（第一节）概述
输卵管阻塞是导致女性不孕症的重要原因，发病率占女性不孕症的30%-50%，随着性传播疾病发病率的上升、宫腔操作次数的增多以及其他非炎症病变的增多，其发病率逐年上升，有研究报道流产次数与输卵管阻塞的发生成正比。输卵管阻塞的病理改变包括非特异性慢性输卵管炎、输卵管子宫内膜异位症、管腔纤维闭塞、结节性输卵管炎及输卵管结核等，其中非特异性慢性输卵管炎是主要病因。
输卵管阻塞治疗的目的就是控制炎症、疏通输卵管、让不孕的患者尽快怀孕，如何疏通则是所要面临的最大问题。输卵管疏通方法包括非介入性和介入性。非介入性治疗可概括为以下3种方法：①一般的输卵管通水治疗。②经宫腔镜输卵管口插管通液。③显微外科治疗。放射介入技术应用较多的是选择性输卵管造影"selectionsalpin-gography，SSG)及输卵管再通术（fallopiantuberecanakization，FTR)。Platia等于1985年首次应用软导丝实施输卵管再通术并获得成功。
近年来，输卵管介人诊疗技术的出现和发展，使输卵管阻塞性不孕的诊治效果得到显着的提高，大量临床研究结果表明输卵管阻塞的介人诊疗技术有助于确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的确切部位及原因，并能对阻塞部位进行直接再通和药物灌注等治疗，且操作简便，并发症少。
（第二节）输卵管阻塞的介入治疗
一、介入治疗的基础和原理
输卵管阻塞的介入诊疗技术包括选择性输卵管造影、输卵管再通术及输卵管腔内药物灌注术。选择性输卵管造影是将5.5F导管经宫颈直接插入输卵管开口，并可应用3F导管进一步深入输卵管峡部或者壶腹部，注入对比剂，提高诊断效果，并可利用流体压力直接作用于输卵管阻塞部位而起到治疗作用，使某些黏液栓子、细胞碎屑及其他分泌物被挤出和冲出，也能发挥疏通输卵管的作用；输卵管再通术是通过导丝和微导管的机械运动对输卵管腔内粘连进行松解、分离，并对狭窄部位进行扩张，也可经导管直接造影和注药。输卵管腔内药物灌注术通常是输卵管再通术的辅助部分，其通过导管直接向输卵管腔内注射抗感染和防止再粘连类药物，使病变局部有效药物浓度明显提高，理论上讲比下腹部外敷药、直肠给药和宫腔注药的疗效更确切。
二、适应证和禁忌证
(一)输卵管选择性造影
1.适应证
(1)宫腔正常，子宫输卵管造影中未见输卵管显影。
(2)输卵管不完全性阻塞行插管通液治疗。
2.禁忌证
(1)输卵管结核。
(2)输卵管积水。
(3)结节性输卵管炎或输卵管壁较多憩室、窦道形成。
(4)明显的伞端粘连或周围包裹形成。
(5)发热、生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者。
(二）输卵管再通术
1.适应证明确的输卵管间质部和峡部各段阻塞。
2.禁忌证
(1)输卵管峡部阻塞，伞端积水。
(2)输卵管吻合术后其吻合口阻塞。
(3)输卵管壶腹部和伞端阻塞。
(4)重度盆腔粘连、结核性输卵管阻塞者。
(5)子宫及输卵管先天发育畸形、肿瘤。
(6)发热、生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者。
(7)不宜生育者。
三、手木技巧
(一)子宫输卵管造影
输卵管通畅程度的检查方法主要有输卵管通液术、腹腔镜直视下行输卵管通液术和子宫输卵管造影。子宫输卵管造影操作技术简单、安全，可通过X线片保存资料，是首选的检查方法。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG)是通过导管向子宫腔及输卵管注入对比剂，X线下透视及摄片，根据对比剂在宫腔、输卵管及盆腔内的显影情况了解宫腔的形态和输卵管是否通畅。子宫输卵管造影中，由于器械操作或对比剂的刺激，引起输卵管近端痉挛造成近端阻塞的假象，使得子宫输卵管造影有一定的假阳性率。
1.手术时间月经干净3~7天。
2.术前准备
(1)术前检查。白带常规、血常规、内镜诊疗前检验、尿妊娠试验。
(2)对比剂的选择。
1)脂溶性对比剂：早期子宫输卵管造影曾用碘油作为对比剂。碘油造影耗时较长，需24小时，部分患者腹痛明显，碘油在体内吸收缓慢，残留时间较长，可引起慢性炎性肉芽肿，如逆流入静脉可导致血管栓塞等并发症，且黏度大，弥散缓慢，不易通过狭窄管腔，造成影像诊断的假阳性结果。因碘油造影弊端较多，现已基本废用。
2)水溶性对比剂：76%泛影葡胺等离子型对比剂和优微显等非离子型对比剂。该类对比剂弥散性强，易通过狭窄扭曲的输卵管腔，显示输卵管的细微结构。水溶性对比剂疏通性较好，对通而不畅输卵管可起到再通的作用。76%泛影葡胺需先做碘试敏，优微显等非离子型对比剂不需做碘试敏。
3.子宫输卵管造影
(1)器械。子宫输卵管造影管1根，5ml空针1个，宫颈钳1把，阴道窥器1个，卵圆钳1把。选择性输卵管造影需应用COOK公司生产的FTC550或者FTC900系列导管，主要包括5.5F导管、3F导管、“U”形引导导丝和微导丝等。
(2)方法。
1)子宫输卵管造影：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌洞巾，宫颈钳钳夹子宫颈并牵拉至水平位，将造影管放入宫腔内，向球囊内缓慢注入4~5ml生理盐水，向外牵拉导管，使球囊卡于子宫颈内口（峡部），以避免对比剂反流入阴道内。经导管注入对比剂，透视下观察并摄片。
2)选择性输卵管造影：选择性输卵管造影是将导管经宫颈直接插入输卵管开口注入对比剂以显示输卵管的方法。该方法可采用截石位，应用宫颈钳固定宫颈，将5.5F导管送入宫腔，在“U”形导丝引导下将导管送入宫角部，多数情况下可将导管插入输卵管开口，如因角度问题无法进入输卵管开口，可先将导丝插入输卵管，引导5.5F导管插入输卵管开口，5.5F导管较粗，一般只能插管至输卵管间质部，如需进一步插管至输卵管峡部或者壶腹部，可应用3F导管完成插管（图6-1~图6-3)。插管完成后，可经导管注入对比剂，开始推注时用力要小，如患者无明显不适或者输卵管无明显充盈则可增加压力。如患者腹痛明显、对比剂反流回宫腔或者对比剂进入静脉和淋巴管，则应停止推注对比剂，调整导管方位后，再次推注对比剂，如果患者状况仍无改善，则提示输卵管阻塞。
由于输卵管痉挛、黏液栓阻塞等原因，传统的子宫输卵管造影的假性不通率可高达30%。研究表明输卵管的近端阻塞中伴有不定型组织形成的、较小的、分散的管状栓子的发生率可达77%。选择性输卵管造影能排出和冲洗某些黏液栓子、细胞碎屑及其他分泌物，不仅提高了诊断效果，并且有一定的治疗作用。
选择性输卵管造影中，加压通液术有助于疏通输卵管。在选择性输卵管造影中，用4.0F单弯管进入输卵管间质部，导管内缓慢注入山莨菪碱5mg加2%利多卡因2ml，3-5分钟再行输卵管造影，压力可逐渐加大至输卵管全段显影。当推注压力不能克服输卵管内阻力时，可适当提高推注压力到16~21KPa，视患者的耐受力并结合电视监视显影，可反复2~3次加压推注，一旦阻塞的输卵管被分离开通，对比剂很快会进入盆腔，向盆底弥散。若加压后仍无法开通或出现对比剂逆流，或者造影进入静脉系统，则放弃加压注射，改用导丝疏通。
(3）输卵管阻塞的类型。子宫输卵管造影可清晰显示子宫输卵管的大小、形态、结构、轮廓和输卵管走行等，尤其对输卵管阻塞及其病因的诊断有重要价值。按部位可分为（①峡部阻塞。②壶腹部阻塞。③伞部阻塞。（图6-4-图6-7）。阻塞可以是单侧也可以是双侧。按阻塞程度分类：①完全阻塞，间质部完全阻塞表现为输卵管完全不显影；峡部、峡一壶腹部、壶腹部完全阻塞显示相应一段，阻塞端呈盲端；伞部完全阻塞表现为输卵管扭曲、不规则、壶腹部黏膜紊乱或消失、伞部扩大积水呈囊袋状。②不完全阻塞，表现为对比剂排出输卵管，虽有粘连，但已到达盆腔内；输卵管对比剂充盈，部分进入盆腔弥散不佳；输卵管形态粗细不规则、对比剂部分进入盆腔。输卵管间质部阻塞、峡部阻塞和峡一壶腹部阻塞可通过介入治疗完成输卵管的疏通，而壶腹部阻塞和伞部阻塞因阻塞部的管腔较粗，一般不适宜介入治疗，可应用腹腔镜手术完成输卵管的整形。输卵管结核的子宫输卵管造影图像特殊，可见宫腔变形，输卵管呈腊肠样，输卵管结核不适宜介入治疗（图6-8）。
(二）输卵管再通术
1.手术时间月经干净3-7天。
2.术前准备
(1）术前检查。白带常规、血常规、内镜诊疗前检验、尿妊娠试验、胸片、心电图、子宫附件彩超，肝、胆、胰、脾、肾B超。
（2）术前与患者及家属充分沟通。介绍手术概况，术前注意事项、手术风险和术后注意事项，消除患者的恐惧、焦虑心理。
(3）麻醉。患者静脉自控镇痛麻醉。
(4）扩张宫颈。术前12小时放置宫颈扩张棒，扩张宫颈，方便术中置管，缓解宫颈置管所导致的不适。
(5）器械准备。①美国Cok公司生产的FTC550五件套。9F球囊导管、5.5F-3F导管各1根，U形导丝1根，微导丝1根。②Terumo的0.035in超滑导丝1根。③20ml注射器1个，5ml注射器2个，宫颈钳1把，卵圆钳1把，阴道窥器1个，弯盘1个、小量杯1个。
3.术中用药
(1)疏通液。目前输卵管再通术所用疏通液无统一标准，可选用地塞米松5mg]2支，庆大霉素8万Ux2支，糜蛋白酶4000UX1支，硫酸玻璃酸钠注射液20mgX1支。
(2)对比剂的选择。76%泛影葡胺等离子型对比剂和优微显等非离子型对比剂。该类对比剂弥散性强，易通过狭窄扭曲的输卵管腔，显示输卵管的细微结构。水溶性对比剂疏通性较好，对通而不畅输卵管可起到再通的作用。76%泛影葡胺需先做碘试敏，优微显等非离子型对比剂不需做碘试敏。
4.输卵管再通术
(1)体位。输卵管复通术常用体位为截石位，为方便采取截石位，需根据DSA机的具体情况装备腿架，也可自行设计可移动的落地腿架（图6-9)。截石位便于术者安放窥器和操控导管，术中如果发生导管脱落时，也便于再次插管，但采用该体位时，术者离DSA机球管过近，术中接受X射线辐射较多，这导致部分术者不愿意进行此类手术。为了减少术者的X射线曝射量，可以借鉴经血管放射介入手术的平卧位（图6-10)。采用此种体位时，最好应用FTC900系统，因为其双球囊导管可以固定于宫颈，建立一条固定的通道经阴道引出，便于插管和再通输卵管。术中患者先暂时取截石位，垫高臀部，常规消毒铺巾后，放置窥器，应用宫颈钳固定宫颈后，放置双球囊导管，在确定双球囊导管不会发生脱落后，患者可放平双腿，改成平卧位，期间注意保护双球囊导管避免污染，患者体位固定后，可进一步铺巾，准备手术治疗。平卧位虽然有助于减少术者的X射线曝射量，但术中放置双球囊导管时，需侧身弯腰进行，应当注意防护，避免损伤腰肌。
(2)双球囊导管放置技巧。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，宫颈钳钳夹子宫颈并牵拉至水平位。取出宫颈扩张棒，经过12小时的扩张，宫口已经开大，比较方便放置球囊导管。双球囊导管较硬，术前可将2cm左右的导管头端适当弯曲塑形，并将整个导管塑形成弧状，以方便操控球囊导管进入宫腔。球囊导管的远端球囊一旦越过宫颈内口，可向远端球囊内注射2ml对比剂，充盈球囊以防止其脱出宫颈口，充盈的对比剂显影时可提示宫颈内口的位置，因双球囊导管较粗，本身占据了一部分宫腔，所以远端球囊一般不适宜较大，在避免导管脱出宫颈口的前提下，远端球囊越小越好，以防过分占用宫腔，影响导管和导丝在宫腔内的操控。为了防止术中推注的对比剂经宫颈流出，可向近端球囊内注射10ml生理盐水以封闭宫颈外口。
当患者宫体呈前屈或者后屈位时，球囊导管放置可能较困难，此时不必勉强，可将双球囊导管的远端球囊部分放置于宫颈管内，注射对比剂适当充盈远端球囊，使球囊导管卡于宫颈内，创造一条经阴道引出的通道即可。如术中采用截石位操作，可继续应用5.5F导管插管，如术中采用平卧位操作，此时可协助患者放平双腿，该平卧位，在保证双球囊导管无菌的前提下，重新铺无菌巾，完成后续手术操作。
(3）输卵管插管技巧。当应用FTC550系统进行输卵管再通术时，可不放置双球囊导管，直接应用5.5F导管进行输卵管插管，在扩张宫颈管的前提下，
5.5F导管很容易进入宫腔。子宫显着屈曲时，5.5F导管有时难以进入宫腔，插管的关键在于利用各种手术器械，减轻子宫屈曲程度，使导管能顺利到达宫角。
子宫显着屈曲标准为：宫体与宫颈的夹角为锐角，子宫输卵管造影显示子宫形态由正常倒三角形变为正三角形。子宫屈曲的判断以宫体与宫颈夹角为标准，正常子宫可有一定程度前屈或后屈，宫体与宫颈形成向前开放的钝角为前屈，形成向后开放的钝角为后屈，在造影图像上表现为倒三角形；子宫显着屈曲指宫体与宫颈的夹角为锐角，造影图像表现为正三角形，倾斜球管可判断子宫向前或向后屈曲。宫颈扭曲，宫颈与宫体所成的锐角越小，插管难度越大。
以下操作有利于完成显着屈曲子宫的输卵管插管：①在患者能够忍受的情况下，尽量下拉宫颈，缓解子宫屈曲程度，为后续操作创造条件。②先应用0.035inch超滑导丝插入宫腔，因导丝细且软，比较容易顺宫颈管弯曲走行，当透视发现导丝进入宫腔后，可引导5.5F导管进入宫腔。③如果子宫屈曲程度较严重，可沿导丝送入探针，因探针前端圆钝，对宫颈损伤较轻，且可以塑形，有利于将子宫形态调节到合适的位置。④经导丝送入扩张器，利用扩张器的张力与可塑性，使屈曲子宫回复至近似正常形态，只要扩张器接近宫角，后续操作便较易完成。⑤对于经产妇或宫颈管松弛的患者，导丝配合扩张器不易到达宫角时，可同时送入探针，用探针协助调节子宫位置，使扩张器能到达宫角。⑥少数病例扩张器无法到达宫角，可将扩张器置于一个适当的位置，直接送入微导管，使微导管到达宫角，送入微导丝进行输卵管疏通。⑦子宫显着屈曲时插管难度较正常子宫大，需要综合利用宫颈钳往下牵拉宫颈、探针调整宫腔位置扳正子宫、扩张器的可塑性及韧性及导丝的张力等措施。
