咯血待查：支气管扩张？肺结核？肺ca？考虑诊断的顺序是就目前患者的病情按照可能性大小而排。
百思不得其解，凌然问道：“师弟你能说说你如此诊断的思路吗？”
金辰点点头，“患者陈廷，男，25岁，因‘咯血1＋小时’就诊。就诊1＋小时前，患者无明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50ml，气促，无潮热盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头痛头晕等症状。由同事拨打急救电话后经120送至急诊科就诊。
既往史：5岁时有过一场长达三个月的慢性咳嗽咳痰病史，后治愈（具体诊疗情况不详细）；未按卡接种疫苗。
个人史：出生于农村，现在是面粉厂工人，有粉尘接触史，其他无特殊。
婚育史：未婚未育。
家族史：家族直系三代内无遗传病传染病肿瘤疾病及类似疾病病史。
查体：T36.8°，R24次/分，p110次/分，Hp 128/82mmhg，呼吸稍促，面色欠红润，营养中等。左上肺可闻及少许湿罗音和散在的哮鸣音。心腹未见明显异常。双下肢无水肿，活动可。
辅助检查：血常规、凝血象、胸部增强ct结果未回。”
可以说金辰汇报的病史已经够全面了，可凌然琢磨半天还是一头雾水，又拉不下面子，于是道：“师弟你继续。”
“嗯！”金辰顿了顿，说道：“我把支气管扩张放在第一个考虑的诊断有三个方面的原因。
第一、患者咯血是首发且是唯一的主诉。肺结核、肺癌一般会伴随其他的症状，比如肺结核潮热盗汗咳嗽咳痰，又比如肺ca的胸痛、呼吸困难。
而且肺结核和肺ca都是慢性消耗性疾病，出现咯血症状足以说明病程长，病情达到了一定的程度，不说有典型的症状，消瘦、恶病质总该有的。”
“这点我也想到了，患者没有吸烟史，没有肿瘤家族史，按说这个年纪出现肺ca的可能性不大，至于肺结核……”
凌然想了想，道：“肺结核这可就说不定了，没有明确的感染史却保不准免疫低下就中了结核杆菌的道。”
金辰点了点头，“第二、患者既往有长达三个月的慢性咳嗽咳痰史，虽然具体诊疗情况不清，可抗生素怎么都是用过的。
既然用过了他的病程就不应该那么长，而他却实实在在有那么长，由此我猜想他感染的不是一般的细菌。再加上他的疫苗接种情况断断续续，我怀疑患者5岁时患得是百日咳。”
“既然患者小儿时得过百日咳的话那就有支气管扩张发生的病理基础……那第三点了？”凌然问道。
“第三、患者是面粉厂工人，查体时在他的左上肺听到了少许的湿罗音和散在的哮鸣音。有渗出、有痉挛，我怀疑是粉尘入肺阻塞了支气管，从而诱使支气管血管破裂出血。”
“有道理，师弟，你可以啊！我怎么就没想到这些？”凌然一脸佩服。
“师兄过誉了，急诊科多是抢救患者的生命，而后分流分诊，你没想到也是情有可原。再者，我也只是猜测。”
“谦虚啥？有多少疾病是能在没有辅助结果回来之前确诊的，你能够有理有据地说出来就说明你的临床思路已经打开。就算是错的也没什么，证据不足不都是猜测，按最大可能考虑嘛！”
正如凌然所言，很多疾病仅凭问诊和查体是看不出来的，就比如一个伴随咳嗽咳痰的发热病人来，多考虑感染。
至于是细菌感染还是病毒、亦或是真菌及其其他微生物还得抽血，血常规多能辨别出是细菌还是病毒感染。
再来，就算血常规提示细菌感染，你也得通过痰培养来判断是哪种具体的细菌，有时候还不一定有确切的结果。
一般的细菌痰培养怎么也得三到五天，在这期间总不能说没有确切的结果就不治疗吧！
所以才有了医生根据经验使用抗生素的情况，很多时候培养结果还没出来患者病情就好转了，皆大欢喜。
也有的时候患者病情会加重，这是因为所致感染的细菌耐药或是免疫所用的抗生素所致。
这种情况下，患者及其家属就不理解了，住了一周半个月不仅没见好反而加重了。抱怨几句能够听医生耐心解释的已经是素质较高的。
等了大约一个小时，血常规和凝血象的结果出来。血常规白细胞和中性比轻度升高，这可能是感染，也可能是机体的应激反应。
凝血象未见明显异常。
“陈廷的增强CT图片出来了，正式结果还没出来，金辰你们看一下。”说着张春梅走出诊室给呼吸内科打电话。
这是考我啊？想着，金辰打开影像界面，滑动鼠标认真地阅读胸部各个层面的图像。
X片就像立体照，很多层面叠加在一起，看不清楚；而CT就不一样，就和土豆一样，外面完好里面坏没坏却不知道，切成薄片，一目了然，哪个地方有虫哪个地方坏掉了都能看见。
只是这胸部CT的图像不是一般的人能读懂的，很多临床的医生都只能识别典型的图像。
这不，朱小明看着黑白的各个层面脑袋就跟浆糊一般，在金辰仔细地讲解下才基本弄清哪里是左右支气管，哪里又是肺动脉等等。
听着听着，身后的凌然不禁有些走神，这也太厉害了，说得头头是道，有些地方我都不知道是啥他竟然能说，而且还感觉他说得是对的。
金辰说的就是对的！金辰在实习期不跟着带教老师值班时就会跑到CT室去跟着影像科的大佬值班。
有人作陪，影像科的老师本来很高兴，不过后来看到金辰出现就怕。原因就是金辰没来之前他一晚上能睡四五个小时，来了之后却只能睡一两个小时。
没日没夜地问谁受得了？
好在后期的金辰起来了，懂得的多了，也知道帮着他干点活，如此，他的日子才好起来。可惜好景不长，金辰翅膀赢了，飞走了。
“怎么样？看出来是什么没有？”出现在背后的张春梅这一句话差点没把三人吓得魂飞魄散。
太过专注，没法。
拍了拍胸口，朱小明指着电脑屏幕上增多的纹理中管状透亮区，管壁明显增厚的支气管影说道：“张老师，这是支气管扩张典型的‘轨道征’。”
“小明，可以啊！看不出来嘛！”
“嘿嘿……都是师兄刚才说的……”朱小明挠着后脑壳傻笑，见他脸红，金辰几人不约而同地笑着。
