真心痛一名，首出《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”早已认识到本病乃一急、危、险证，发则病情刻不容缓，若治不及时或用药不当，则性命危殆。《诸病源候论》云：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死：心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚。”此言真心痛与一般心痛(厥心痛)之别，二者病位、病情均异。明·王肯堂《证治准绳·杂病》提出“如包络引邪入于心之正经、脏而痛者，则谓之真心痛，必死，不可治”。说明了真心痛可由厥心痛发展而来。古人认为本病猝急，多为不治，清·沈金鏊认为：“若不忍坐视，或使心经寒散，亦可死中求活，用猪心汤煎麻黄、桂、附、干姜。”明·方隅《医林绳墨》亦云：“真心痛者，手足不青至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救，必借附子理中汤加桂心、良姜，挽回生气可也。”近来由于对本病研究的深入，治法用药有所发展，亦非绝对不治之症。真心痛的临床病象分为先兆证、发作证和警惕证。
先兆证：厥心痛频繁发作，心痛时延长，胸中紧闷，气短，手足欠温，汗出，呕吐，舌赤两侧青，脉多见叁伍不调。
发作证：多发于暴怒、暴喜，或饮酒、暴食，或剧烈活动之时，亦有于安静时发作者。突然心剧痛，反射于左肩背、上肢，心悸、烦躁，多有恐惧欲死之感，胸背汗出明显，爪甲色红黯或青，四肢厥冷，发热，舌赤隐青，脉多弦紧、疾数、沉微，或乍迟乍数，乍大乍小。
警惕证：耳孔内疼痛持续时间长，别无它症(“心寄窍于耳”故也)。有胃痛者，有齿痛者，有足跟痛者，内阑尾疼痛者。亦有少数患者罹病而无任何症状，此为轻浅之暗疾，病人无所苦。
真心痛的病位在心，心体受损、心脉痹阻不畅、血行迟缓，引发血津为瘀为痰为饮，此为病之本；肺、肝、脾、肾诸脏腑及经络之病为标。病性以本虚标实为主，虚者，为心、肝、脾、肾、肺功能失调，气血阴阳不足；实者，寒凝、气滞、血瘀、痰饮、热毒，阻闭心脉，损伤脏真，造成气血逆乱、阴阳欲绝之危急重证。
本病多见于40岁以上者，男多于女，四季皆可发病，但以冬春多见。病程一般分为两个阶段：由发病始至第60日左右为第一阶段，60日后则转为慢性之疾。西医学所称之急性心肌梗塞可参照本篇内容诊治。
病 因 病 机
本病的形成与发展，既有外因又有内因，二者相互作用，长期不解，引起机体生化功能和气化机能阻滞，经络循行不畅，久之心体渐损、心脉痹阻。遇有触犯，则脏真大伤，气血逆乱、阴阳欲竭；心脉闭塞，则心神不出(“脉舍神”故也)，神机欲熄，从而造成阴阳离绝、心神涣散之危象。
一、先天禀赋
人以先天为本，先天来源于父母之天壬、天癸，“二五之精，妙合而凝”，结成胚胎。若天壬、天癸一方(或双方)五行有失序，内胎厥心痛之因，则可通过形成胚胎，传给子代，蕴于体内，暗含心体、血脉受损之根萌，加以后天将息失宜，得机而发，故成厥心痛，进而发展为真心痛。
二、饮食不当
本病多发于恣嗜膏粱、烟酒成癖、食咸太过者。肥腻入口，化为膏脂，形成脂液，充填腠理，腠理致密，阳气不得外泄，内郁生热成毒，毒热浊腐浸于血脉，脉之“隧道被脂膏瘀窄”(《王氏医存》)，心脉瘀窄，气血不得畅行，不通则痛。酒为五谷之精英，质寒性热有大毒，先渗入于胃，后透入胆，“心与胆相通”(《医学入门·五脏穿凿论》)，酒毒通过气道、血道而转逆于心，壅塞日久，则心体受损、心络受伤。因于嗜咸者，咸入血，咸主凝血，血行涩滞，脉道不利，日久损及脉道之膜，造成脉损、血瘀，心脉痹阻不通，发为厥心痛进而成真心痛。
三、情志失调
七情之中，喜、怒对本病影响尤大。因喜乃心之志，“喜则气缓”，缓则虚气流滞，血行不畅易瘀为病；暴喜则心中阳气涣散，心神惮荡不收，加之平素心体受损、脏真不足，无力固守，则阳焕神飞，危及生命。怒为肝之志，实为怒发在心，疏泄在肝，因此暴怒伤肝，疏泄失职，气机郁滞，血行不畅成瘀、生痰、化火、蕴毒；肝主调血，为凝血之本，肝伤则血液失于和匀、周流，或者乏血之荣，或者壅塞不畅，进而引发凝血之力，心脉以及毛脉必凝滞闭阻而发病。
四、劳逸失度
“劳则气耗”，耗伤心、肺、脾、肾之气，气虚无力行血，因而成瘀，阻于心脉。气虚无以养神(阳气者，精则养神，柔则养筋)，财惊惕悸动，心脉动而有止，迟数不均，日久劳伤心体。房帏不节，涸其肾精，肾水亏虚不能上济，心阴日少，心脉失于濡养，引起脏真耗损、心脉绌急。心痛、心悸者，恣情纵欲，有死于房事者，当引以为戒。过逸少动，气化、代谢迟缓，导致气机缓滞，血脉行迟，易成气滞血瘀。再者，脾为坤土，恒赖乾阳以健运之，乾以常动不息为义(须动而中节)，故逸则脾运失健，停湿生痰，痰阻心脉，血行不利，常致痰瘀互结为患而发病。
五、外感邪气
本病多发于冬春之季，因此时天凛地坼，寒邪最盛。而心主火，为阳中之太阳，常以阳气用事，易为寒侵。寒邪犯心，其性收引，导致心脉绌急而发病。也有发于夏暑之时者，因天气燠热，热易耗气伤津，“津血同源”，热蒸津伤，血液则稠，稠则行涩，易成血瘀。其余风、湿、燥邪以及时行疫毒、雾露毒气，亦可伤及营血，损伤血脉之膜络，引起血脉功能障碍而成。
六、年老体弱
中老年易罹此疾，因年老气虚，久病脏损，造成脏腑气化功能不足，脏真受伤。老年多五脏并衰，尤以心、肾为要，“年四十而阴气自半”，肾阴亏耗，不能滋养于心，水火失济，心之阴血不足，心脉失养，脉络绌急而病作。肾阳虚衰，命火不足，相火不生，君火失充，心中阳气匮乏，鼓动行血无力而成瘀；不能温煦心脉，亦造成脉络绌急。
另外，颈椎病患者由于督脉阳伤，亦能影响任脉、冲脉，出现心痛、逆气里急，诱发而致真心痛。
综而言之，“心之先天”(《周慎斋遗书》)已禀五行失序、阴阳不和，暗含厥心痛之基因，复因情志之变、饮食之伤、劳逸之耗、外邪之害等，造成脏真受损、心脉痹阻，心营不通。“营者，血之徒”，营气不从，逆于肉理，则血壅肉腐、生热聚毒，心、脉之膜络俱为腐毒所伤、痰瘀所阻，心体大损、心脉闭塞，心君不明，终则引起气血逆乱、阴阳欲绝、神机将熄，危在旦夕。要而言之，心脉瘀窄、少阴经脉绌急为发病的病理基础。
诊断与鉴别诊断
一、诊断
1. 问诊
首先了解病史、疼痛部位、性质、持续时间长短、发病时间、有否发热、恐惧程度、恶心呕吐、腹痛、二便正常与否、四肢温否、汗出情况等。
2. 望诊
颜面色泽多呈现红赤或苍白，耳轮淡红色黯，两目肉轮淡青色黯，口唇深赤色青黯，舌赤有瘀斑，爪甲黯红色青，额汗涔涔或大汗淋漓，苔厚白或黄。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。
3. 闻诊
语音呈现出前长后短，呼吸气短，语音低微，或有呻吟。叩诊心脏浊音界可轻度至中度扩大，听诊在心尖区可闻及第一心音减弱，或第三、第四心音，奔马律，亦可闻及病理性杂音，发病后两三天出现心包摩擦音，多在一两天内消失。
4. 切诊
脉多见疾数，或沉微欲绝，亦有迟缓者。可见有釜沸、雀啄、屋漏等真脏脉。
二、鉴别诊断
1. 胸痹
虽亦以胸背疼痛为主、短气为主，然常呈持续性，无突发、顷刻即止现象，常并见喘息咳唾，一般无胸痛如濒死、汗出肢冷、晕厥、脉微欲绝等危候。
2. 胃脘痛
疼痛位于剑突下之胃脘部，其发生与饮食关系较密切，多伴有嗳气、反酸、不思饮食、腹胀等症，无胸痛彻背甚则连及左上肢、心悸、憋闷感等。
3. 厥心痛
疼痛时间持续时间较短，一般不超过15分钟，疼痛程度较轻，含服硝酸甘油或中药速效救心丸等可以迅速缓解，多无汗出肢冷、晕厥等。心电图及心肌酶学检查有助于鉴别。
4. 脾心痛
发病亦急骤，但多于暴饮暴食或酗酒后发生，左上腹持续性疼痛，如刀割样，拘急拒按，左侧天枢穴压痛明显，可痛引腰背胸肩，伴有持续呕吐、寒热、黄疸，重者可以出现皮肤青紫、四肢湿冷、呼吸短促等。
5. 胆胀
右胁下或心窝右侧胀痛或绞痛，呕恶不思饮食，口苦，尿黄或两目及皮肤发黄，可触及肿大的胆囊，压痛明显，常有反复发作史，多于进食油腻或饱餐后发作。B超提示胆囊炎或胆石症的改变。
6. 郁证
本证亦可出现心胸憋闷，喘息，但多于青年或更年期之女性，常发于情志刺激后，症状变化无定，可因暗示产生，亦可因暗示而消失。常伴有多疑善感、悲喜无常、失眠多梦等，甚则出现气厥。但无阳性体征和实验室检查的异常，可资鉴别。
论治
一、治疗原则
真心痛是一危急重证，当争分夺秒积极抢救。以扶正固脱、通闭止痛为两大原则，病情缓解后再根据四诊所见进行辨证论治。
二、急救处理
真心痛急救须分清邪正虚实，痛剧而无脱象者以通闭为主，如见汗出淋漓、肢冷脉微者，当以固脱为急。
1. 针灸
可立即针刺心俞、神门、内关、厥阳俞穴，用写法。或用膻中和内关、巨阙和间使这两组穴，交替轮换，获得针感后，留针15分钟。耳针可以取心、皮质下、肾上腺等。《肘后备急方》“灸手中央长指端三壮”。若见肢冷汗出、脉沉微细者，急灸神阙、关元、气海、太溪等，可以用隔盐或隔附子饼灸，以回阳固脱。
2. 针剂
(1)参麦注射液：每次60～120ml，加入5%葡萄糖注射液250～500ml中，每日1～2次，静脉滴注。
(2)脉络宁注射液：每次400～600mg，加入0. 9%生理盐水500ml中，每日1次静脉滴注。或用血塞通注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，每日1～2次，静脉滴注，若脉迟缓者则改用丹参注射液或川芎嗪注射液。
(3)参附注射液：每次20～40ml，加25%葡萄注射液20～40ml中，静脉注射，待血压恢复正常，改用50～100ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。
3. 中成药
(1)麝香保心丸：1粒，每日3次，口服。
(2)速效救心丸：5粒，舌下含服。
(3)苏合香丸：1丸，每日3次，口服。
(4)苏冰滴丸：2丸，舌下含服。
三、辨证治疗
1. 初期证
证候：卒然心刺痛，左胸背肩胛酸闷痛，气短，脘腹痞痛或恶心，呕吐清涎或酸涎，恐惧不安、汗出，三至五天发热，颜面两颧红，四肢厥冷，口唇暗红，舌赤、苔白，脉多数或叁伍不调。
治法：活络行瘀，清心解毒
方药：四妙勇安汤(《验方新编》)
金银花、玄参、当归、甘草，水煎服
方中金银花清解热毒，用量须大，并有通脉活血之功；当归辛温性走，活血和血，为血分要药；玄参苦咸而寒，功擅清解血分之热毒而滋阴液，营液足则脉道流畅；生甘草解毒，并和诸药。诸药相伍，清解血脉中之毒热，兼可活血通脉，瘀毒得去，则疼痛可止。本方原为脱疽而设，脱疽乃血脉瘀滞，营气不从，逆于肉理，壅而为热，血腐肉败而成，与真心痛在病机上相合，故移治此病。
症见便秘不解者，重用玄参，加黑芝麻、桃仁、柏子仁、煨皂角。呕吐者，加清半夏、生姜、枇杷叶、竹茹、芦根。症见呃逆者，是心之脏真受伤(心主噫)，需防止心衰发生。急投炒刀豆子、青皮、枳壳、清半夏、生姜、莱菔子、枇杷叶、党参，水煎服。不效时急取硫磺、雄黄用白酒煎之，以酒药热气熏鼻，疗效可信。
2. 中期证
证候：病程已逾15日，症见心胸隐痛，时作时止，或胸中灼热，心悸烦热，气息短促，语声低短，乏力汗出，夜间显著，手足心热，口舌少津干，而不润，小便色黄，舌红苔薄黄，脉多虚数或结、代、促。
治法：益气养阴，活络和营
方药：滋阴生脉散(《医宗粹言》) 加减
大麦冬、酒生地、全当归、生甘草、赤芍、五味子、生晒参、阿胶，水煎服
方中生晒人参甘温益气补元，生津除烦止渴，麦冬甘寒性润，滋阴增液，清心保肺；合五味子之酸收，酸甘化阴，“心苦缓，急食酸以收之”。生地酒制则养阴之外并用行血之功；全当归养血活血，养阴血而不滞；阿胶养血育阴，补少阴经之阴血；赤芍苦酸微寒，能散血中之滞。诸药配伍，共奏益气养阴，活络和血之功，恰合真心痛中期气阴耗伤，血脉瘀滞之病机。
症见心烦少寐者，方中加用酒黄连、肉桂、莲子心，以清心火，交通心肾。心胸隐痛者，加延胡索，生蒲黄、没药，以活血祛瘀、通络止痛。汗出多者，加用山萸肉、浮小麦以敛汗，以防汗多伤心。
3. 恢复期
证候：多在发病第35天以后，症见全身倦怠，动则气短，胸闷，心动悸，纳呆，心胸时有隐痛，自汗，颜面多见黄红白三色外现，舌淡红隐青，苔薄白，脉多见虚弦或沉虚、结、代之象。
治法：益气和中，养心和营
方药：生脉建中汤(《伤寒大白》)
生晒参、大麦冬、五味子、白芍(笔者用赤芍)、桂枝、生甘草，水煎服
本方取生脉散与小建中汤化裁。真心痛恢复期，瘀血渐去，血脉渐通，毒浊之邪渐化，而正气大伤，心体受损，故治疗以扶正补损为主。生脉散中人参大补元气为主，以复心阳心气之用；麦冬养阴生津以充脉，以补心体心脉之伤；五味子酸收，以敛损耗之气，补与敛合，是“开源塞流”之义。改用赤芍者，以其能散血中之滞，故能通行血脉；桂枝辛甘而温，鼓动心阳，开通脉道。用小建中汤之义，以建中焦之阳，脾胃得健，则气血生化自然无穷。
症见心脾气血两虚，失眠多梦者，加入炒酸枣仁、龙眼肉、茯神以养心安神。心胸闷痛较甚、舌质青紫者，加入生蒲黄、五灵脂以活血止痛。若兼见心衰，动则气喘、不能平卧者，加入炒葶苈子、大枣以泻肺强心平喘。
权变法
1. 初期证
真心痛之初期证是治疗关键阶段，因为病情易变，合并症多，医者必须勤于观察，发现病情有变，及时治疗，以求转危为安，所以要整体综合治疗。除口服四妙勇安汤6小时1次外(金银花用100g以上)，配合用参麦注射液、脉络宁或丹参注射液静脉滴注。
症见四肢厥冷、汗出淋漓、脉见虚数无力或沉伏之象者，参附注射液静脉滴注，加服生脉附子汤(《医宗粹言》)：生晒参、附子、大麦冬、五味子、甘草，药后病情无明显改善者加干姜。症见心动悸，脉结、代者，加服炙甘草汤(《伤寒论》)：炙甘草、红参、干地黄、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、生姜、大枣，水酒共煎。症见心动悸，口燥咽干，神倦欲眠，舌红苔黄，脉结、代，甚则两至者，加服加减复脉汤(《温病冬辨》)：炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、火麻仁。兼见腹泻者，前方去火麻仁加生牡蛎，为一甲复脉汤；症见脉细促，心中澹澹大动，甚则心痛者，加减复脉汤中加入生龟板、生牡蛎、生鳖甲，为三甲复脉汤。症见心痛不解者，内服止痛散(五灵脂、生蒲黄、延胡索、乳香、没药、樟树皮、川芎)，外用止痛膏(制川乌、乳香、五灵脂、冰片、没药、生蒲黄、细辛、川椒、麻油、黄丹)贴乳根穴、心俞穴。或用《医学入门》谢传点眼丹：牙硝、麝香、朱砂、雄黄，为极细末，瓷罐收贮，用时以银簪(现在可用棉签等)点两眼角内，立时取效。症见胸痛较甚，心痛彻背、背痛彻心，面色青白、四肢欠温，脉象沉紧有力者，须用温通开痹，方选《金匮》乌头赤石脂丸：炮乌头、炮附子、蜀椒、干姜、赤石脂，可用煎剂。
2. 中期症
症见四肢乏力，言语无力，动则气短，身热，自汗，纳呆，头痛起则头晕，舌淡红苔薄白，脉多沉虚无力者，用生脉补中汤(《伤寒大白》)：生晒参、炙黄芪、麦冬、白术、陈皮、当归、五味子、升麻、柴胡、炙甘草、生姜、大枣。症见胸中热痛，痛有定处，头痛，失眠，心悸胸闷，舌红赤有瘀斑，脉弦涩或沉弦者，用血府逐瘀汤(《医林改错》)：当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、甘草。
3. 恢复期
可按照厥心痛进行治疗。因颈椎证引发者，可以用骨碎补、川芎、地鳖虫、白僵蚕、葛根、方海、乌蛇或白花蛇等，胸闷较甚合枳实薤白桂枝汤化裁。症见气滞不通、胸痛时发者，可用“还魂香”燃烧熏鼻，以理气缓急止痛，药用：真檀香、白胶香，共为细面，装入磨口瓶内勿泄气备用。
转归
真心痛如能早期积极正确抢救，采用综合疗法，轻、中度者可以转危为安，但重证患者因为脏真大损、心脉闭塞，死亡率仍较高。若患者面色青黑甚至如漆，冷汗淋漓，肢冷如冰，手足青至肘、膝，气息不能接续，脉疾无伦或微细欲绝，甚至神昏，此乃阴阳即离绝，神机欲熄凶候，预后不良。
调护
真心痛患者的护理极为重要，关乎病情预后，应引起医护人员和患者家属的重视。
(1)动静结合：急性发作之初期(7至10天内)，一般应绝对卧床，3天内尽量少做肢体及翻身动作。病情稳定后，则需要适当活动以疏通气血。在整个病程中，都需要保持大便通畅，切忌用力排便。
(2)调节情志：保持乐观的情绪，勿过怒过喜，亦不可悲观，应树立战胜疾病的信心。
(3)饮食有节：勿过饥过饱，“多食则气滞”“过饥则气虚”，以清淡、易消化、少食多餐为原则。
(4)环境安静：真心痛者忌喧嚣，以免“惊则伤心”，引起心烦、心悸。
(5)病床监护：病重者，应予吸氧，进行四诊及心电图、呼吸、脉搏、血压、体温等监护，以便早发现问题，防止突生变端，阻断病情恶化之势。
