血管性痴呆(Vascular Dementia VD)是最常见老年期痴呆之一，中风病是VD发生和加重的主要原因，临床流行病学调查结果表明，美国43万脑血管性疾病伴发痴呆病人中，卒中作为痴呆直接原因者占62%，在日本血管性痴呆占60%，而其他类痴呆占40%，我国是中风病高发地区，区域性流行病学调查结果显示在痴呆病因构成比中VD占第一位。随着人口老龄化，VD已经成为中老年人群中的常见多发病，严重威胁着人类的健康并影响生活质量。
VD的治疗是困难的，目前国内外尚未发现治疗本病或控制本病进展可靠而理想的有效方法和药物。本课题组按照中医理法方药统一的原则，确立益肾降浊法，创制聪智胶囊治疗早期轻中度VD，此项研究参照WHO正式公布的国际公认的VD诊断标准(DSM-Ⅲ-R，DSM-Ⅳ，ICD-10)制定出VD诊断标准，进行多中心、大样本、随机双盲对照研究，共完成合格病242例，报告如下：
临 床 资 料
一、病例来源
入选合格病例从1996年4月至2000年6月间在如下单位收集：①北京中医药大学附属东直门医院脑病科；②天津中医学院中医药研究中心脑病门诊；③长春中医学院附属医院脑病内科；④山东中医药大学附属医院神经内科；⑤上海中医药大学附属龙华医院心脑血管科；⑥北京医科大学第一附属医院神经内科。
临床试验正式启动前，课题组成员单位集中培训，统一诊疗标准，按《VD危险因素调查及临床科研观察表》模拟操作。
二、临床试验设计
1. 病例选择
(1)病例诊断标准
参照世界卫生组织(WHO)正式公布的美国精神神经疾病分类学中VD诊断的DSM-Ⅲ-R和DSM-Ⅳ标准，制定如下标准：
1)确定有痴呆存在。
2)阶梯式进展的病程，早期功能缺损呈斑块状分布，即某些功能缺损，另一些功能存在。
3)有局灶神经症状或体征。
4)病史、体检及实验室检查有明显脑血管病证据。
痴呆分度：轻度是指能工作，但社会活动受到明显影响，保持独立生活的能力，个人卫生和判断力相对完整。中度是指独立生活能力受到影响，某种程度上需要他人的照料。重度是指每天生活严重受影响，随时需人照料，无法保持个人卫生，明显的语无伦次或缄默不语。
(2)病例纳入标准
1)符合痴呆诊断标准的轻、中度患者。
2)脑血管发病时间明确，影像学支持梗死和出血诊断，在发病3～6个月期间出现痴呆，并持续3个月。
3)脑血管病无明确发病时间，但影像学诊断支持有多发性梗死灶或多发性低密度灶者，痴呆出现并持续3个月以上。
4)影像学支持皮层下动脉硬化性脑病或宾斯万格(Binswanger's)脑病，出现痴呆并持续3个月。
5)Hachinski缺血积分≥7分。
6)除外其他原因引起的痴呆。
(3)病例排除标准
1)AD或其他类痴呆。
2)Hachinski缺血指数＜7分。
3)合并有严重心、肺、肾功能障碍者，重症糖尿病者及精神病史者。
4)曾系统接受过中西医治疗者。
2. 病例分组
按照统一临床病例观察设计原则，将入选合格病例随机分为聪智胶囊治疗组、喜得镇对照组、安慰剂组。由于部分病例脱落，因此，所得完整病例聪智胶囊治疗组89例，喜得镇对照组106例，安慰剂组47剂。
3. 试验方法
采用随机双盲对照试验，试验前由主管医师获得病人口头知情同意。
4. 药品、给药方法及疗程
治疗组、对照组、安慰组用药，均由吉林亚东制药厂生产并提供。
疗程均为90天，疗程中复诊1次，宣讲痴呆防治知识，指导病人和家属完成治疗全程。治疗期间除合并高血压、糖尿病、感染等疾病，可对症降压、降糖、抗感染外，不使用其他具有抗凝、扩血管、亲智能、神经递质调节及抗精神病等作用的中西药物。
临床结果经统计学处理、分析后，由课题组统一揭盲。
三 、疗效评定
临床疗效评定按：①MMSE量表；②BBS量表；③中医症状(34项)评分表；④血液生化及血液流变指数表，各组于治疗前和治疗后分别进行检测，以上均由培训后的神经内科主治医师操作，并填写统一的《VD危险因素调查及临床科研观察表》。根据MMSE量表评分，以治疗后与治疗前分值差计算，凡积分差≥5分为显著改善，2分≤积分差＜5分为改善，-1≤积分差＜2分为无效，积分差＜-1分为恶化。
四、观察项目及指标
1. MMSE量表检测
共11个题目，包括认知、记忆、语言、视空间技能四个方面，满分30分。痴呆诊断分界值依据不同文化程度而定，文盲≤17分，小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分。根据痴呆定义，将MMSE的11个题目归纳为4个智能亚项：①认知(时间、地点定向力、计算力)，以第1、第2、第4题得分之和表示；②记忆(即刻记忆和延时记忆)，以第3、第5题得分之和表示；③语言(命名、复述、阅读理解、自发书写)，以第6、7、9、10题得分之和表示；④运用和视空间技能(运用、临摹图形)，以第8、11题得分之和表示。
2. Blessed行为量表检测
包括社会生活能力、个人生活能力、人格个性改变评分三方面。分值越高，功能受损越重，正常人为4分，大于4分应考虑有痴呆。
3. 周边症状评估
头晕头痛、耳鸣、口苦咽干、气短乏力、失眠多梦、便干等症状，按无、轻、中、重四级评分。
4. 血液生化及血液流变检查
血常规、尿常规、血糖、血脂、血小板功能、肝肾功能、血液流变、内科系统及神经系统检查等。项目均于治疗前后各检查一次。
统 计 处 理
应用SAS软件包(8. 0)进行分析。运用系统分析方法针对各组治疗前后结果进行分析，并将各组间结果进行两两比较。定量资料运用方差分析，定性资料运用Redit分析或CPD检查。
研 究 结 果
一、一般临床资料
全部合格242例中，男174例，女68例，三组在发病年龄、性别、文化程度、劳动种类、病程、合并症、家族史上均无显著性差异(P＞0. 05)，见表1.全部病例均符合血管性痴呆和老年痴呆病的临床诊断。
二、结果
结果表明，聪智胶囊治疗后可明显提高MMSE积分，降低BBS积分，证明本药对改善智能，从而提高功能活动能力具有肯定作用，同时对周边症状也具明显改善作用。
结果表明，聪智胶囊治疗后对MMSE各智能亚项积分均有明显提高作用。
结果表明，聪智胶囊治疗后对BBS各功能亚项积分均有明显降低作用。
结果表明，聪智胶囊治疗后对周边症状均有明显改善作用，其中对头痛、耳鸣、舌麻、尿后余沥、便干便难、肢体笨拙、四末发凉等症状改善较喜得镇为优。
CPD分析结果表明：聪智胶囊、喜得镇对VD都有治疗作用，聪智胶囊疗效优于喜得镇对照组。两种药物针对VD的治疗以轻度效果为佳。
讨论
一、老年期VD诊断及疗效评价系统的初步构建
目前国际医学界对VD的诊断及疗效评定尚无统一的金标准，导致VD流行病学调查报告、临床诊断及疗效结果存在明显差异，严重影响了VD科研结论的可靠性及可信性，因此如何探索与研究具有相对客观性、实用性、科学性的VD诊疗标准成为VD研究首要任务。本课题组从开题之初就十分重视建立VD诊疗标准体系的研究，注重追踪国际研究最新动态，强调凝聚同行专家集体智慧，并注意结合中国VD病人一般临床特点，经反复论证、修订、扩大验证，已经完成如下工作：①初步确立VD诊断标准。参照WHO正式公布的美国精神疾病诊断及统计手册修订第三版及第四版VD诊断标准(DSM-Ⅲ-R，DSM-Ⅳ)，确立VD分层诊断标准，即纳入标准、观察标准、监视标准。②采用国际上公认的神经心理学量表，从认知、记忆、语言、视空间技能、社会活动及生活能力、情感个性等方面进行数字化检测，评定疗效。使得中医药治疗VD的疗效评定更为全面客观和有可比性，此项研究为确立中医药治疗老年期VD临床可行性方案奠定了基础，也为中医药现代化研究作出有意义的探索。
二、积极治疗VD早期轻中度的指导思想
老年期VD呈进展加重的自然病程，临床表现为大脑功能受损，智能全面下降及由此而导致的社会活动、生活能力下降。本病属老年呆病，是多因素致病，与中风病有着因果关系，其病机复杂，存在着因虚致实，由实致虚，虚实错杂的变化，临床可见证候表现多样化，提示应依据疾病发展的平台、波动、下滑等不同时期，轻重程度差异，以及不同证候特点进行论治。本病早期多虚实并见，积极治疗不仅可以改善智能障碍核心症状，还可明显减轻甚或消除困扰和影响病人生活及社会活动的周边症状，如头痛头晕、失眠、心烦急躁、便干便秘等，在一定程度上稳定和控制病情，取得肯定的近期疗效。另一方面，即使早期轻中度病情得以控制，仍需长期投药治疗，这方面中药以其经济有效、副作用低而占有优势，中西药联合应用，中药也可起到提高西药效能和降低毒副作用的效果，从而达到延长平台期，缩短波动期，防止病情下滑的目的。反之，随病程自然进展，反复波动下滑，病情由轻度转重度，出现多脏器功能严重受损，部分或全部丧失社会活动和个人生活能力，治疗十分困难。鉴于这种情况，本课题组在总结多年VD临床研究经验的基础上，率先提出积极治疗VD早期轻中度，以延长平台期，控制病情波动下滑的指导思想，并按照中医理法方药统一的原则，创立益肾降浊法及聪智胶囊治疗方药。
三、益肾化浊法及聪智方药分析
本病病位在脑，与肾肝脾关系密切，早期轻中度病性为本虚标实，以肝肾阴虚，脾肾阳虚，阴精不足，气虚失运为本，以风火痰瘀内生，日久蕴化浊毒，络损髓伤为标，造成神机失统，大脑功能全面下降。病程进展至晚期重度，则肾肝脾心肺多脏器严重受损，终致呆傻愚笨而废。因此对早期轻中度VD的治疗法当益肾降浊。益肾即所以补肾益气，生化阴精，滋养脑髓；化浊即所以祛痰活血，开窍醒神，从而通降浊邪，散发蕴毒。
聪智胶囊具有补肾益气、祛痰活血、降浊醒神之功效，主要适用于VD早期轻中度。方由制何首乌、炙黄芪、川芎、女贞子、石菖蒲、胆南星等组成。方中制何首乌甘涩微温，入肝肾经，重用以补肝肾，益精血，充脑髓，乌须发，养心智。如《开宝本草》所载：“益气血，黑髭鬓，悦颜色，久服长筋骨，益精髓，延年不老”。炙黄芪味甘性温，入脾肺经，具补中益气，升举清阳，促进运化之功。如《本草备要》所载：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”两药共为君，以补肾益气，滋养脑髓，健脑益智。女贞子味苦性平，入肝肾经，补益肝肾，明目益智，助主药补中安五脏，养精神。方中川芎活血化瘀，行气祛风；石菖蒲豁痰祛湿，醒脑开窍；胆南星清化痰热，散血熄风。三药合用活血祛痰，通降浊邪，以散发蕴毒。诸药合用补肾益气以扶正，祛痰活血化浊毒。
四、临床疗效分析
本课题采用国际上公认的广泛应用于痴呆评定的标准化量表，分别对病人的认知、记忆、语言、视空间技能，以及社会活动和生活能力、个性情感等全面进行评价。研究结果显示聪智胶囊治疗轻中度VD取得了肯定的疗效。CPD分析结果表明，聪智胶囊、喜得镇对VD都有治疗作用，聪智胶囊疗效优于喜得镇对照组。两种药物针对VD的治疗以轻度效果为佳；其中聪智胶囊治疗VD有较好的疗效，较安慰剂有显著性差异；并且以轻度VD治疗效果为优。
从MMSE分析，聪智治疗后可明显提高MMSE总积分，同时对各智能亚项积分均具提高作用。
从BBS分析，聪智治疗后可明显降低BBS总积分，同时对各功能亚项积分均具降低作用。
从周边症状变化分析，聪智治疗后对周边症状具有明显改善作用，部分症状改善较喜得镇为优。
以上研究结果表明，聪智对轻中度VD智能障碍核心症状具有改善作用，对智能障碍所致功能活动能力下降也具改善作用，而且还具有明显减轻或消除周边症状作用。治疗期间无副作用，血尿便及肝肾功能检查均无异常发现，本药品使用安全，具有肯定的近期疗效。
(张云岭唐启盛孟庆刚整理)
§§晁恩祥
晁恩祥，男，1935年7月生，汉族，河北人。1962年首届毕业于北京中医药大学。毕业后，分配到内蒙工作。曾任内科主任。1970年在北京参加《全国中草药新医疗法展览会》任编辑，1976年在北京参加《全国高级中医研究班》并毕业。1984年6月调入北京中日友好医院，曾先后任中医处处长、中医肺脾科主任兼中医大内科主任。现任中日友好医院主任医师，院学术顾问委员会委员，国家药监局新药审评专家。被《中华医学会》《北京医学会》聘为“医疗事故技术鉴定专家”，是北京中医药大学客座教授，博士生导师，并任中华中医药学会事理，中华中医药学会内科学会副主任委员兼秘书长，中华中医药学会急诊学会副主任委员，中华中医药学会内科分会肺系病专业主任委员，北京中医药学会常务理事，肺系病专业委员会主任委员，中国医师协会理事，系6家中医杂志的编委及特邀审稿人。曾承担多项省部级科研课题，多次承担10余所中医院校、科研单位硕士、博士研究生论文评阅与答辩，博士后出站评议，培养硕士、博士研究生11名，是第三批老中医专家学术经验继承指导老师，自1986年以来曾3次应邀赴日本讲学，指导医疗，曾被日本大学聘为客座教授，于1996年应邀赴澳讲学，曾于1998年、1999年分别应台湾长庚医院及香港浸会大学邀请讲学，指导医疗。
从医40余年，主要在门诊、病房从事医疗及科研教学工作，对内科疑难病、脾胃病、肺系病积累了丰富经验，曾多次到国内一些省市会诊讲学，经常接待欧、美、日、港、台患者求医与问药，重视理论指导临床，重视中医继承与发展，重视中医现代化，总结研制了“固本止咳夏治片”“疏风宣肺治疗哮喘及咳嗽型哮喘方药”以及调补肺肾方治疗虚喘等等，撰写了如《对中医证的认识》《辨证论治若干问题探讨》《肺心病中医治法运用》80篇论文。主编及副主编过如《中医内科手册》《临床中医科学》《今日中医内科(中)》专著6部。曾5次获省市级科技进步奖。系国务院特别津贴获得者。
