第八章 经络肢体病症 (6)
处方：川断12g，淫羊藿5g，生熟地各6g，山萸肉6g，肉苁蓉9g，党参5g，白术6g，茯苓12g，怀牛膝9g，防己6g，木瓜6g，猪苓12，南五加皮5g，苍术6g，陈皮5g，焦三仙各5g，30～40剂，水煎服。二诊：1994年8月2日。服药40剂，自觉走路较前有力，比以前跌倒次数减少，较明显，最近10余日能和同伴们玩、跑，体重增加2kg左右，四肢肌肉尤其两小腿腓肠肌较前丰满些，纳食可，二便调，夜寐安。惟其父述智力较同龄儿稍差（学习成绩稍欠，80分左右）。舌苔薄白，脉沉滑。鉴于病情减轻，故继续守方加减，并增强补肾开窍之品。处方：（1）川断14g，淫羊藿5g，生熟地各9g，山萸肉6g，肉苁蓉12g，党参6g，白术18g，茯苓I5g，怀牛膝10g，防己6g，木瓜6g，猪苓10g，南五加皮5g，苍术6g，陈皮6g，焦三仙各6g，远志6g，菖蒲6g，60剂，水煎服（效可继服）。（2）效则以上方4剂研末，炼蜜为丸，每丸6g，每日2～3次，每次1丸，久服。
（按）患者系8岁儿童，发现行走不稳，易跌仆已6年余，求治于多所医院，服用诸种中西药物治疗。均无显效。渐致四肢肌肉萎缩。持物、站立、行走均无力，需持物下蹲。而站立又极困难。求治于吾师。焦师认为其脾肾两虚。四肢失主，“作强”失能。故致痿证，予以健脾补肾治其根本。妙在焦师的经验——南五加皮配苍术能使双下肢肌力增加。而伍入本方申，故患儿服药40剂，症状即明显改善。
引自《焦树德临证百案按》
医案八
冯某，女，33岁。主诉：双下肢软弱无力，双眼视物不清6个月。患者1987年8月，无明显诱因，突然腰骶部瘙痒疼痛，逐渐进展为双上肢疼痛伴力弱。经给激素治疗后，症状缓解消失。其后每年发病，且症状表现各不相同，曾在北京某医院检查诊断为“多发性硬化”。诊查：四肢软弱无力，双上肢轻度颤抖，视物昏暗不清，头晕恶心，大便干燥，舌质绛红，苔薄白，脉沉细弦。神经系统检查：左眼轻微水平眼颤，右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力I级，肌张力低下，四肢肌肉无萎缩，病理征（—）。辨证：肝阴不足，内风挟痰走窜。治疗：平肝柔肝，化痰熄风。
处方：当归l5g，白芍15g，丹参30g，茯苓l5g，白豆蔻3g（打），黄柏6g，杜仲15g，何首乌l5g，续断l0g，珍珠粉0.6g（分冲）。上方服药20剂，患者视物逐渐清晰，肢体逐渐恢复自如，头晕呕吐消失，余症明显好转。出院时以上方加滋阴补肾之品以滋水涵木，制成丸药，以求缓图。处方如下：何首乌120g，当归30g，白芍30g，杜仲30g，续断30g，太子参60g，茯苓30g，薏苡仁30g，白豆蔻30g（打），黄柏10g，丹参30g，女贞子30g，墨旱莲60g，阿胶30g，鹿角胶30g，龟板胶30g，黄芪60g，陈皮15g。上方浓煎为膏，1次10g，1天3次，服用半年，随访至今，未见复发。
（按）本案为王永炎治疗痿证验案之一。王永炎，1938年生，天津市人，曾任北京中医学院院长、中华全国中医学会副会长、中华全国中医内科学会主任委员。曾长期跟随著名中医学家董建华教授临床应诊，深得其传。临床对内科疾病诊治有深人研究。著有《中医健康文库脑血管病》、《实用中医内科学》等书。本案痿证，现代医学诊为“多发性硬化”，为难治病之一。该患者发病来势较急，病情多变，易于复发，每次发作症状均不同，具有风邪善动不居、变化无常的特点。患者四肢软弱无力，双眼视瞻昏渺，双上肢颤抖，为肝肾阴虚、肢体眼目失养、阴虚阳亢挟痰化风之象，其病重点在肝。王氏以调肝补肝、滋水涵木为法治疗，使病渐愈。说明在临床上，面对纷纭复杂的临床表现，要审证求因，根据脏腑学说确定病性、病位，治疗谨守病机，理、法、方、药丝丝人扣，方可取得良好效果。
引自《古今名医医案赏析》
医案九
琴川小东门王姓，年约十七八，素有滑泄遗精，两足痿软，背驼腰屈，两手扶杖而行，皮枯肉削。云：我有湿气，已服三妙汤数十剂，罔效。余日：瘦人以湿为宝，有湿则肥，无湿则瘦。观其两腿大肉日削，诊脉两尺细软。《难经》曰：下损于上，一损损于肾，骨痿不能起于床。精不足者，补之以味。损其肾益其精。如再进苦燥利湿，阴分愈利愈虚，两足不能起矣。进以六味地黄汤，加虎骨、龟板、鹿筋、苁蓉大剂填下滋阴。服l0余剂，两足稍健，再将前方加线鱼胶、鹿角霜等，服10余剂。另服虎潜丸，每日五钱，两足肌肉渐充，步履安稳。
（按）本案为余景和治疗痿证验案之一。余景和（公元1847～1907）清医学家。字听鸿。阳羡（今江苏宜兴）人。早年人孟河药店为学徒。名医费兰泉见其勤谨，遂收为人门弟子。时孟河医学最盛，得与诸名医切磋学问，医技日精。治疗多效，尤重医德，好济贫病。10岁后于常熟开业，医名大噪，著有《余听鸿医案》（又名《诊余集》）、《余汪伤寒论翼》、《外证医案汇编》等书。本案病者素有滑泄遗精，致髓减骨枯因虚损而病痿已明。此即《难经·十四难》所谓“五损损于骨，骨痿不能起于床。”真阴有损，则外形皮枯肉削，证属“其病在干”。大剂填下滋阴，尤恐不及，前医屡进三妙散苦燥利湿之剂，更伤阴分，致两足不能起矣。故余氏以六味地黄汤、虎潜丸加虎骨、鹿筋、龟板等血肉有情之品，以补肾之****，兼以滋阴降火、补肾壮骨起痿，而收良效。设若不辨干、湿，续进苦燥利湿之剂，则阴分愈伤，徒增病势。
引自《古今名医医案赏析》
医案十
凌某，男，43岁，1999年3月11日初诊。四肢麻木乏力2天，双眼睑下垂1天。患者于2天前感冒后出现双下肢麻木乏力，双膝以下明显，走路如踩棉花。随后又出现上肢麻木无力，以肘关节以下明显。今晨出现眼睑下垂，无四肢肌肉疼痛、关节红肿热痛及发热，神志清楚，胃纳一般，大小便调，舌质淡红、苔薄白，脉寸浮。体检：四肢肌力正常，双肘以下、双膝以下痛觉减弱。血检查：白细胞11.4×109／L，大、小便常规均未见异常。西医诊断：格林巴利综合征。中医诊为痿证。人院后经服中药祛风除湿通络剂，配合静脉点滴黄芪针、清开灵等，症状无明显改善，于3月15日请邓老会诊。
患者仍感四肢麻木乏力，双眼睑下垂，面色晦滞，无发热恶寒，纳可，舌淡红、苔薄白，脉寸浮。证属脾胃气虚，兼感风寒。治以补脾益气，祛风散寒。处方：稀莶草、茯苓、白术各l5g，薏苡仁、黄芪各30g，党参18g，防风、柴胡、升麻各10g，五爪龙60g，甘草3g。每天1剂，水煎服。3月24日二诊：上方服7剂。患者精神好转，四肢乏力减轻，仍感肢体麻木，眼睑下垂，呼吸、饮食正常，舌淡红、苔浊，脉弦数。药已对证，治以健脾益气，祛风除湿。续守上方加泽泻15g，桃仁12g，桂枝10g，忍冬藤、桑枝各30g。每天1剂，水煎服。守方共服10余剂，患者四肢有力，可独立行走，眼睑下垂明显好转，仅四肢末端少许麻木，基本治愈出院。
（按）本案为邓铁涛治疗痿证验案之一。痿证是难治病证。本例发病特点为内外合病。内有脾虚湿盛，外感风寒邪气。单解其外则里不和，单治其里则外不解。邓氏审证察因，先以补中益气汤加稀莶草、防风等，内补脾胃，外散风寒，再取五苓散意，并加用祛风除湿活血通络之品，以解内外之湿邪瘀阻而获病愈。此案辨证精当，治法切中病机，故能取得显著疗效。此案是《内经》“治痿独取阳明”理论和东垣、叶氏学说的临床应用和发展。
引自《古今名医医案赏析》
医案十一
姚某，男，64岁，退休。门诊病历。2004年11月11日初诊。主诉：双下肢无力2年。患者近2年来出现双下肢无力、沉重，无活动受限，但自觉活动不灵活。一年前在天坛医院做头部CT，提示：脑内多发缺血灶，并给予口服中成药及肠溶阿司匹林等治疗，症状无明显好转。既往高血压病史近50年，最高血压达240／130mmHg，近期服用硝苯地平缓释片10mg，1次/12小时，血压控制不理想，血压波动在120～180／90～l00mmHg，否认冠心病、糖尿病及传染病史。有吸烟史50年，每日1包，戒烟2年。刻下症见：下肢无力、沉重，自觉活动不灵活，无头痛、头晕，无语言及肢体活动障碍，无关节疼痛，纳食尚可，夜寐安，二便调。舌淡暗，苔白，脉弦滑有力。体格检查：体温36.40C，血压150／90mmHg，神志清，精神一般，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心界稍向左扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查：双瞳孔无异常。实验室检查：心电图示窦性心律，左室肥厚。头颅CT示未见新病灶。
辨证立法：阴阳失和，经络阻滞。治宜滋阴和阳，活瘀荣络。处方：熟地25g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子12g，仙灵脾15g，生杜仲10g，当归10g，丹参20g，怀牛膝10g，水蛭6g，鸡血藤20g，稀莶草30g。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：慎起居，戒烟酒，忌气恼劳碌。治疗经过：二诊（2004年11月25日）：服上药14剂，每日检测血压基本平稳，最高150／90mmHg，矢气较多，仍觉双下肢无力、沉重，舌质暗红，苔黄，脉弦滑。上方减鸡血藤，加黄柏l0g，继服。三诊（2004年12月2日）：服前方7剂后，血压维持在140／85mmHg左右，双下肢沉重感有所减轻，但自觉活动欠灵活，上方减水蛭、黄柏，加瓜蒌12g，枳实10g，继服。四诊（2004年12月16日）：服上药14剂后，下肢较前有力，沉重感明显减轻，活动亦较前灵活，血压基本稳定在140／80mmHg左右。上方减瓜蒌、枳实，加黄柏10g，肉桂6g，继服。五诊（2005年1月13日）：服上方21剂，诸症缓解，血压平稳，舌淡稍暗，苔薄黄。上方减当归，加生山楂12g，继调。
（按）本案患者下肢软弱无力，且伴有血压高，CT提示为多发脑梗，其虽下肢无力而无肌肉萎缩，但仍可属中医的“痿证”范畴。痿证之机可与肺热叶焦、湿热浸淫、脾胃虚弱和肝肾亏虚有关。本案患者除下肢无力症状外，其他症状并不突出，但从已过六旬、年事已高、高血压病史已近50年、舌暗淡等分析，系下焦亏虚、阴阳失和、血瘀阻络所致。故高老师以熟地、山药、山萸肉、枸杞子、仙灵脾、生杜仲、怀牛膝平补肝肾阴阳，有右归饮之意；加入当归、丹参、水蛭、鸡血藤、稀莶草等养血活血、祛瘀通络之品。服用2月余后，不仅肝肾得充而下肢有力，且阴阳得调而血压平稳。
引自《高忠英验案精选》
医案十二
何某某，男，50岁。农民。初诊（2004年3月7日）主诉：右侧髋关节疼痛，右下肢活动障碍1年。患者1年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，右下肢不能站立行走，被某医院诊断为：右侧股骨头坏死。多方治疗无效。现症：双膝关节发软，右腿肌肉轻度萎缩，纳可，眠可，舌质淡红，苔腻，脉沉。西医诊断：右侧股骨头坏死。辨治：患者右侧股骨头缺血坏死，已经年余。经反复治疗，疗效不佳，现在家中需卧床，勉强外出要挟杖跛行。拟养血补气，益肾强筋。
