患者不当履行医疗合同义务，医疗机构也可以要求患者承担违约责任。但现实中，医疗机构出于社会影响和诉讼成本的考虑，鲜有采取法律行动来维权。
二、侵权责任
医疗侵权责任是医疗机构在实施医疗行为过程中，因为医疗不当，过失造成患者人身伤害，应当依法承担的民事责任。它既不包括故意导致的医疗损害，也不包括非法行医导致的人身损害。如果患者造成的损害后果与医疗行为无关，如患者坠床、摔倒损伤；或者医疗不当未造成患者人身损害，仅仅使患者财产损失，如住院时间延长、费用支出增多等，则不属于医疗侵权，而是一般民事侵权。
医疗侵权作为民事侵权中的一种特殊侵权，特殊之处在于它只发生在医疗行为过程中，其义务主体总是医疗机构，而权利主体总是患者。当然，仅仅具备以上两个特征是不够的，医疗侵权是否成立，还要看它是否符合民事侵权的构成要件。
（一）医疗机构存在过错
和违约责任不同，医疗侵权适用过错责任原则，即“有过错就有责任，没过错就没责任”。
医疗机构不存在过错，即使发生了医疗损害后果，也无需承担责任。医疗机构违反了对患者应尽的注意义务，就认为存在医疗过错。
那么，何谓违反了应尽的注意义务？上海市高级人民法院在2005年9月发布的《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》中这样表述医疗机构的注意义务：“医方是否履行其应尽的注意义务是认定医疗过失行为的客观标准。它分为具体标准和抽象标准。法律和规章规定的医方各个医疗行为的注意义务是判断医疗过失行为的具体标准。医方对患者进行的医疗活动是否达到与其资质相应的医疗水准，是否尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能，是判断医疗过失行为的抽象标准。”具体标准“分为一般注意义务和特殊注意义务，前者包括就诊、诊疗、手术、注射、抽血输血、放射线治疗、麻醉、调剂制药、护理过程等过程中的注意义务……；后者包括说明义务、转医义务、问诊义务等”。抽象义务是指“确定医疗行为所应具备的一般注意程度的标准，以该标准达不到注意程度的，认定行为存在过失”。在美国，一般称注意程度为“医务人员职业行为标准”，即医务人员于医疗之际，其学识、注意程度、技术以及态度，均应符合具有一般医疗专业水准的医务人员在同一情况下所应具备的标准，它是医务界公知公认的诊疗标准。在缺乏法律、规章或规范明确规定的情况下，应根据具体医疗行为发生时临床医学实践中的医疗水准，即一般医疗专业水准，作为确定具体医疗行为人注意义务的基准，并考虑医疗行为的专门性、地域性、紧急性等因素，综合判断某项具体医疗行为是否存在过失。
因此，确定医疗过失主要有两方面的标准：一是违反医疗卫生管理法律法规、部门规章以及临床诊疗技术规范和常规，二是医务人员的专业技能标准、医疗行为不符合其他同行在相同情形下应采取的技能与注意义务。此外，医疗机构的级别、所在地理区域、医务人员的专业资格以及级别，也是审定医疗机构侵权责任时考虑的因素。
（二）客观上存在损害后果
医疗损害后果是指患者生命健康权受到侵害的事实，包括死亡、残疾、功能障碍和不必要的机体组织损伤等等，因患者生命健康权受损而给患者及其家属带来的精神损失也包括在内。2001年3月10日，最高人民法院对精神损害赔偿做出的司法解释公布实施，其中规定：自然人的生命权、健康权、身体权等人格权利遭受非法侵害时，可以依法请求赔偿精神损害。精神损害的赔偿数额应当考虑侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的精神损害的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力以及法院所在地的平均生活水平等各种因素，综合予以确定。
因医疗过失导致患者住院时间延长、医疗费用支出增加等，单纯导致患者经济损失的，不属于医疗损害。
医疗损害赔偿必须基于患者受到的损害事实发生，没有损害事实，即使医疗机构存在过错，也无需承担侵权赔偿责任。损害事实由患者举证，患者无法证明损害后果的存在，其损害赔偿的诉讼请求是无法得到法院支持的。
案例4‐262005年7月8日，原告崔某（女，31岁）因停经在被告医院就诊，经B 超检查诊为“子宫肌瘤”。被告开具替硝唑、安宫黄体酮等药物处方，原告要求携处方到院外药店购买。一周后，原告在被告处再次就诊，诊断为“早孕”。原告遂以误诊给自己造成损害为由诉至法庭。被告承认误诊，同意免费为原告实施中止妊娠手术。但原告拒绝，要求索赔5万元。
评析本案中，对于误诊的医疗过失，双方都认同。但原告一方面不能提供购药的凭据，另一方面又拒绝实行中止妊娠的手术，无法证明自己受到了人身损害。因此，法院仅仅判决被告赔偿原告就诊的医药费和交通费288.10元，其他诉求法院不予支持。
因医疗行为造成的损害并非都是医疗损害。例如，对可以预见却很难避免的并发症，无法预见也无法避免的医疗意外，都不属于医疗侵权的损害后果。另外，损害后果往往是患者自身疾病和医疗过失共同导致。损害赔偿时，应考虑医疗过失的参与度，来决定医疗机构责任的大小、赔偿的多少。
（三）过失行为和损害后果的因果关系
医疗侵权构成要件中的因果关系是指医疗机构的医疗过失与患者实际遭受的人身损害后果之间的因果关联。医疗过失没有给患者造成损害后果，不视为医疗侵权；虽存在损害后果，但并非医疗机构过失所致，也不是医疗侵权。
患者在医疗过程中遭受的损害往往是患者自身疾病、医疗机构规范诊疗和医疗过失等多种因素共同作用导致的，每一种因素到底给患者造成多大的损害，判断是十分困难的。理论上，《医疗事故处理条例》按过失行为在损害后果中起的作用将医疗机构的侵权责任分为四种类型：①完全责任：损害后果完全由医疗过失行为造成；②主要责任：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；③次要责任：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；④轻微责任：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起到轻微作用。但是，由于人体的复杂性，某一因素带来的损害无法为外界测量，更没有评价标准。
因此，不同的机构（包括鉴定机构和审判机构），基于各自不同的学识和经验，判断医疗过失和损害后果之间的因果关联，结果也不一定相同，有时还会相距甚远。
案例4‐27婴儿王某出生后在辖区医院接种脊髓灰质炎疫苗。按规定，第三次接种时间为7月10日，但由于王某罹患其他疾病住院治疗，直至11月1日才接受第三次接种。不久，王某出现发热，诊断为“脊髓灰质炎”。经上海市脊髓灰质炎专家诊断小组认定：该病与第三次接种有关。王某的监护人认为，医院未在规定时间内为王某接种，存在过错，过错导致王某罹患脊髓灰质炎，遂向法院起诉，要求索赔36万多元，并保留今后治疗的诉权。
一审法院委托的司法鉴定认为：第三次接种距第二次时间过长，超过一般规定的4～6周时限，有增加接种危险的可能。结论是：医院的缺陷在王某出现的不良后果中起轻微作用（过失参与度为10%）。因此，一审法院判决医院承担10%的赔偿责任，但二审法院判决医院承担55%的主要责任。
评析二审法院认为，医院作为专门的接种单位，具备接种的专业知识和技术，而王某不具备，这就决定了医院应当向王某履行较高的注意义务。本案中，医院在未履行上述义务又不了解王某特殊体质的情况下实施了超时接种的行为，构成重大过失。虽然接种行为只是损害后果发生的间接原因，但由于医院存在重大过失，应当承担主要责任，而非轻微责任。
三、举证责任和法律适用
（一）违约责任的举证责任
违约之诉参照《中华人民共和国民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的规定，由主张违约的一方承担举证责任。《最高人民法院关于民事证据诉讼的若干规定》第5条规定：在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。根据以上规定可以明确，不管是医疗机构还是患者，提起违约之诉，起诉方就应当对双方医疗合同关系成立以及对方存在违约进行举证。
违约责任适用无过错归责原则，造成违约的缘由以及违约方是否存在过错，不在案件考虑范围。
（二）侵权责任的举证责任
医疗侵权适用过错责任原则，实行举证责任倒置。但举证责任倒置并非只有医疗机构有举证责任，患者对就诊事实和损害事实也负有举证责任。
1．患者的举证责任
首先，患者必须证明和医疗机构之间存在医疗法律关系。患者通过就诊时的一些旁证，如挂号单、交费凭据、诊断证明、病历资料等，就可以证明双方之间存在医疗法律关系。其次，对于受到的医疗损害后果，也由患者就受到了何种损害、后果的严重程度、造成哪些方面的损失以及损失的多少进行举证。患者无法证明以上内容，其诉讼请求就得不到法院的支持。
2．医疗机构的举证责任
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项中规定：在患者履行自己的举证责任后，法律就推定医疗机构存在过错。在审理过程中，要求医疗机构就医疗行为不存在过错，以及医疗过失行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。如果医疗机构无法证明或者不足以证明没有医疗过错，或者无法证明医疗过失行为与损害后果之间不存在因果关系，就推定医疗机构存在过错，医疗侵权成立。医疗机构因举证不能而被责以承担损害赔偿的民事责任，这就是医疗侵权案件的举证责任倒置。
（三）医疗纠纷案件的法律适用
法院按照《合同法》的规定审理医疗合同纠纷。对于医疗侵权案件，最高人民法院《关于参照栀医疗事故处理条例枛审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：对于医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件参照《医疗事故处理条例》，对于非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件适用《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院的司法解释进行审理。医疗侵权案件分别适用不同法律审理，在司法实践中出现了一些问题，有待法制的进一步完善才能解决。
以上从医疗法律关系、医患双方的权利义务、医疗法律责任三个方面对医患沟通的法律基础知识作了介绍。希望通过这些内容的学习，能够帮助医学生从法律的角度认识医患关系，尊重患者的权利，依法行医。毕竟，合法才能和谐，医患关系的和谐和稳定也必须建立在法治的基础之上。
（朱志俊）
