第七章 气血津液病证 (7)
（按）本例因流产之后，营卫俱虚，腠理不固，风邪乘虚入侵而起病。汗出恶风，腹内觉冷抽痛，经久不愈。自汗多属气虚，故以四君子汤补养中气，充实营卫，配糯稻根、煅龙骨以增固表敛汗之力；并用挂枝汤以调和营卫，治表虚自汗而恶风；芍药、甘草又能缓急而止腹痛，桂枝兼能温通经脉，配木瓜养肝舒筋以为辅：患者形体消瘦，舌红脉细，乃因汗出已久，阴血亦伤，芍药兼有保护营阴的作用；再用甘麦大枣汤养心安仲。以助睥胃之运化。由于配伍得当，相辅相成，故一举而收效。
引自《黄文东医案》
医案五
李××，男，69岁，病历号52、12、453。7年前曾患夜间多汗，晨起床褥印有人形之湿迹，平素最易感冒，当时转战各地，亦未多加治疗。解放后在京任职，夜汗未现。4个月前，因感冒服阿司匹林，汗出甚多，此后每于晨间3、4点钟时即出汗如洗，醒后遍身冰冷，不敢再睡。2个月来不能安眠，精神疲倦，苦恼异常。饮食、二便如常。舌苔薄白，舌胖有牙痕，六脉芤大，沉取无力。辨证立法：阳气者卫外而为固。今阳虚不能卫外，汗液易泄，遂成多汗，拟补气固表为治。处方：炙黄芪30克，五味子、五倍子各6克，炒防风3克，云茯苓、神各l0克，生龙牡各12克（同打先煎），野於术l0克，炙甘草6克，浮小麦30克。二诊：前方服4剂，服至第2剂汗即减少，4剂则汗止，夜汗即除，睡亦通宵安然，精神焕发，希予常服方，以资巩固。处方：炙黄芪30克，炒防风3克，怀山药30克，白薏仁30克，五味子、五倍子各6克，野於术l0克，生龙牡各12克（同打先煎），米党参l0克，云苓皮l0克，炒远志6克，浮小麦30克，炙甘草6克，乌梅肉5克。另：龙骨、牡蛎各60克，五倍子、五味子各15克，研为细粉，擦身上汗。
（按）多汗一证，出自《内经》脉要精微论等篇。指无天热、运动、服药等引起出汗的正常因素而汗出异常者。多由机体功能低下，表虚固摄无能所致。施师以玉屏风散增强机体抗病能力，防其风寒之邪侵袭，伍用合龙牡、五味子、浮小麦收敛止汗，“汗为心之液”，多汗易于伤及心液，故以茯神、茯苓、薏仁养阴强心而治其本。
引自《施今墨医案解读》
医案六
房某，女，50岁。1987年6月14日初诊。该患者自汗多年，反复发作，曾服用中药治疗，病情时轻时重，近两个月加重。出汗前周身烧灼感，面部烘热，心烦，体倦乏力，口干渴，舌质红，苔无，脉数。综观舌脉症，中医辨为火热内扰，阳加于阴，阳盛阴虚，表虚不固。治宜泻火滋阴，兼以固表。处方：当归l5g，黄芪50g，黄柏l0g，黄连l0g，生地黄15g，熟地黄15g，五味子15g，龙骨⒛g，牡蛎20g，麻黄根15g，白芍20g。6月28日二诊：服上方12剂，出汗时间缩短，余证同前，前方加丹皮l5g、枸杞子15g、乌梅l5g。服上方15剂后，自汗愈，诸症消除。停药观察，亦未复发。
（按）本案为张琪治疗汗证验案之一。张琪，1922年生。河北省乐亭县人，中医研究员。出身于中医世家，受业于祖父，青少年时即熟谙《内经》、《伤寒论》等经典著作。1944年行医于哈尔滨，1955年调入黑龙江中医进修学校任教，1957年调人黑龙江中医药研究所，历任中医研究室主任、副所长，现任黑龙江中医研究员，兼任黑龙江中医学院教授。临床善治内科杂症，主要著作有《脉学刍议》、《临床经验集》等。《素问·阴阳别论》谓“阳加于阴谓之汗”。汗证有自汗与盗汗之别。一般认为自汗属阳虚，为腠理不固，治当益气固表；盗汗属阴虚，为虚热内扰，灼伤阴津，阳蒸阴分所致，治宜滋阴清热。但汗证病机错综复杂，临床诊治不可思维定势，一概而论。
《景岳全书·汗证》谓：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉有火或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也。宜当归六黄汤为第一”。可见当归六黄汤既治自汗亦治盗汗，而病机关键为阳盛阴虚。本案患者自汗多年，反复发作，伴有体倦乏力、面部烘热，可考虑为气虚不摄、阴火上冲之象，然周身烧灼感，心烦，口干，口渴，舌红，苔无，脉数等，皆为火盛阴虚之证。其病变关键为火热内扰，阳盛阴虚，阳蒸阴分，治法首当泻火存阴，如不泻火则阴津更伤。此类自汗决不可单用益气之法，亦不可纯用滋阴之品。故治以当归六黄汤，用黄柏、黄连清热泻火，釜底抽薪，邪去则正安；用生熟地黄、龙骨、牡蛎滋阴潜阳；用五味子、白芍酸敛气阴；以黄芪、当归益气养血固表；龙牡、五味子、麻黄根又能敛汗止汗。全方补泻并施，阴阳同调，标本兼顾，而自汗得止。
引自《古今名医医案赏析》
医案七
简某，男，43岁，某院创伤科医生。初诊（2004年5月7日）主诉：汗多约7年。近来加重，耳以头面部为主，进餐、活动或情绪稍有波动时尤为明显，近来颈：胸及上肢多有汗出湿衣，就诊时不时以毛巾擦汗，伴小便量少，丹排尿次数减少，余无其他不适。舌淡红，苔薄白，脉浮数。证属膀胱气化失司，予五苓散加味以化气利水，处方如下：桂枝l0g，茯苓20g，猪苓20g，白术15g，泽泻10g，白芍10g，车前12g。3剂。每日1剂，水煎2次取汁约200ml，晚间l次顿服。二诊（2004年5月11日）服药后小便次数与尿量明显增加，而汗出减少，只有活动时头部少量出汗，余无不适，舌脉如常。为水走常道，只宜调理善后，乃以桂枝龙牡汤加味，5剂调理阴阳。桂枝6g，白芍12g，大枣10g，生甘草6g，干姜6g，煅龙牡各20g，车前子l2g。5剂。每日1剂，水煎分3次服。五苓片5片，3次／日，口服。
（按）古人有云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏也为嘻液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”可见体内津液转｜化重在脏腑气化。本案中汗多而尿少，膀胱失气化之机，肾失蛰蓖藏之职，水液不循常道所致也，五苓散之用正是所对之方，加白恩芍、车前子和阴以配阳也。复诊时续以桂龙汤，则是以调和阴阳为主了。
引自《戴裕光医案医话集》
医案八
朱某，男，6岁。初诊：2001年11月4日。周身汗出，恶风，时寒时热，四肢酸楚。舌苔薄白，脉浮缓。证系营卫不和。治宜调和营卫。方选桂枝汤。桂枝5g，白芍5g，甘草3g，大枣3枚。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁300ml，分3次频服，每次服l00ml。二诊：药后自汗减，寒热消失。舌苔薄白，脉浮缓。守方再进2剂，煎服法同前。三诊：又连服2剂，自汗已3日未出。停药，粥食自养。
（按）本案本《伤寒论》营卫不和，风寒表虚证而治。《伤寒论》第12条目：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”文中阳浮，指卫阳浮盛于表，与邪抗争。阴弱，指营阴不能内守，与卫阳相对而言，叫做阴弱。“阳浮而阴弱”者即营卫不和之意，治当用桂枝汤调和营卫，营卫和，自汗当愈。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案九
曹某某，男，56岁，干部。初诊：1980年3月22日。病史及辨证：患者近1个月以来每于夜间寐中出汗，醒后即止，伴头稍昏痛，睡眠差，两腿发软无力，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。曾检查有脑动脉硬化，高血压，可疑冠心病。今寐中出汗，此为心火伤阴，阴虚盗汗。治则与方药：治予泻火滋阴，益气止汗。当归六黄汤治之。处方：生地12g，熟地12g，黄芪15g，当归10g，黄连4g，黄柏10g，黄芩10g。每日1剂水煎服。复诊：1980年3月30日，上方6剂服完，盗汗已止，唯下肢无力，食欲减少，头昏，稍咳，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。恐“三黄”之苦寒，“二地”之腻滞影响脾胃运化，导致纳减腿软，故减之。虑其素有脾肾亏虚之征，予以滋补脾肾之法。处方：黄芪15g，淮山药15g，莲肉15g，薏苡仁20g，山楂12g，甘草6g，麦芽15g，茯苓10g，枣皮10g，构杞15g，砂仁6g，首乌15g。每日1剂水煎服。1980年5月4日：患者出差检查工作，将上药带在旅途中服完，已回单位，今来复诊，现食欲增进，脸及下肢水肿已消，头昏好转，下肢较前有力。唯食后稍感腹胀，舌苔薄白黄，脉弦缓°治予原方再进6剂，以资巩固。
（按）盗汗为阴虚火扰，津液外泄之候。当归六黄汤是治疗盗汗之妙方也。不用三黄之苦寒，则火不降，不以归地之养血育阴，则阴液难复，病必不愈。故无需顾忌苦寒与滞腻影响脾胃运化，只管抓住主要矛盾，大胆用药，病必立愈。若汗止而有纳呆之症，又可助脾益胃。本例服当归六黄汤6剂盗汗即止，竟又出现食欲不振，下肢无力等症，遂改用补脾益胃之法，服后病乃痊愈。余常用当归六黄汤治疗盗汗一症，屡用屡验，无怪乎先贤称本方为治盗汗之神方。
医案《胡毓恒临床验案精选》
医案十
刘某，60岁，女，已婚，干部，1961年2月9日初诊。主诉去年秋后旅居湖南，适逢淫雨10余日，因此感觉身重身酸，困乏无力，头重，有浮肿及夜汗出，口不知味，经服中西药未见效果，旋往两广、福建等地，入冬返京，似觉好些，但2个月来夜间汗出更多，以头及上半身为主，每夜汗出如洗，下肢无汗，汗后觉背冷腹热，并有脸腿浮肿，血压偏高，常波动在150／90～184／100mmHg之间，时有头晕、心慌、胸闷、烦燥、睡眠不佳，食欲差，口不知味，有粘痰，不咳嗽，大便正常，小便赤黄短少，经中药治疗数月，浮肿已基本消失，但夜汗未止。脉右寸尺沉弱、关弦，左寸细数，左关弦数，左尺沉数，舌质暗，苔厚秽腻，其本体属阴虚肝热，感受暑湿而病，因久服滋阴止涩之剂，以致湿遏郁而化热，湿聚热郁，三焦失调。治宜清热利湿，疏利阳明太阴为主，兼平肝热。处方：菊花二钱，桑叶二钱，白蒺藜三钱，焦栀子一钱，香豆豉三钱，豆卷三钱，香薷一钱，郁金一钱五分，建曲二钱，香木瓜一钱五分，石斛三钱，白通草一钱。服3剂。
2月14日二诊：服药后夜汗已大减，入睡后已无汗，醒后头部微汗、头微痛、有疲乏感、血压仍波动，食纳较差，口仍乏味，大便正常，小便赤色减仍量少，脉转弦缓，舌苔已减退，口仍不知味，但脾胃为湿热所困已久，初步好转，宜继续调和胃气，兼清湿热。处方：白蒺藜三钱，豆卷三钱，石斛三钱，建曲二钱，白通草一钱，香木瓜二钱，广陈皮二钱，北茵陈三钱，赤小豆三钱，扁豆衣二钱，稻芽二钱，荷叶二钱。服5剂。
同月22日三诊：服药后上部汗又减，下肢亦能有微汗（已不限于头及上半身），汗后己不恶冷，睡眠转佳，头痛已基本消失，食欲稍差，口仍乏味，尚有粘痰，大便正常，小便仍黄，脉转缓，舌质正常，苔薄白，湿热渐化，三焦渐和，治宜和胃为主，再清余热。处方：白蒺藜三钱，豆卷三钱，建曲二钱，扁豆三钱，荷叶二钱，茵陈三钱，通草一钱，滑石块（布包）三钱，松节三钱，苡仁四钱，法半夏二钱，橘红二钱，竹沥二钱。服3剂。同月27日四诊：服药后夜间略有微汗，口已知味，粘痰亦减，下午有胸腰部闷热感，大便正常，小便仍黄而略少，脉势渐趋正常，舌质正常无苔，宜再清余热，兼和胃利水。原方去白蒺藜、法半夏、竹沥，加石斛三钱、猪苓一钱五分、大腹皮一钱五分，服4剂后汗止，食欲增进，一切俱正常而愈。
（按）本例汗症，素体阴虚肝热，此次得病，由于秋后在潮湿地带，遇淫雨绵绵，连日不晴，由此感受暑湿，遏郁化热，湿热久羁，三焦失利，以致营卫不调，湿热郁蒸，迫使津液上凑，成为上有汗而下无汗，脉、舌均非纯属阴虚肝热之征。其本属阴虚肝热，其标则为暑湿遏郁，在治疗方面，舍本从标，所以用香薷、豆卷、豆豉、桑叶、菊花、滑石、茵陈等祛暑利湿、表里两解之药，祛暑利湿为主，以调脾胃为佐，兼顾肝阴，使郁滞之湿热祛，郁热得解，则三焦得利，胃气得和，营卫得调，而汗自敛。故先服滋阴益气止汗药不效者，因湿热未去之故。由此可证，湿热之邪粘滞，虽在冬末之际，犹潜伏不解，所以治病必明其因，实为临床之重点。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—蒲辅周》
医案十一
患者王某，男，54岁，工程师。左半侧头部、肢体时有汗出，已两年之久。进食、或稍事活动，则汗出溱溱。平素不耐风寒，极易感冒，白，疲乏倦怠，夜不得寐，舌淡，苔白，脉浮虚无力。证属脾肺气虚、心气不足之自汗。治以益气健脾，固表止汗，佐以安神之剂。
