力尚弱，再用香砂六君子汤调理月余而愈。
（按）本例脉象数而大，舌苔黄兼自，兼见唇红口干，是寒热并见，热多寒少的综合证候；嗽水不欲咽，兼见膈间隐痛，均系瘀血证。根据上述各点，诊断为痰结血瘀，寒热交织，阻塞食道，胃失和降。半夏泻心汤是张仲景用治心下痞的主要方剂，因病异证同，我们加以化裁，用来治噎膈，也有卓越效果。方中芩连泻热，干姜散寒，半夏与干姜配合又具降逆止呕之功，人参、甘草、大枣补脾和中，合二陈汤、小半夏汤以祛痰止呕，含陷胸汤以宽胸涤垢，加桃仁、三七以活血化瘀。二诊时，呕吐不作，吞咽已畅，上药已收到预期效果。因此病并非一朝一夕所形成，食道腔在瘀血凝结，胶痰粘滞、胃失和降的情况下，又要受到日常吞咽食物的压力，使病变部位出现代偿性的膨隆而形成憩室。今瘀阻既去，并不等于憩室的消除，尚须以软坚、散结之剂徐图康复。人参海水散中，海藻软坚散结，免顽痰之胶粘；水蛭活血化瘀，消瘀血之粘附；人参补元气安五脏，为散久服，攻补兼施，可获良效。后以加味六君子汤补气和中，健胃益脾，以竟全功。
甘肃人民出版社编，中医医案医话集锦，第1版，兰州，甘肃人民出版社，1981：384-387
医案八
（胡安邦）祝某，男，50岁。1958年l0月22日门诊。因患食道癌，曾在镇江某医院行剖胸术，发现肿瘤已广泛转移，未能切除。证见食入则梗塞不能下，泛出稠痰少许则宽。脉细，苔薄腻。辨证为顽痰凝塞。处方：海蛤壳30克，瓦楞子30克，海藻12克，昆布12克，刺猬皮9克，炙内金9克，陈皮6克。7剂。另全蝎、蜂房、蛇蜕各等份，水泛为丸如梧桐子大，每日吞9克。二诊：药后每餐已能进粥2碗。摄片复查食道中段边缘较前片（10月22日）光滑。上方共服47剂。嘱回乡长期吞服丸剂。
（按）《临证指南医案》载徐灵胎评云：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰，逆气阻隔胃气”，本例亦然。笔者认为瘀血在络者，宜用虫类药攻逐搜络。故方取全蝎搜剔、蜂房削坚、蛇蜕辟恶解毒为主。顽痰凝结者。宜用咸味药，故取海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子之辈以化痰消积为辅。其逆气阻隔者，则以刺猖皮降胃中浊气，鸡内金消胃中滞气，陈皮和胃气。
李振华等主编.中国传统脾胃病学.第1版.郑州.中原农民出版社，1995：84～85
医案九
何某，女，51岁。初诊：1970年2月20日。主诉：进行性吞咽困难八月余。现病史：从去年7月份起，不能食干饭，只能吃稀饭，逐渐加剧，继之吃饭也感吞咽困难。于1969年11月中旬在武汉医学院附属第二医院做食道钡餐透视拍片等检查，诊断为早期食道中下段癌，建议手术。患者因不愿动手术，访得治陈某的原方与单方，服药20余剂，病情有所好转。由于有头热、嗌干、大便结、吞咽不利、形渐瘦削，特来就诊。检查：精神衰惫，形体消瘦，脉弦数寸芤，舌红苔少。1969年11月13日在武汉医学院附属第二医院食道钡透拍片，报告：“食道中下段后壁不光滑，但饮钡通过顺利，扩张尚可，以上改变，早期癌肿不能排除。”此为肺胃伏热化燥，火灼阴伤，津液被劫而现上症。中医诊断：噎膈。治则：拟于滋阴增液方中加软坚、散结、败毒、消癌之品。
方药：1.汤方：南沙参、生地、明玉竹、杭寸冬、海藻、玄参各15克，怀山药笏克，蒲公英、地丁各30克，旋覆花（布包）10克，白茅根60克，白花蛇舌草120克。以水7磅，熬至1.5磅，去渣，再加蜂蜜120克熬和，分两日6次服完。30剂。2.单方：白鹅血（用法、服法及禁忌，见陈某病例）。二诊：1970年5月3日。昨日再次经武汉医学院附属第二医院钡透拍片复查对》照，意见：“食道中下段后壁压迹边缘光滑，钡剂通过顺畅，扩张良好，上述改变，考虑为降主动脉压迹所致。”现在症状，仍有烦热咽干，口味作苦，喜饮凉食冷，窃按口苦为胆热之征，乃木火内燔所致，原方改旋覆花为15克，加黄芩10克，10剂，服法同前。附记：何某治愈后3年间，常有从何某家乡来的其他病人说，见何某的哽噎病治好了，特来就诊。因此可询知何的身体已经康复。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》
医案十
郭某，男，50岁。初诊：1928年4月12日。主诉：吞咽困难渐重3个月。现病史：今年元月发生咽喉不利，吞咽困难，胸中隐痛，时吐白沫。渐至食人即吐，每日只能以米汤或藕粉慢慢吞咽，否则哽噎不下。大便数日一次，粪如羊矢。检查：形体干瘦，舌苔白滑质红，后半无苔，诊脉微细短涩。分析：此为中阳不运，痰饮中阻，津液衰竭。中医诊断：噎膈。治法：健中阳，涤痰饮，补正气，增津液，降逆气。方药：1.汤方：炙党参、北条参、杭寸冬、白茯苓、焦白术、半夏、陈皮、炙甘草各15克，西砂仁、木香各6克。加水浓煎，分3次温服。5剂。2.单方：干柿饼，每次1枚在饭锅上蒸透，同干饭细嚼，慢慢吞咽，不可饮水。每日3次，如每次能多食2～3枚柿饼则更好。二诊：1928年4月15日。服药及单方后，只吐两次，大便每日能通，食欲增强，不再频吐白沫，俱属佳象。
宜宗原方，继续多服，外加单方一味，每日一次。单方：燕菜（俗名燕窝）每次10克，凉水浸透，拣去细毛，加冰糖与水，炖食。三诊：1928年5月16日。月来连续服药与两种单方，已经纳食不吐，大便正常，皮肤润泽，精神舒畅，不显重病容。将原方减去木香、砂仁、陈皮、半夏各3克，加南沙参、怀山药各15克。两日服1剂，柿饼继续照服。本病经两个月的治疗，临床症状消失。初诊臆断本病为中阳不足，运化失常，致痰饮滞阻，津液不充，故用温中扶阳、和胃健脾、化痰行气之香砂六君子汤加味。方中重用性味甘苦微寒、滋阴生津之麦冬；加甘平和甘淡微寒、补中益气、养胃生津之党参、北条参；以木香、砂仁、橘皮、半夏之辛燥，温中行气、化痰燥湿；更加用专治“反胃病”经验方一味“柿饼”，同干饭日日食之，方取得临时疗效。患者活至1937年，病又发作，再经治疗无效而亡。
（按）噎膈，由食道狭窄和干涩造成吞咽梗阻，甚则食不能下咽，食人即吐。张老认为：此病多由五志过激，化火生燥，或过食肥甘、辛辣等物，酿湿成痰，生火化燥，损伤脾胃津血阳气，使气血痰食燥结成块，阻塞食道而成。脾胃阳气津液受损，受纳运化润养失职，导致气机郁阻，痰食水饮不化，故食不下、吞咽梗阻、食入即吐、呕吐痰涎白沫；气血痰食燥结成块，阻塞食道，更加重吞咽梗阻、食物不能下咽人胃、食人即吐等症。治之之法，当以生津润燥、滋阴益胃，佐以软坚散结化痰、清热败毒消肿之品。其方药多用沙参、麦冬、玉竹、山药生津润燥、滋阴益胃；用旋覆花、昆布、海藻、半夏软坚散结化痰；用蒲公英、地丁、生地、玄参、白茅根、白花蛇舌草等清热消瘀、败毒消肿。若兼中阳大伤，寒饮内停，则应用香砂六君子汤加减为剂，但仍须重用养胃阴、增津液之品。治本病用的单方白鹅血、白鹅毛味甘性平微毒，均有治噎膈反胃、解毒之功。鹅肉甘平无毒，有益气补虚、和胃止渴、暖胃生津之用。鸭与鹅同类，功用相同，故可代用之。用干柿饼同干饭食之治反胃，《本草纲目》上就有记载。燕窝甘平无毒，亦有养阴润燥、益气补中、治噎膈反胃的功效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》
八、泄泻
医案一
陈某某，男，52岁，工人。初诊（1982年4月10日）四年前始患糖尿病，去年明确诊断为胰岛素依赖型糖尿病。每天24～36单位胰岛素。近半年来反复腹泻，每日大便3～4次。于4月2日住内分泌科治疗糖尿病，顺便治腹泻。用药一周后腹泻仍无缓解，请中医会诊服中药。查体：患者面色黧黑，自述神疲乏力，腰腿酸软，阳痿。食欲好，但进食后胃脘部胀满，腹部不适，即想大便，呈稀糊状，无黏液，大便常规未见异常。舌质淡，苔白腻而润，两脉沉细而弱。辨治：依据上述症状，结合所辨当属脾肾阳虚，查前在院外所用处方，多为治糖尿病中药。
如重用石膏、知母清胃热；重用石斛、天冬、玉竹以滋养脾阴；或加黄芩、山栀、夏枯草以清肝，久服苦寒，甘寒，脾胃气虚，虽用沙参、太子参等益气但终不能运化水谷精微。久病，穷必及肾，故脾肾阳虚，法当健脾益肾、涩中以固精微。宗六君子汤合四神丸加减。党参l5克，焦白术12克，茯苓12克，补骨脂15克，吴茱萸4克，肉豆蔻l2克，五味子6克，炙甘草6克，淮山药15克，芡实12克，莲米l2克，乌梅10克，大枣l2克，炮姜6克。5剂。每日1剂，水煎服。二诊（1982年4月16日）前方连进5剂，腹部舒适，大便次数明显减少，每天1～2次，晨起大便亦不急迫，查舌腻有减，脉沉。效不更方，原方再加生谷芽12克以生发胃气。三诊（1982年4月22日）前方又进5剂，述大便仅每日一次，胃口亦好，力量见增，患者于次日出院，遂给六君子丸，参苓白术散汤方，嘱隔日一剂，服二周。半年后得见病人，诉疗效巩固。
（按）糖尿病属中医“消渴”范畴，益气养阴或滋肾泻火为常法，亦有取得较好效果者，但久服阴药则寒凉败脾，脾为后天，肾为先天。久病“穷必及肾”，肾阳亦常不足。治消渴，滋阴泻火之药久服，将致患者脾、肾阳虚，纳谷不化而成溏泄。六君子汤健脾益胃，四神丸（补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子）主治脾肾虚寒，黎明泄泻，具有温肾暖脾、调肝止泻之用，辨证确，投药即效。不能简单地以中药去治西医的病，而不辨证论治。
引自《戴裕光医案医话集》
医案二
翁某，女，40岁。初诊：2003年7月22日。反复腹泻2年余，加重6月。患者于2年前因受凉出现腹泻，迁延不愈，曾多方寻求名医治疗未果，并于2002年6月到协和医院住院2月，诊断为“功能性消化不良、浅表性胃炎”。治疗后症状有所好转，但每遇受凉则复发。今年1月又发作尤甚，至今未愈。刻下症：患者消瘦，面色无华，半年来体重减轻十余斤，水样便日十余次，经常眼冒金花，伴怕冷，纳差，胃痛，心慌，手抖，夜尿频，睡眠差。舌暗淡，脉虚弦。中医诊断：“腹泻”。证属脾肾阳虚，湿困中焦。治以益气温中止泻。黄芪建中汤加减。处方：黄芪30克，炙甘草10克，白果10克，玄参15克，白芍20克，马齿苋15克，芡实10克，赤芍15克，炒扁豆12克，山药12克，陈皮10克，车前草15克，女贞子15克，元胡l0克，桔梗12克，灶心黄土50克（先煎去滓，取水煎药）。7剂，水煎服。二诊：2003年7月29日。
