14.采集病史沟通指南
（1）服务流程：
责任医生自我介绍→开放式提问，使患者畅所欲言→提出系列针对诊断的问题→系统性提问，完成对病情的全面评价→结束会谈。
（2）沟通时间：入院时。
（3）沟通对象：患者或家属。
（4）沟通内容：一般情况，疾病的发生、发展、演变、诊治经过，既往的健康情况等。
（5）沟通记录：由责任医生负责记录沟通内容，24小时内完成大病历书写。
（6）倡导用语：
①您主要觉得哪里不舒服。
②我们能为您做点什么？
③有事请您来找我。
④您还有什么事情想告诉我吗？
（7）禁忌用语：
①你看啥病？
②不要啰嗦，快点讲。
③不要东拉西扯，讲话精练一点。
15.72小时谈话沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：自住院当天起72小时内。
（3）沟通内容：患者入院后的主要病情、体格检查和辅助检查结果、初步诊断、采取的医疗措施、进一步的检查、医疗风险、并发症和预后以及注意事项。
（4）沟通记录：由责任医生进行记录，注明日期，双方签字。重危患者必须有上级医生的参与或签名。
（5）倡导用语：
①您好，现在由我向您介绍您的病情。
②根据您的病史、体格检查和辅助检查结果，目前初步诊断为××疾病。
③为进一步明确诊断，尚需做××检查，请您考虑。
④根据您目前的情况，下一步的治疗主要是××。
⑤您还有什么疑问或要求吗？我将尽力帮您解决。
（6）禁忌用语：
①×××，你是×××病，叫家属过来签字。
②还要做检查，去交钱。
16.确诊时沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：明确诊断时。
（3）沟通内容：患者病史、体格检查、化验及辅助检查结果，诊断、治疗措施、疾病预后、健康宣教。
（4）沟通记录：由责任医生或值班医生负责记录。
（5）倡导用语：
①您好，现在我向您介绍您的病情。
②根据您的病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断为××疾病。并为您拟订了下一步的治疗方案，主要是××，您有什么意见吗？
③您还有什么疑问和要求？我们将尽力为您解决。
（6）禁忌用语：
①你是×××病，怎么拖了这么久。
②你这个病没治了。
17.查房时沟通指南
（1）服务流程：责任医生询问病情变化、治疗效果、不良反映等→必要的体格检查→回答患者或家属提出的问题→医疗措施。
（2）沟通对象：患者或家属。
（3）沟通时间：查房时。住院医生每日查房两次（上午，下午），主治医生每日查房一次，副主任主任医生每周至少查房一次。重危患者及病情有变化者随时查房。
（4）沟通内容：询问病情变化、治疗效果、不良反映等。告知重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已经采取的治疗措施、下一步的治疗方案、并发症及预后、注意事项。回答患者或家属提出的问题。
（5）沟通记录：责任医生记录沟通内容，对新入院的患者，主治医生必须在48小时内完成查房。重危抢救患者必须由主治医生及以上医生查房并有记录。
（6）倡导用语：
①早上好，昨晚睡眠好吗？您有什么不舒服，请告诉我。
②现在我给您做检查，请配合。
③我给您介绍的疾病情况，您清楚吗？有问题可以问我。
④我给您解释一下对您所采取的治疗方案，还有不清楚的吗？
（7）禁忌用语：
①喂，××床，你怎么样？
②我跟你讲的情况清楚没有，不清楚的自己看。
18.特殊检查、治疗前沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：特殊检查和治疗前。
（3）沟通内容：特殊检查、治疗项目名称、目的、可能出现的并发症和风险、注意事项及防范措施。
（4）沟通记录：由责任医生记录沟通内容、患方意见和要求，明确方案。患方及医生签名。
（5）倡导用语：
①×××病友或家属，现在由我给您介绍×××检查或治疗的情况，请您配合。
②您听懂了吗？愿意接受吗？还有什么问题需要我给您解释？
（6）禁忌用语：
①×××检查或治疗是必做的，不做的话就签字，后果自负。
②×××检查或治疗保证没有问题。
（7）特殊检查、治疗是只具有下列情形的诊断治疗活动：
①有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。如胸腔刺、腹腔穿刺等。
②由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险性检查和治疗。如麻醉、气管插管等。
③临床试验性检查和治疗。如新药临床验证、新的手术方式等。
④收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。如贵重药品、植入性材料的应用等。
⑤其他规定的情况。
19.病情变化时沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：病情变化时。
（3）沟通内容：病情变化的原因、诊疗经过，需要进一步的检查及治疗措施，转归预后估计。
（4）沟通记录：由责任医生或值班医生记录沟通内容，重危患者以书面形式告知，患方签字，医生签名。
（5）倡导用语：
①×××病友或家属，现在由我介绍×××的情况，请您理解、配合。
②×××病友或家属，您的病因×××原因导致反复，我们会想办法给您治疗，请您不要过于担心。
③×××病友或家属，因××原因使您的疾病出现了新的变化，我们已经给您拟定了新的治疗方案，请您理解和配合。
（6）禁忌用语：
①×××，你的病又发了，治好是很难的。
②这种病反复发作，是治不好的，我们也没有什么办法。
20.会诊时沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属及责任医生。
（2）沟通时间；会诊即时。
（3）沟通内容：询问病史，了解会诊目的，会诊意见，检查治疗措施，病情预后。
（4）沟通记录：由会诊医生记录沟通内容、会诊意见，责任医生记录会诊后需进行的医疗措施。
（5）倡导用语：
①×××病友，综合您的病情介绍和检查，我考虑可能还存在×××疾病。
我将与您的责任医生一起协商您的下一步的检查、治疗方案。
（6）禁忌用语：
①您的病我已与×××医生讲过了，他（她）会告诉你的。
②你的病，他们给你诊断错了。
③你的病，他们的用药是不对的，因为他们不是搞专科的。
21.手术前沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间；实施手术前。
（3）沟通内容：术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式和范围、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施。
（4）沟通记录：由主刀或助医生记录沟通内容并由医患双方共同签字同意，必要对需科主任签字。重大疑难手术由患方及医生签名。科主任签字同意，分管院长和医务科审批。
（5）倡导用语：
①×××病友，您的疾病需要手术治疗，我给您介绍一下手术情况及可能会发生的并发症，如但我们会做好充分准备，尽可能不发生这些并发症。
②×××病友，您明日×××时间在手术室进行×××手术，请您今晚好好休息。
③您对手术及存在的风险都了解吗？若还有问题，可以提出来，我们再向您解释。
④您对手术不要过于担心，我们将和您在一起，并会尽力帮助您的。预祝您手术顺利。
（6）禁忌用语：
①你的病手术后保证会根治。
②这是小手术，开刀不会有问题。我给你开刀，包你满意。
③和你说的并发症都有可能发生，你想清楚，到底要不要开。
22.患者选麻醉医生沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：患者手术前一天。
（3）沟通内容：术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉医生情况。
（4）倡导用语：
×××病友或家属，在实施手术麻醉前，我向您介绍将进行的麻醉方法和想你实施麻醉的麻醉医生情况。
（5）禁忌用语：
麻醉医生都一样，没什么好选的。
23.麻醉前医患沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：手术前。
（3）沟通内容：术前诊断、麻醉名称及方式、术中和术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患方签名、医生签名。
（4）沟通记录：由麻醉医生记录沟通内容及患方签名、医生签名。
（5）倡导用语：
①×××病友或家属，在实施手术麻醉前，我向您介绍将进行的麻醉方式和麻醉过程中可能发生的意外及并发症。希望能得到您（们）的理解和配合。
②×××病友或家属，虽然麻醉过程中有可能发生意外和并发症，但我们会尽可能想办法避免，请不要过于担心。
③这是我刚才与您麻醉前谈话的内容，请仔细再看一下，还有什么疑问可以问我。
（6）禁忌用语：
①手术要麻醉的，你来签一下字。
②麻醉会出现的问题都在上面写着，自己看吧。
24.手术中沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：手术中发生手术前不能预见的情况或手术方式临时发生变化时。
（3）沟通内容：术中所见，术中诊断、需要临时发生变化的手术方式、手术风险及预后等。
（4）沟通记录：由手术医生记录沟通内容，保留患方签名、医生签名。
（5）倡导用语：
×××病友或家属，现在由我介绍手术中发生的新情况，下一步将采取的×××处理方式，请您理解和配合。
（6）禁忌用语：
①手术中出现了×××情况，必须这么做，快签字。
②医生不是神仙，术前估计不到的。
25.手术后沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：手术后即时。
（3）沟通内容：手术所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后的一般情况、术后处理措施、注意事项、患方签名、医生签名。
（4）沟通记录：由手术医生记录沟通内容及患方签名、医生签名。
（5）倡导用语：
①×××病友或家属，现在由我想您（们）介绍手术过程。
②刚做完手术，要特别注意请你们配合，祝您早日康复。
③有什么问题和建议，请随时向我们提出来，谢谢！
（6）禁忌用语：
①不要动，动了有问题，我们不负责任。
②叫什么，这么怕痛！
26.患者不满意时沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：患者不满意即时。
（3）沟通内容：了解不满意原因，实事求是进行分析。回答患者或家属提出的问题，争取取得理解和谅解。告知解决问题的途径，妥善处理。
（4）倡导用语：
①×××病友或家属，请坐。请告诉我有什么不满意的，我们一起探讨，如有不到位的地方，我们将立即改进、完善。
②×××病友，如您还不满意的话，我请上级医生（或科主任）向您解释。
（5）禁忌用语：
①这有什么不对，我们都这样做的。
②弄不清楚找领导去。
27.转院前沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：转院前。
（3）沟通内容：本院入院情况、入院诊断、诊治经过、转院前情况、转院原因。
（4）沟通记录：由责任医生或值班医生记录沟通内容。
（5）倡导用语：
×××病友或家属，现在由我介绍您的病情。因×××原因需要转××医院继续治疗，请您配合。
（6）禁忌用语：
×××病友，你的病我们治不好了，赶快转院吧。
28.出院前沟通指南
（1）沟通对象：患者或家属。
（2）沟通时间：出院前。
（3）沟通内容：病情小结（出院诊断、住院治疗过程、出院时的情况）、出院后的注意事项、用药方法、剂量、复诊时间、住院期间工作满意度测评。
（4）沟通记录：由责任医生在出院24小时内完成出院记录。
（5）倡导用语：
①×××病友，祝您康复出院。请您对我们的工作提点宝贵意见。
②让我向您介绍一下出院后所带药物的服用方法，请按时服用。
③出院后请记住来院复诊，如有不适随时来找我，电话×××。
④出院后要注意休息，我们将与您联系，了解您的情况，指导您的医疗保健，请放心。
（6）禁忌用语：
①喂，你好出院了，办手续去。
②病历上都已写清楚了，你自己看。
29.患者死亡后沟通指南
（1）沟通对象：患者家属。
（2）沟通时间：死亡即刻。
（3）沟通内容：入院情况、入院诊断、诊断经过（重要病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。
（4）沟通记录：由责任医生或值班医生在患者死亡后24小时内完成沟通记录。主治医生、副主任医生或科主任签名。
（5）倡导用语：×××家属，您的亲人因患×××病，病情危重，虽经我们全力抢救，仍未能挽救其生命。请注意节哀。
