5)操作者左手紧握喉镜柄，镜片经患者右口角置入，顺右侧舌面插入，镜片抵咽部后，使右偏的镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片视野。此时可见到腭垂(此为暴露声门的第一个标志)，然后顺舌背将喉镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌(此为暴露声门的第二个标志)。如用直型喉镜片，应继续稍深入，使喉镜片前端置于会厌软骨前，然后上提喉镜即可暴露声门。如用弯型喉镜片，其前端置于会厌与舌根交界处，向前上提起即可看到声门。如喉头张开不全，则可由助手在颈前环状软骨部位轻轻向下压，声门即可暴露。
6)声门暴露后，右手持插有管芯的气管导管，对准声门，在吸气末顺势将导管轻轻插入气管，其深度以越过声门3~4cm为宜。成人从牙齿到声门的距离一般在1９~23cm，插管过声门后，确认导管在牙齿处的刻度，然后迅速拔出导管管芯。
7)试听两侧呼吸音，注意是否对称。如两侧肺呼吸音不对称，可能为导管插入过深进入一侧支气管所致，此时将气管导管稍稍退出，至听到两侧呼吸音对称即可。如无呼吸音，通气时腹部隆起，则可能将气管导管插入了食道，应立即拔出。
8)在气管导管旁置牙垫后，将喉镜退出。
９)应用长胶布固定导管和牙垫。
10)用注射器向气管导管前端的气囊内注入适量空气，一般为3~5ml，以防止漏气和呕吐物、分泌物倒流入气管内。
11)用吸痰管向气管内试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。
(4)经鼻明视插管术如经口插管有禁忌或口腔内插管妨碍其他手术进行时可采用此法。
1)检查患者鼻腔情况，有无鼻中隔歪曲、息肉等异常情况，选择适合插管的鼻孔。
2)选择大小合适的不带气囊的气管导管，并在导管前端涂消毒凡士林油，也可向插管鼻孔滴入少量石蜡油。
3)患者体位同经口插管。将导管与患者面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉部。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度，用喉镜暴露声门，右手继续将导管插入，使其通过声门进入气管。如有困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后由助手将导管送入声门。其他步骤同经口明视插管。
(5)经鼻盲探插管术适用于张口困难或喉镜无法全部置入口腔的患者。其插管方法为：右手持导管经鼻腔插入，出鼻后孔后，需依据导管内呼吸气流声音的强弱来判断管口与声门的距离，导管口越正对声门，声音越响。左手调整头位，右手调整导管位置，同时将耳凑近导管外口，倾听气流声响，若听到较响的气流声，表示导管口接近声门，用左手托住患者枕部并将头稍稍抬起前屈，当患者呼气时，在导管内便可听到最清晰的管状呼吸音，此时右手将导管轻轻推入。进入气管后导管推进时的阻力减弱，管内有气体呼出。如阻力减小而气流声中断，为误入食道，可能为头部前屈过度所致，应将头向后稍仰，退出导管少许，使导管尖上翘以对准声门，继续轻轻插入。其他措施与上同。
4.注意事项
(1)根据患者年龄、性别、身材大小、插管途径来选择适宜的气管导管、喉镜型号。
(2)插管时动作要轻、稳、准，避免损伤组织。
(3)插管时勿使用门牙为着力点，避免损伤牙齿。
(4)插管完成后应听诊腹部、两侧胸部呼吸音，确认插管位置是否正确。
(5)普通导管一般保留不超过72小时，经鼻插管可保留1周。
三、咽插管
1.适应证
昏迷患者，其肌张力减低，舌根后坠可阻塞上呼吸道，导致呼吸困难。借助口咽或鼻咽通气管进行咽插管，可临时紧急打开气道，尽快解除呼吸道阻塞。
(1)口咽通气管
口咽通气管有橡胶、塑料或金属制品，大小分为成人、儿童、婴幼儿几种规格。口咽通气管容易插入，并能提供较为宽阔的气道，临床应用广泛。口咽通气管仅用于昏迷患者，对于清醒患者强行插入鼻咽或口咽通气管容易诱发喉痉挛或恶心、呕吐。
(2)鼻咽通气管
为柔软的橡胶或塑料制品，通常也可用粗细合适、柔软的短气管导管代替。适用于牙关紧闭或下颌强硬无法经口插入口咽通气管者。
2.方法
(1)口咽通气管法
1)仰卧位，头后仰。
2)确定口咽管长度和大小。
3)用手或张口器打开患者口腔，清除口腔异物，用温水润滑口咽管。
4)沿舌上方反向旋插入口腔(口咽通气管凹面朝向头顶部)。
5)当通气管插入到1／2长时，将舌压向一侧，使管端达舌根深部，然后将通气管旋转180°，再继续插至咽喉部。
6)调节口咽通气管位置，当确定有气体进出时，表明插管成功。
(2)鼻咽通气管法
1)选择小于鼻腔口径的导气管，表面涂以润滑油。
2)沿鼻腔底部，与腭平板平行的方向插入，直至感到过鼻咽腔转角处。
3)边插管边监听，如有气体进出导管外口，表明插管成功。
4)妥善固定鼻咽通气管。
3.注意事项
(1)选择大小合适的导管，插管动作轻柔，鼻咽通气管插管充分润滑，避免黏膜损伤。
(2)导管选择不当或操作失误，有可能将舌背推至咽腔而加重气道阻塞，应注意避免。
(3)口咽插管时避免将舌夹于导管和门齿之间，以防舌头损伤。
(4)注意观察呼吸情况，妥善固定。
第四节外伤止血、包扎、固定、搬运技术
一、外伤止血技术
出血是各种外伤的主要并发症，创伤性大出血是伤后早期死亡的主要原因之一。当失血量达到总血量的20%以上时，可出现明显的失血症状和体征，出现头晕头昏、脉搏增快、血压下降、出冷汗、脉搏细弱等；如果失血量达到总血量的40%，就有生命危险，如果出血速度很快，失血量达到总血量的30%即有可能危及伤员生命。因此，要尽快做到有效止血。外伤出血分为内出血和外出血两类。内出血指各种内脏器官的出血，血液流向胸腔、腹腔、颅腔或经消化道、呼吸道、尿道排出，大部分内出血需要手术治疗，主要在医院内抢救；外出血主要是外伤导致组织损伤，血管破裂使血液直接从伤口处流至体外，是现场止血急救的重点。外出血主要表现为伤口的出血，伤口出血分为动脉出血、静脉出血和毛细血管出血。动脉出血时血色鲜红，呈喷射状、速度快；静脉出血时血色暗红，呈持续涌出状、速度较慢；毛细血管出血时血色较为鲜红，自伤口渐渐流出，出血点不易判明。常用的止血方法有以下4种：
1.指压止血法
在出血动脉的近心端，用手指将动脉压在骨骼上，以压闭血管，阻断血流，达到临时止血的目的。适用于头、面及四肢较大的动脉出血。主要用于短时急救，压迫时间不宜过长，在指压止血的同时必须做好进一步处理的准备，采取止血带、加压包扎等方法止血。救护者采用指压止血法必须熟悉身体各部位动脉走向及压迫点。常用的压迫点有：
(1)头顶、颞部出血
一侧头顶部、颞部出血，可用示指或拇指压在伤侧耳前方搏动点(颞浅动脉)止血。
(2)颜面部出血
用示指或拇指在伤侧下颌角下缘前方约1~2cm的凹陷处，将面动脉压于下颌骨上。
(3)头颈部大出血
颈部、面部、头皮部出血，用拇指或其他四指压在同侧胸锁乳突肌和气管之间的较强搏动点，将颈总动脉压向第六颈椎横突上，以达到止血目的，但不能同时压迫两侧，以避免阻断全部脑血流。
(4)肩部、腋部、上臂出血
用拇指或其他四指压迫伤侧锁骨上窝中部的搏动点，将锁骨下动脉压于第一肋骨上。
(5)前臂出血
稍曲肘部，压迫伤侧上臂内侧中段(肱二头肌内侧沟)搏动点，将肱动脉压向肱骨。
(6)手部出血
用双手在腕关节内外侧将尺、桡动脉压于尺、桡骨上。
(7)大腿出血
大腿及其以下动脉出血，自救者可用双手拇指重叠用力压迫腹股沟韧带中点稍下方的搏动点。互救时，也可用一手手掌压迫，另一手压在其上。
(8)足部出血
用双手拇指分别压迫足背中部近踝关节处的搏动点(胫前动脉)和足跟与内踝之间的搏动点(胫后动脉)止血。
2.加压包扎止血法
加压包扎止血法是最常用的的止血方法，适用于毛细血管出血和静脉出血。用无菌纱布、急救包或干净毛巾、布类，折叠成比伤口稍大的敷料覆盖伤口，外面用绷带、布条或条状三角巾加一定压力包扎，其松紧以能控制出血为度。必要时可将手掌放在敷料上均匀加压，一般20分钟左右即可止血。此法有临时止血和包扎的双重作用，且便于搬运(包扎方法详见包扎技术)。
3.强屈关节止血法
多用于肘或膝关节以下的出血，在无骨、关节损伤的情况下使用。在肘窝、腘窝处垫以棉垫卷或绷带卷，将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉，并用绷带或三角巾将肢体固定于屈曲位，以阻断关节远端的血流而达到止血的目的。
4.止血带止血法
止血带止血法一般用于加压包扎无效的四肢大动脉出血。在紧急情况下也可用三角巾、绷带等代替止血带，但不可用绳索或电线之类代替。止血带使用不当可造成肢体缺血性坏死，因此使用时必须做明显标志，注明和计算时间，连续阻断血流时间少于1小时。
(1)绑扎方法
1)橡皮止血带法：先抬高伤肢，使静脉血液尽量回流，以减少伤肢淤血肿胀。选择出血部位近侧端绑扎止血带，在绑扎处垫纱布或棉花、毛巾或衣服等作为衬垫，然后用止血带在衬垫上扎第一道，第二道压在第一道上并适当勒紧。扎止血带时，一手掌心向上，手背贴紧肢体，止血带一端用虎口夹住，留出长约10cm的一段，另一手拉较长的一端，适当拉紧拉长，绕肢体2~4圈，以前一手的示指和中指夹住橡皮带末端用力拉下，使橡皮带末端压在紧缠的橡皮带下即可。
2)充气止血带法：在出血部位近端绑扎充气止血带，充气至一定的压力。充气止血带与体表接触面积较大，施压均匀，可减少局部组织和神经损伤。成人压力为33畅3~3９畅９kPa(250~300mmHg)，儿童压力为20~26.6kPa(150~200mmHg)。
3)勒紧止血法：适用于四肢动脉出血，在出血伤口的近心端用绷带或三角巾叠成带状或就地取材用一些布料等勒紧止血。方法是将三角巾等叠成带状，绕肢体一圈为衬垫，第二圈压在第一圈上面勒紧打结。也可在出血动脉近心端相应的体表上放一敷料卷或用毛巾、衣服折叠而成，以此为垫，再用叠成带状的绷带或三角巾或就地取材使用布条等，绕肢体数圈，勒紧打结。
4)绞带止血法：抢救现场可用三角巾或布块折叠成带状，平整地绕在伤肢上，两端打一活结，并在结下放一小木棒，逐渐绞紧至刚好止血为度，然后固定木棒，其步骤为一提二绞三固定。
(2)止血带使用的注意要点
1)结扎部位应尽量靠近出血伤口的近心端，以减少结扎后肢体缺血的范围。上臂扎止血带时，不可扎在中段1／3处，以防压迫桡神经。前臂、小腿动脉在两骨之间，上止血带无效，不宜选用。
2)在扎止血带处，必须安放软衬垫，不可直接绑扎在皮肤上，否则易造成皮肤坏死。
3)结扎松紧度要适宜，过紧容易损伤神经、血管等组织，过松仅压住静脉，反而加重出血。故一边结扎止血带一边要观察远端动脉搏动情况，当动脉搏动消失，出血停止即可。
4)止血带使用时间，原则上越短越好，一般不应超过1小时。如需要超过1小时者，应每小时放松2~3分钟。松开时局部加压止血，可暂时恢复肢体血供。因此，上止血带后必须做好标记，写明开始时间。上好止血带后，包扎伤口，适当固定肢体，尽快转送到就近有条件的医疗单位，及早改用钳夹、结扎等手术方法止血。
二、外伤包扎技术
体表各部位的伤口除需要采用暴露疗法外，均需包扎。包扎的目的是：
保护伤口，防止感染和再损伤；加压包扎止血；固定敷料、限制肢体活动及骨折固定等。包扎材料有卷轴绷带、三角巾、四头带等，紧急情况下可就地取材，如清洁毛巾、衣服、手帕、床单等均可用于包扎。
1.卷轴绷带包扎法
选择宽度合适的绷带卷，不使用潮湿或污染的绷带，包扎四肢应自远心端开始，指(趾)尽量外露，以便观察血循环。每包扎一周应压住前一周的1／2~1／3，包扎开始与终末时均需环绕两周，包扎结束时不要在身体受压部位或伤口上面打结。包扎时用力要均匀，松紧适度，达到牢固、舒适、整齐、美观的要求。基本包扎方法如下：
(1)环形包扎法
在包扎部位原处环形重叠缠绕，第一周可以斜缠绕，第二、三周作环形缠绕，并将第1周斜出圈外的绷带角折回圈内压住，可防止绷带松动滑脱，如图2‐44所示。适用于肢体粗细一致的部位，如颈、腕、胸、腹等处，或绷带包扎开始与结束时。
(2)蛇形包扎法
又称斜绷法，先将绷带以环形包扎法缠绕数圈，然后以绷带宽度为间隔，斜形上缠，各周互不遮盖。用于临时固定敷料或夹板。
(3)螺旋形包扎法
先将绷带在要包扎部位的远端环形绕两圈，然后将绷带绕肢体螺旋状缠绕，后一周压住前一周的1／2~1／3。
适用于肢体粗细相近的部位，如上臂、大腿、躯干等。
(4)螺旋反折形包扎法
又称折转法，在螺旋形的基础上每周反折成等腰三角形，每次反折处需对齐，以保持美观，如图2‐47所示。适用于包扎肢体粗细不均的部位，如小腿、前臂等。
