第二节儿童多动症
一、多动症的概念
儿童多动症、多动综合征（attention deficit and hyperactivity disorder）是一种常见的儿童行为异常问题，又称脑功能轻微失调或轻微脑功能障碍综合征（minimal braindysfunction，MBD）或注意缺陷障碍（attention deficiency disorder，ADD）、注意力不足多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、多动障碍综合征（attentiondeficit hyperactivity disorder syndrome，ADHDS）、多动性障碍（hyperkinetic disorders）。多动症是发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室）。这类患儿的智能正常或基本正常，但学习、行为及情绪方面有缺陷，表现为注意力不易集中，注意短暂，活动过多，情绪易冲动，以致影响学习成绩。在家庭及学校均难与人相处，日常生活中使家长和老师感到难于教育。有人把这种失调比喻为一个交响乐失去协调性及和谐性。据国外资料报告，儿童多动症患病率约为5%～10%（Popper等，2003）。国内也认为学龄儿童发病者相当多，约占全体小学生的1%～10%。男孩远较女孩多，比例约为4：1。早产儿童患此病较多。
二、儿童多动症的病因
（一）生物学因素
1.轻微脑组织损害
由脑神经递质数量不足，引起神经递质传递信息失调所致。例如，妊娠时病毒感染、服药、围生期缺氧、母孕期的影响、新生儿窒息、产伤、脑缺氧、脑损伤、剖宫产、早产、过期产、钳产、生后感染以及外伤等。
2.遗传因素
分子遗传学研究提示，多动症与多巴胺‐D4受体之间有一定相关性，额叶和基底神经节在调控运动方面具有重要作用，脑部这些区域的功能障碍可使其抑制功能降低，从而导致多动症。1985年，有专家报告814例多动症患儿中，40%的亲属有神经精神病或性格障碍等。国内专家在1990年对800例多动症患儿进行研究，发现14.2%的病例有本病家族史，有11对双生子同时患病。所有这些充分证明了遗传因素与多动症有密切的关系。
3.生化代谢异常
有人对68例极低体重儿和790例低体重儿进行验证，发现多动症儿童神经的发育较一般正常儿童发育晚，认为神经发育不成熟是多动症的一个发病因素。
（二）心理社会因素
1.心理因素
因为儿童心理发育不成熟，如果在此期间，家庭关系不和睦，动辄打骂或在学校被不当体罚及遭到歧视，都将使孩子受到重大精神创伤，导致抽动或多动等行为异常；管教不当，过度溺爱、百依百顺，会使孩子十分任性、骄横，不愿或不能自控；对孩子过分苛刻、粗暴，则会造成长期过分心理紧张，情感压抑，出现行为紊乱。家长望子成龙心切，早期智力开发过量，使外界环境的压力远远超过孩子的承受力，也是造成患儿抽动症、多动症发病的原因之一。
2.饮食习惯
如今，许多食品经过加工后，要在食品中加入添加剂、调味品、香料、防腐剂才能成为色香味俱全、能够长期保存的食品。经过研究发现，这些经过细心加工的食品中含有大量的人工色素、亚硝酸钠及硝酸钠，这些添加剂会影响儿童的身体健康，并影响儿童的生长发育，出现乏力、行为异常、脾气暴躁等现象。
3.微量元素的缺乏，环境污染或中毒（铅、汞、镉）锌是人体内必不可少的微量元素之一，锌对儿童的生长发育、营养的吸收、伤口愈合、智力发育等都有密切的关系。当今社会由于工业的迅速发展，环境污染越来越严重，汽车尾气的排放等造成许多儿童铅含量超标，这也能引发多动症。
另外，铁也是机体的重要营养元素，新生儿体内铁含量约为75mg/kg，每日需要量为6～16mg，铁缺乏可引起贫血，造成各脏器的供血不足，即会影响大脑的发育，从而引发儿童多动症。此外，环境污染以及铅污染（如含铅玩具）也是导致本病的原因。随着工业的日渐发展，污染也接踵而来，严重危害儿童身体健康的因素之一是铅中毒。铅中毒是一个慢性过程，在人体内长期蓄积可以导致儿童智力低下，抑制儿童免疫功能，使儿童易患病（如感冒、肺炎、肝炎等）。同时，可对儿童中枢神经系统造成伤害，使其表现为烦躁不安、冷淡、嗜睡、注意力不集中、理解力下降等。
三、儿童多动症的临床表现
1.注意障碍
患儿注意力难以集中，干什么事情总是半途而废，即使是做游戏也不例外。环境中的任何视听刺激都可分散他们的注意。患儿进小学后，在课堂上症状表现更为明显，坐在教室里总是东张西望，心不在焉，集中注意听讲的时间很短。他们无论是看连环画或看电视，都只能安坐片刻，便要站起来走动。
2.活动过度
患儿往往从小活动量就大，有的甚至在胎儿期就特别好动。随着出生后身体机能的发展更显得不安分。学会了走就不喜欢再坐，学会了爬楼梯后就上下爬个不停。进幼儿园后，这些儿童也不能按正常要求的时间坐在小凳上。到了学校，大部分孩子因受制约而增加了对自己活动的限制，多动症患儿过度活动则更为明显。上课时他们小动作不断，甚至全站起来在教室里擅自走动；一放学便像利箭一般冲出学校。这样的儿童走路蹦蹦跳跳，到了家里翻箱倒柜，忙个不停，即使晚上睡觉也经常不停翻动身子，磨牙，说梦话。多动症儿童中约有一半会出现动作不协调，不能系纽扣、系鞋带等精细动作，不会用剪刀。
3.感知觉障碍
表现为视觉运动障碍、空间位置知觉障碍、左右辨别不能，经常反穿鞋子，听觉综合困难及视-听转换困难等。
4.情绪和行为障碍
多动症患儿情绪不稳，极易冲动，对自己欲望的克制力很薄弱，一兴奋就手舞足蹈，忘乎所以，稍受挫折就发脾气、哭闹。他们在学校会经常主动与同学争吵或打架，行为冲动而不顾及后果。例如，不顾危险从高处跳下；想喝水时不顾杯子里的水是凉是烫，抓起就喝。这些冲动有时会导致一些灾难性的行为结果。
5.社会适应不良
患儿常表现为个性倔强，不愿受别人制约或排斥小伙伴，所以很难与其他同龄儿童相处，不得不找比自己年龄小的儿童玩游戏。
6.学习困难
虽然多动症儿童的智力大多正常或接近正常，但学习成绩却普遍较差。由于他们上课、做作业都不能集中注意，情绪容易波动，这就严重影响了学习效果。感知觉方面的一些障碍也会导致一些学习困难，如视-听转换障碍会使患儿阅读困难，而空间位置知觉障碍和左右辨别不能会使儿童在学习算式和一些算术符号时发生困难。写字、画画、手工等学习活动也会受到这些感知觉障碍的严重影响，留级生中多动症患儿占了相当的比例。部分孩子读书时可把“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，甚至左右不分。写字时，不是多一横，就是少一竖，或偏旁反写。画图时，不是比例大小失调，就是位置安排不当，这些也是造成学习困难的原因。
四、儿童多动症诊断标准
1.症状标准
（1）注意障碍，至少有下列4项：
①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；
②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；
③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；
④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；
⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）；
⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；
⑦做事难以持久，常常一件事没做完，又去做别的事；
⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；
⑨在日常活动中常常丢三落四。
（2）多动，至少有下列4项：
①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；
②上课时常做小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；
③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；
④十分喧闹，不能安静地玩耍；
⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；
⑥干扰他人的活动；
⑦好与小朋友打斗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；
⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；
⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。
2.严重标准
对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。
3.病程标准
起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。
4.排除标准
排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。
在应用上述诊断标准时，应注意以下两点：
第一，在允许活动的场合，如下课时、放学后，不管孩子的活动多么厉害，也无诊断意义。只有在不该活动的场合，如上课时、做作业时，而他仍约束不住，始终动个不停，才有诊断意义。
第二，如只有活动过度，而无注意力涣散，不能诊断为多动症。相反，若注意力涣散明显，而无活动过度，才应考虑有多动症的可能，因为有的儿童属所谓“不伴多动的多动症”。在美国，从1979年起，根据多动症最为常见和突出的症状是注意力集中困难，已把“多动症”改称为“注意缺陷症”，并分为“注意缺陷伴多动”及“注意缺陷不伴多动”两种，后者也就是“不伴多动的多动症”。
五、儿童多动症的治疗
如果早期发现幼儿的行为问题，应及时给予适当的行为指导并予以治疗，预后较好。目前，对儿童多动症的治疗有以下几种方法：
1.行为治疗
主要是训练儿童采用合适的认知活动，改善注意力，克服分心；其次是通过特定训练程序，减少儿童过多活动并纠正不良行为，培养儿童自我控制能力。通过行为指导，儿童行为趋向良好时应及时予以肯定、表扬，以增强其自信心。对患儿进行教育，要改善方式，循循善诱，切忌粗暴批评、讽刺打骂等损害儿童自尊心的不良做法。
2.饮食治疗
在食物中尽量免用某些人工色素调味品、防腐剂和水杨酸酯等。应多食含锌、铁丰富的食物，酌加咖啡因，配合兴奋剂的治疗，可增加疗效。
3.药物治疗
用药前要进行详细的生理和神经系统检查，查明病因。如果儿童行为障碍是由先天体质缺陷引起的，应首先采用药物治疗。常用药物有：
（1）兴奋剂：如右旋苯异丙胺和利他林。用药1～2周后，有显着疗效。
（2）安定剂：如氯丙嗪和硫利达嗪，在兴奋剂治疗无效时可采用。
（3）大量服用维生素，对改善多动症儿童的行为有一定效果。
个案16‐1
儿童多动症
刘某，男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于1992年7月到儿童精神卫生专科门诊求治。患儿自幼顽皮多动，从小喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。
任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。
从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的抽屉、柜子，到处乱翻。7岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地做小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦，因而有老师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草、粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中等，近一年来有下降趋势，无说谎、偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩；偏食。
（资料来源：摘录于某市儿童医院门诊病例）
