第三十一节 住院病历管理制度
（1）患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。
（2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（3）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控79人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，在阅后应立即归还，不得外借，且不得泄露患者隐私。
（4）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要暂时带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。
（5）受理复印病历资料申请时，按“医务科工作指南”中相关程序操作执行。
（6）发生医疗争议时，由医务科指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务科保管。
（7）患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。详见病案室工作制度。
第三十二节 病案室工作制度
病案是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体，病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，为管理好本院病案资料，最大限度地开发利用病案信息资源，更好地为医、教、研提供服务，特制定病案管理系列规章制度。
1.病历上交规定
（1）每月1～13日出院患者的病历，在当月15日前上交。
（2）每月14～28日出院患者的病历，在当月30日前上交。
（3）每月29～31日出院患者的病历，在次月5日前上交。
（4）遇节假日，上交日期顺延。
（5）上交时间滞后3个工作日以上，从第4个工作日起，按照每份病历每天50元累计扣款。
各科室遵照执行。
2.病案保管制度
（1）出院病历送至病案室集中后，统一由病案室保存与管理，原则上为永久保存。
（2）病案室应当严格病历管理，对所有病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
（3）在医院范围以外不得擅自谈论，泄漏院内患者医疗秘密，注意保护患者隐私。
（4）严格借阅制度。
3.病案借阅制度
（1）再入院患者病案由本院医生持医用图章办理借阅手续，患者出院时归还。
（2）死亡讨论病案，教学查房，疑难病讨论病案由本院医生持章办理借阅手续，一周内归还。
（3）医疗纠纷病案由医务科签字盖章或由科室经管医生持章借阅，纠纷处理完毕后归还。
（4）科研用病案，由进修人员或研究生本人申请，经所在科室主任盖章后，到病案室预约并分期借阅。本院医生持章借阅。病案由病案室人员负责抽取，并一律在病案室阅览，不得外借。
（5）《借阅申请单》在院网下载。
4.病案复印制度
（1）根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》制定病案复印制度。
（2）医疗机构应受理下列人员和机构复印病案资料申请：
①患者本人，提供本人有效身份证明。
②患者代理人，提供患者本人及其代理人有效身份证明及患者委托书。
③死亡患者的第一顺序继承人，提供患者死亡证明及其继承人有效身份证明。
④保险机构，应提供机构查阅介绍信，承办人有效身份证明，患者本人有效身份证明及查询委托书复印件。
⑤公安、司法机关，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
（3）医疗机构可以提供给申请人复印的病案资料包括：住院病史（入院记录）、出院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。
（4）复印病案资料经核对无误后，医疗机构应加盖公章证明。
（5）医疗机构复印病案资料，按规定收取工本费。
（6）复印流程见《医务科工作指南》。
5.病案库房管理制度
（1）非本室人员，不得进入库房。
（2）库房内严禁吸烟，使用电器，存放易燃易爆物品。
（3）做好库房防霉、虫、蛀，控制温、湿度，做好清洁工作。
（4）保持库房整洁，注意电源安全并定期检查。
第三十三节 医院投诉处理制度为了及时处理各种投诉，提高我院的服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合我院的实际情况，制定投诉处理制度。
1.投诉的途径
医院设立投诉监督电话（医务科、门办、医保办、监察室），医院公众场所设立意见投诉箱，各病区设有意见簿。
2.受理投诉的部门和范围
（1）医院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。
（2）党委办公室：受理医德医风方面的投诉。
（3）人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。
（4）监察室：受理职工违规违纪方面的投诉。
（5）医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。
（6）门诊办公室：受理门诊医疗方面的投诉。
（7）医保办：受理医疗费用方面的投诉。
（8）护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。
（9）财务科：受理医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。
（10）保卫科：受理医院安全方面的投诉。
（11）总务科：受理后勤保障方面的投诉。
（12）设备科：受理设备管理方面的投诉。
（13）感染管理科：受理院内感染方面的投诉。
（14）各部门、各科室受理本部门和科室范围内的投诉。
（15）其他应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
3．受理投诉条件
（1）投诉者必须是在我院治疗或工作关系过程中，自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。
（2）有明确的投诉对象、事实根据和具体要求。
（3）投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。
4.投诉处理
（1）各职能科室应建立来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。
（2）投诉人到各科室口头投诉的，当时能够口头回复而让投诉人满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。受理科室对投诉事件当时不能答复，需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。
（3）投诉内容涉及多个职能部门的，由首席职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉内容的办理。
（4）在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。
（5）受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成共识。
（6）对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。
（7）对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。
（8）投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。
（9）投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。
第三十四节 医务人员违法违规行为公示制度
（1）为贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范，依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，提高我院管理水平，结合我院实际情况，制定本制度。
（2）实施违法违规行为公示，应当遵循公示生效的原则，未经公示的事项和内容，不得作为实施宣传的依据。
（3）积极采用医院办公网络、开辟公示栏、手机短信、院周会等形式，予以公示，保证公示制度的实施。
（4）医务人员违法违规行为公示中，应包括下列事项和内容：
①违法违规行为具体事项；
②违法违规行为的主体；
③违法违规行为所参考的法律法规依据；
④违法违规行为公示的时限；
⑤对违法违规行为人的处理；
⑥其他应当公示的内容。
（5）在进行医务人员违法违规行为公示前，应当以电话或书面形式通知当事人，当事人需要补正材料的，应当一次性书面告知公示承办部门。
（6）撤销或更正公示的，需说明原因和理由，并通知当事人。
（7）准予公示的决定应当提请院领导审批，批准后的公示决定面向全院职工，大家有权查阅。
（8）实施医务人员违法违规行为公示时，应当书面告知当事人依法享有的陈述和申辩权、听证权以及复议和诉讼的权利。
（9）办理医务人员违法违规行为公示的部门、工作人员、联系电话应当公示。
（10）所有公示的内容应当依法确定，完整、清晰、准确，由党办、监察室、人事科医务科审核后公布。
（11）当事人如要求对公示内容予以说明、解释的，应当说明、解释，提供准确可靠的信息。
（12）医务人员违法违规行为公示活动的监督检查记录，应当留档备查。
第三十五节 医疗事故防范和处理预案
（1）依法行医是防范医疗事故的重要保证，医院将定期组织全体医务人员，进行医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和医疗安全常规的学习和考核。
（2）建立和健全各项规章制度是防范医疗事故的必要条件，医院要求医务人员严格遵守各项规章制度和诊疗常规，保障医疗行为的规范性、合法性、合理性、安全性、有效性。
（3）加强医疗服务质量管理，完善医疗质量保障体系，保障医院处于科学合理、有序高效的运作状态，预防医疗质量缺陷，遏制医疗差错和医疗事故。
（4）要求各科室根据实际情况，制订科室年度安全医疗计划和防范措施。各科室必须每月组织一次安全医疗例会，及时递交安全医疗月报表。
（5）任何医务人员一旦发生或者发现疑似医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部或医疗质量监控办公室报告，医务科、护理部或医疗质量监控办公室接到86报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导汇报，并按规定上报卫生行政主管部门，同时向患者及家属通报、解释。
（6）发生或者发现医疗过失行为，当事人及其科室应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
（7）发生医疗事故争议时，各种原始资料应上交医务科按规定封存。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，按规定对现场实物进行封存和保管，并根据需要进行检验和审定，同时通知提供实物的机构派员到场。
（8）患者死亡原因不明或对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。医务人员必须履行尸检的告知义务，尸检必须征得死者亲属同意并签字。
（9）发生或者发现可能导致医疗事故的医疗事件，当事人必须将情况经过以书面形式陈述，科室须及时组织讨论，认真分析原因，找出薄弱环节，健全和完善防范措施。医院质控委员会定期审定该类医疗事件，做出是否是医疗事故的院内鉴定结论，提出处理意见和整改要求。
（10）处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。发生医疗事故的民事赔偿等争议时，应通过协商、调解、诉讼等途径，合法、合理、合情地解决。
（11）医务科是我院负责医疗服务质量监控的具体部门，设置医疗服务质量监控办公室，护理部、门诊办公室协助医务科，负责监督我院医务人员的医疗服务工作，组织检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，提供咨询服务。
（12）医务科每季度将医疗事故争议事件进行归类和整理，分析原因，提出整改意见上报分管院长、院长，并以医疗质量专刊形式向全院公布。
（13）医院各部门、各科室都必须遵循医疗纠纷投诉流程，各司其职。投诉处理的流程如下：
①医疗服务投诉（行风、费用、医保、环境等）。
②医疗质量投诉：
患者投诉处理。
发生或发现疑似医疗事故处理。
发现可能引起医疗事故的过失行为或可能发生医疗事故争议的事件处理。
第三十六节 医疗缺陷管理制度与医疗纠纷接待、处理制度
1.差错、事故登记、报告、处理制度
（1）各科室均应建立差错事故登记本，由科主任，住院总医师具体负责此项工作。
（2）发生被认为构成医疗事故和医疗差错的医疗事件，各科室必须在24小时内报告医务科。对院内、科内反响较大或来访者意见较强烈的医疗事件，原则上由科主任把关，组织科内讨论，医务科参加，经科室讨论后认为有缺陷的医疗事件，将讨论及处理意见以文字形式上报医务科。由医务科审核后，提交医院质量控制委员会讨论。
（3）经医学会医疗鉴定，确定为医疗事故，遵照卫生部《医疗事故处理条例》，根据医疗事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，对事故责任人分别给予警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等行政处分。
