第七章 气血津液病证 (18)
（按）本例病劳三载，复加急躁戕肝，肝火上炎，遂成木火刑全之势。火灼肺络破损，血从外溢，于是咯血不止。又额汗、面白、气促等气脱之先兆，亦不容忽视。根据先哲“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的治疗原则，一方面采用人参末吞服，然后遵照“必伏其所主，而先其所因”的指示，一方面又予以清肝养阴、止血化瘀之剂而收功。虚劳咯血，其证属虚，故立方遣药，宜静而不宜动。为了防止瘀血内停，可适当佐以化瘀之品，故本例用郁金、藕节。对于这类疾患，还可采用“隔一”疗法。木火亢盛者，其肾水常不足，故方中生地除用作凉血外，另增女贞，取此二味有滋肾水之功，藉以收涵木之效。
引自《中医临证求实》
医案二
杨某，女，40岁。慢性咳嗽已10余年，以往偶有痰中带血。近2年来，反复急性发作，每发则发热恶寒，汗出热不退，咳大量脓性痰，或呈绿色，伴有略血。必须用抗生素，仅可暂时控制。诊断为：“支气管扩张合并绿脓杆菌感染。”2年之内，中西药未停，不仅脓痰略血不止，而且体质愈虚，食欲减退，舌质嫩红，苔黄腻，脉浮滑而数。高氏辨为阴虚肺热、络脉损伤之证，治拟养阴清热，益损止血。药用生地黄10g，人参l0g（另煎兑入），茯苓10g，黄芪10g，炙甘草5g，百合10g，山药l0g，薏苡仁l5g，虎杖l0g，阿胶珠10g，侧柏炭l0g，蜂蜜l5g。服14剂，热退汗止。再服14剂，脓痰明显减少，亦不略血。坚持原方治疗5个月。痰培养：绿脓杆菌阴性。出院随访，15年未发。
（按）本案为高辉远治疗略血验案之一。本案咯血，高氏诊为阴虚肺热，络脉损伤之证，治疗用琼玉膏力口味。该方本为治疗虚劳干咳，咽燥咯血之良方。其中生地黄滋肾壮水9白蜜养肺润燥，二药配伍，有“肺肾相生”之意；人参益气生津；茯苓健脾益气，脾健则肺虚可复，即“虚则补其母”。且茯苓为味淡气薄之品，用于甘寒滋润药中，可使滋而不腻。高氏于方中再加生黄芪、炙甘草，寓保元汤义以增强补益虚损之功效；山药、百合、薏苡仁、虎杖，补中有清，涤痰化脓；阿胶珠、侧柏炭重在养阴敛肺止血，名之日新定养肺琼玉汤。高氏用之治疗支气管扩张，标本同治，屡屡收效。本案病情严重，经治疗不仅能使症状消除，而且能令绿脓杆菌转阴，达到根治的目的。其中之理值得进一步研究。
引自《古今名医医案赏析》
医案三
王某，女，52岁，2004年4月lO日初诊（清明）。病史：反复咳嗽、咯痰5年，每遇感冒后加重，痰量较多。1个月前出现痰中带血，血色鲜红，但量不多，于附近医院查肺，CT诊断为右下肺支气管扩张症，予“安络血”等药物口服后，咯血止。2天前因进食辛辣刺激食物后，症状复发，痰中带血，色鲜红，量较多，无胸闷气短，大便干燥。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。右下肺可闻及少量湿哕音，心率78次／分，律齐，胸片示右下肺纹理粗乱。
辨证：肺为清肃之脏，若痰热内蕴于肺，每遇外感或过食辛辣，则助热生痰，引发宿邪，致肺气上逆，可见咳嗽咯痰；热邪内伏日久，灼伤肺络，血溢脉外而见痰中带血；热邪下移大肠而致便秘。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为痰热内蕴之征。其病位在肺。证属痰浊化热，肺络受损。诊断：咯血。痰热内蕴，灼伤肺络证；支气管扩张症。治法：清热祛痰，凉血止血。投《备急千金要方》苇茎汤加味。处方：芦根l5g，桃仁10g，生苡仁10g，冬瓜仁10g，丹皮10g，野菊花l0g，仙鹤草10g，全瓜蒌30g，黄芩炭10g，桑白皮l0g，白茅根10g。结果：上方每日1剂，水煎分2次加云南白药1g冲服。连用7天后，咯血止，惟痰多易咯。去云南白药，原方加鱼腥草水煎服，每日1剂。再服7剂后，痰除血止。此后每遇痰中带m时，即服上方，1次l0剂左右即止。
（按）本案咯血，血色鲜红，证属痰热内蕴，以“苇茎汤”拘主方，清热祛痰；加桑白皮、野菊花清肺热，肺与大肠相表至，故以全瓜蒌通腑助泻肺热；黄芩炭既清肺火尽可止血，合用云南白药止血而不留瘀；鱼腥草为清肺祛痰之要药。此方若用鲜芦根60g捣汁兑服效果更佳。沈师止咯血，多以祛痰为先，痰浊热化居多，故以清化痰热为主法，辅以通腑泄热，特别用黄芩炭既清肺热又止肺血，一举双得。
引自《沈绍功验案精选》
医案四
浦男。潮热、盗汗、咳嗽、咯血，十之八九为肺出血。马兜铃9克，仙鹤草15克，牛蒡子12克，川百合9克，阿胶15克（烊化2次冲），紫菀9克，蛤壳12克，光杏仁9克，百部9克。另：二冬膏180克，川贝母30克（研末和入膏中），早晚各服1匙，开水冲。二诊：X光所得为左肺结核。若能有充分之休息与营养，或能消大患于无形。桑白皮9克，地骨皮9克，银柴胡6克，炙鳖甲24克，白芍9克，百合9克，麦冬9克，阿胶珠4.5克，干地黄12克，冬青子9克，蒸百部9克。另：琼玉膏、二冬膏各90克，川贝末30克，用法、用量同上。
（按）咯血，亦称嗽血，其病在肺。案中所列四症，为肺结核常见症状。初诊用补肺阿胶汤加味，清肺止咳止血；二诊侧重在滋补肺肾之阴，佐以泻火清肺、润肺止嗽之品。如大量咯血，须急则治标，用泻火祛瘀法，药如生大黄、焦山栀、黄芩、生地、赤芍、丹皮、花蕊石、白芨、三七以及藕节、茜根、仙鹤草等药可随症选用。
引自《章次公医术经验集》
医案五
舒某，男，38岁。宿有咳血史，逢节必发，此次因疲劳太过，咳血严重，随咳而出，旬日不止。投予十灰丸、独参汤、补肺阿胶汤、百合固金汤等方，皆无显效，饮童便血即止，但止雨复来。幸胃纳尚佳，二便正常，惟面部时有烘热，五心烦热，夜寐多恶梦，有时惊醒，舌质淡绛，苔糙白，脉象小数，两尺浮洪。是肺虚于上，肾亏于下，龙雷之火上亢，络血不宁所致。拟滋补金水二脏，佐以介类潜阳为治。天麦冬（各）三钱，川贝二钱，龟鳖甲（各）四钱，北沙参三钱，玄参二钱，牡蛎八钱，淡秋石一钱五分，墨旱连四钱，白薇三钱，炒生地四钱，叭杏仁三钱，｀蛤粉炒阿胶二钱，蜜炙橘红一钱五分，藕汁一盅（冲）。二诊：前方服四剂，痰血显减，烘热亦瘥，剂去秋石、藕汁，加茯神四钱，冬瓜仁三钱。
再服6剂，咳血全止，即行停药自养。
（按）咳血或咯血，皆肺或气管出血之病症。常见者有阴虚肺热，血络不宁，血从外溢，亦有气虚不能摄血，或因努力过度，内络受伤，血遂溢出而略血盈盆者。史氏根据不同病因病机，分别治以养阴润肺，滋阴凉血或补气摄血，或消瘀和络，咳血均可得止。所谓“见血休止血”，意即根据咳血的不同原因，对证施治，可从根本上达到止血的目的。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—史沛棠》
医案六
王某，女，67岁。1991年5月27日初诊。去年因突然吐血不止而到医院诊治，被区人民医院和省医院确诊为肺癌，建议手术治疗。患者不愿意手术治疗和化学疗法，求治于中医。近一年来阵阵咳嗽，咳血，伴下肢膝关节肿痛，口唇色红，舌苔厚腻，舌色略暗，脉滑数。病久正虚，拟挟正祛邪为治：冬瓜仁皮各30克，北沙参15克，藕节12克，七叶一枝花18克，旋覆花（包）12克，代赭石12克，浮海石12克，仙鹤草30克，炙百部20克，茜根炭12克，蒲公英20克，蛤粉炒阿胶20克。7剂。复诊：6月17日。服上方3剂后，咳血明显减少，仅见痰中带血，下肢关节仍有肿痛。血沉60mm／h，舌苔薄腻，脉滑数。治宗原旨出入。上方去茜根炭，加银花9克，大青叶9克，白茅根30克。7剂。
（按）该例系肺癌之咳血。由于病人不愿接受手术和化疗，求治于中医。服上方3剂后，咳血明显减少，仅见痰中带血。此后一直以该方为基础，加减出人，病情稳定，痰中带血也仅偶然出现而已。究其原因，与所用治疗原则之对证，选择药物之精确，不无关系。方中冬瓜仁皮、七叶一枝花、银花、大青叶，及针对肺中痰热及下肢湿热而设。临证＞之时，病人体质不一，证情有异，所用方药也应有所变化，切不可胶柱鼓瑟，一成不变。这也是运用该方值得注意的地方。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—何任》
医案七
诸某，男。一诊，八月二十四日。肺络受损，气火上升，大口略血，三日来连续不止，面赤升火，额汗淋漓，气短息促，神情烦乱，脉浮芤而数，寸部溢出鱼际。夫气之与火，并走于上，有升无降，所以大便亦三日未行。是以欲止血，当先降其火，欲降其火，当先安其神，三者兼顾，均不可失。际此多变之时，须防涌越。犀角粉三分（可改用水牛角粉一钱五分），参三七粉一钱（两药分三次用鲜生地露三两送服），川贝母三钱，甜杏仁三钱，黄芩三钱，黑山栀三钱，蚕豆花五钱，墨旱莲四钱，原白芍三钱，灵磁石三两（先煎），龙贝齿各一两（先煎），茯神五钱。二诊，八月二十五日。昨拟犀地止血，降火安神、宣畅气络之剂，服后夜寐即能落锪，神即安定，气火亦能平静，吐血居然停止。然而肺络受损于前，连连吐血于后，气升火升，而离经之血未净，故一至午后黄昏，仍感面赤烘热，深虑炎上之威再炽，慎之慎之。
两脉浮芤稍静，数促稍缓，舌苔黄垢浊腻，胸部痞闷，咯痰不爽，涌越之危，仍须留神。参三七片一钱五分，川贝母三钱，浙贝母三钱，橘络二钱，赤白芍各二钱，仙鹤草五钱，蚕豆花三钱，茯神五钱灵磁石一两（先煎），玄精石六钱（先煎）。三诊八月二十六日。逆上之火，烦扰不安之神，渐趋平静，日来仅咯血一口，色泽紫暗，是属留瘀未净，脉情浮芤数促者渐见和缓，五心灼热、五志烦挽均见减轻，矢气转而腑气未行，舌苔黄垢浊腻略见松透，面赤稍退，油垢不清。再宗前法加减。前方去玄精石，加桃仁泥三钱，制军三钱，安神定志丸四钱（包煎）。四诊，八月二十七日。今晨大便已通，颧赤面垢亦退去八九，两脉渐见缓软，舌苔黄垢浊腻未化，口腻觉甜，咳痰不爽，大势虽平，而中上二焦痰浊未净。前方须参芳淡苦辛，宣化痰浊，以防痰热复聚，再扰营络。南沙参四钱，佛手片一钱五分，象贝母四钱，橘白络各一钱五分桑白皮四钱，黄芩三钱，甜白杏仁各三钱，茯神四钱，冬瓜子六钱，安神定志丸四钱。续服三剂而安。
（按）血随气行，气随火逆，故在诊治血证时，密切观察气火的盛衰十分重要。本证因咳伤肺络，连日咯血不止，竟至神情烦躁，面赤升火，额汗淋漓，可见气火上浮，且有阳越阴脱的趋势。唐容川《血证论》说：“脉不数者易治，以其气尚平，脉数者难治，以其气太疾。”今患者脉浮芤而数，上溢鱼际，其气火之盛，非同一般。本案在治疗上提出：“欲止其血，当先降其火，欲降其火，当先安其神。”因火降则气顺，血就不致妄行外溢。“神”之与“火”，在病变过程中往往相互影响。气火亢旺，可致神志不宁；神不安宁，又可进一步导致气火升逆。因此，本案在凉血止血的基础上，加以泻火重镇安神，一剂而气火稍平，心神得安，咯血即止。三诊时矢气转，阳明燥屎有下趋之势，正可因势利导。咯出紫暗血块，说明血止留瘀，因而加桃仁、大黄，使瘀热下行。方药变更不多，却能切中病情。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—宋爱人》
医案八
田某，男，27岁，五台县人。门诊号：85964。1976年6月10日初诊：咳嗽，吐白粘痰。10天前，突然咳血，满口皆血，随后痰中带血点、血丝，有时痰血相混，口干，咽干，时有胸痛。舌质红，少芎，脉沉，至数正常。此属肺气失宣，咳伤肺络。治宣宣肺化痰，理血止血。处方：桔梗6克，贝母10克，紫菀10克，橘红6克，炙杷叶6克，瓜蒌10克，麦冬10克，百部10克，甘草5克，茜草6克，阿胶10克，藕节10克，仙鹤草12克，地骨皮12克，桑叶12克，竹叶6克。水煎服。6月14日二诊：上方服4剂，咳嗽，痰中已无血，晚间咽干，胸痛减轻，头晕愈，下午手烧，腰困，脉沉弱。
