（9）出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。患者出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况、今后治疗和随访要求写在门诊病历中。
（10）定名为“住院病历”、“入院录”、“第×次入院录”、“病程记录”、“首次病程记录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论”的标题居中书写占一行，字体大小占两格；病历中各史及各史中的小标题均空两格书写，各标题下的记录亦空两格书写。
（11）病历内容不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。
（12）医嘱、各项记录上的签字不准用草体，每页病历的患者姓名、住院号、床号、页码应填写清楚。
（13）各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施；一般住院病历、首次病程记录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档；其余病程记录、会诊记录、讨论记录等均应手写或根据医院规定执行，并及时签名，有实习医师的科室应同时书写完整病历。
（14）中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司1991年5月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。
第十节 新技术、新项目申报审批制度
1.新技术、新项目申报必须具备的条件
（1）能够解决目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学应用前景的基础理论研究。
（2）学术思想先进，具有创新性，目标明确，结合医院发展的趋势，且有一定的研究水平。
（3）起点高，具有一定的研究工作基础，近期内可望取得成果。
（4）课题设计合理，技术路线切实可行。
（5）具备人员、时间、设备等保证条件。
（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平重复。
2.申报
开展新技术、新项目的科室到医务科领取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，按要求将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应证、禁忌证、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请主管院长批准。
3.论证
新技术、新项目确定后，由医务科组织召开专题报告会，由有关专家进行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。
4.审批
申报省（厅）级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务科组织专家论证，再报送上级有关部门审批。
第十一节 医疗准入制度
1.新技术、新项目的准入
为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。
（1）定义：新技术、新项目是指我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。
（2）审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会。
（3）审批程序：
①申请科室认真填写开展新技术、新项目申报表，包括申报此项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的处理方案、社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科。
②医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩。
③医疗质控委员会不记名投票。
④医务科计票、登记，上报院长办公会审批；必要时报省卫生厅备案或审批。
⑤医院同意后通知申报科室，并通知物价部门审批价格。
⑥项目科室定期向医院医务科汇报项目的进展情况（安全性、效果、社会效益和经济效益等）。
（4）审批资料存档
2.医师资格准入
（1）住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，23取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。
（2）国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复原所在科室工作资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。
3.有创操作准入
为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗质量控制委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。
（1）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗。在紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。
（2）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。
（3）有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在浙医一院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。
（4）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3～5例操作后提出申请，每次应有相应医师签字。
（5）申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作，申请表见表1‐2。
（6）一般情况下，未获独立有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。
（7）因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，如要恢复资格，需要重新申请。
4.手术资格准入
（1）目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。
（2）程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质控委员会讨论通过后实施。
（3）方案：经过浙医一院医疗质控委员会认真讨论，通过了浙一医院基本外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：
①一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；
②三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批；
③毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批；
④开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经质控会讨论，必要时给予暂停手术等处分。
（4）详见《手术及高风险有创操作分级与分类管理办法》。
第十二节 门诊与急诊制度
1.门诊工作制度
（1）医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等科）应确定一位主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
（2）各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。
（3）门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。
（4）对不能确诊的疑难重病员、病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
（5）积极实施便民、惠民措施。
（6）对病员要进行认真检查，简明扼要地书写病历。分管门诊的主治医师应定期检查门诊医疗质量。
（7）门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定手术范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
（8）门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院治疗。
（9）加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室，做好疫情报告。
（10）门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
（11）门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
（12）门诊医师要采用疗效好，经济便宜的治疗方案，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
（13）对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
2.资深专家、专家、专科挂牌门诊管理制度
（1）资深专家门诊（名医馆）应符合医院规定的要求，实行预约挂号及窗口挂号，如遇停诊必须提前一个工作日通知门诊办公室，以便及时通知患者。
（2）门诊专家应是临床科室的正、副主任医师。晋升高级职称一年后的医师可提出申请，经科主任同意，由门诊办公室上报主管院领导批准后，确定开诊时间。外院调入本院工作的医师需熟悉三个月后，方可提出申请，经科主任及主管院领导批准后可开设专家门诊。专科门诊限于临床科室年满3年以上高年资主治医师。
（3）各科出诊人员根据医院安排的固定时间定期出诊，准时开诊，做到优质服务，限额挂号，保证医疗质量。
（4）尊重患者意愿，切实做到由患者自行选择普通门诊、资深专家、专家、专科门诊，各级人员不得诱导，不得重复挂号。各科不得以任何理由不开普通门诊。
（5）门诊办公室负责专家、专科门诊工作管理。对违反上述规定，造成投诉纠纷，每次扣发奖金100～300元；多次违反规定，报经主管医院领导批准，可暂停其专家门诊3～6个月。
3.急诊工作制度
（1）急诊范围：
①急性外伤。
②各类脏器功能衰竭，各种疾病的急性危象，急性传染病。
③发烧达38℃以上者。
④突然出现各种疼痛者。
⑤各种突然出血、咯血、休克。
⑥抽搐昏迷。
⑦耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。
⑧口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。
⑨呼吸困难。
⑩各种中毒、淹溺、触电、自缢。
?急性泌尿系疾患。
?妇科各种急症。
?急性过敏性疾患。
?其他急危病症。
（2）急诊工作制度：
①坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实行首诊负责制。不准推诿，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检水平。
②各科必须保证急诊第一线力量，参加急诊第一线值班医务人员必须持有上岗证。参加急诊值班资格，临床科室：获得住院医师职称，从事本专业工作一年以上；医技科室：获得士级职称，从事本专业工作一年以上。若安排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，并进行上岗前培训，经过业务考核和医院规章制度考核合格后，经科主任同意，报医务科，取得“急诊上岗”证方可参加急诊值班。
（3）在急诊室值班的内、外科人员不得随便离岗，其他各科值班人员应保持值班通讯工具24小时内畅通（若发现有故障，必须第一时间通知院办处理），接到急诊室电话后15分钟内到达急诊室处理急诊。各科值班者原则上当天不得参加择期手术。
（4）遇有涉及多科的多发伤患者，由急诊科主持抢救，其他各科积极配合抢救。患者经首诊科室诊治后，若需请他科会诊，须经本科上级医师会诊后方能提出（紧急情况例外），各会诊科室必须严格执行会诊制度，由本院高年资主治医师以上级别医师参加会诊（紧急情况例外）。会诊意见需详细记录。
（5）急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班人员，最高唤医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。
（6）急诊患者是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借故推诿。对急诊留观患者，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视患者，及时与首诊科室联系，并做好记录及交接班工作。
（7）对在抢救过程中擅做主张，不请示、不执行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心、草率从事，造成不良后果者，要追究当事人责任。
（8）凡遇有涉及多科的急诊收治，原则上由对其生命威胁最大疾病的主管科室收治，若有急诊，由急诊科（必要时医务科）统一协商解决。
（9）各科室收治患者必须严格掌握急诊患者优先收治原则，绝不允许片面强调专业对口，变相推诿患者。
（10）各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊病员的疏散工作，急诊暂留观患者超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。
